LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique, pris en sa première branche :
Vu l'article R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale, ensemble l'article 1315 du code civil ;
Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que la caisse primaire d'assurance maladie de Seine-Saint-Denis (la caisse) a refusé de prendre en charge les frais de transport exposés par M. X... pour se rendre d'une clinique de rééducation à Siouville Y... à son domicile à Montreuil, (Seine-Saint-Denis), au motif que la demande d'accord préalable ne lui avait pas été adressée ; que l'intéressé a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que pour accueillir son recours, le jugement relève que le 26 août 2011, la caisse a accusé réception de sa demande de remboursement et sollicité qu'il lui retourne l'état de frais renseigné, que par quatre autres courriers, elle lui a demandé la production de justificatifs ainsi que les dates et motifs des transports, sans faire état d'un défaut de réception de demande d'entente préalable, et que ce n'est que le 15 mars 2012 qu'il aura connaissance du motif de refus de prise en charge à défaut de réception par la caisse de la demande d'entente préalable que celui-ci affirme pourtant avoir postée début juillet 2011 ; qu'il retient que l'importance de la correspondance adressée par la caisse au requérant à propos de ces transports, qui n'ont jamais soulevé de sa part une quelconque question relative à l'existence d'une demande d'entente préalable avant le 17 octobre 2012, soit près d'un an après leur réalisation, laisse présumer qu'elle en était en possession, cette pièce étant fondamentale dans l'instruction d'une demande de prise en charge de frais de transport et devant naturellement faire l'objet d'une vérification immédiate de la part de l'agent de la caisse dès qu'il est saisi d'une telle demande, étant relevé qu'à l'évidence, il n'a pas pu lui échapper que la distance qui sépare la ville de Montreuil dans le département de la Seine-Saint-Denis à la ville de Siouville dans la Manche est supérieure à 150 kilomètres ;
Qu'en statuant ainsi, alors que les documents retenus ne permettaient pas de rapporter la preuve de l'envoi de la demande d'entente préalable à la caisse, le tribunal a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur l'autre branche du moyen :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 13 février 2014, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bobigny ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris ;
Condamne M. X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, signé et prononcé par M. Poirotte, conseiller le plus ancien non empêché, conformément aux dispositions des articles 452 et 456 du code de procédure civile, en son audience publique du neuf juillet deux mille quinze.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de Seine-Saint-Denis
Il est fait grief à la décision attaquée d'AVOIR dit Monsieur X... bien fondé en sa demande en remboursement des transports réalisés les 25 août 2011 et 24 septembre 2011, sous réserve que les autres conditions de prise en charge soient remplies, et d'AVOIR déclaré mal fondée la décision de la Commission de recours amiable de la Caisse primaire d'assurance maladie de Seine-Saint-Denis en date du 10 octobre 2012 ;
AUX MOTIFS QU'aux termes des dispositions de l'article R. 322-10 du Code de la sécurité sociale, sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer :1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants :a) Transports liés à une hospitalisation ;b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R. 322-10-1 ;c) Transports par ambulance justifiés par l'état du malade dans les conditions prévues par l'arrêté mentionné à l'article R. 322-10-1 ;d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ;e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ;2° Pour se soumettre à un contrôle en application de la législation de la sécurité sociale dans les cas suivants :a) Pour se rendre chez un fournisseur d'appareillage agréé pour la fourniture d'appareils mentionnés aux chapitres 5, 6 et 7 du titre Il de la liste des produits et prestations établie en application de l'arrêté prévu à l'article R. 165-1 ;b) Pour répondre à une convocation du contrôle médical ;c) Pour répondre à la convocation d'un médecin expert désigné par une juridiction du contentieux de l'incapacité mentionnée à l'article R. 143-34 ;que l'article R.322-10-4 du code de la sécurité sociale dispose : « Est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical la prise en charge des frais de transport :a) Exposés sur une distance excédant 150 kilomètres ;b) Mentionnés au e du 1° de l'article R. 322-10 ;c) Par avion et par bateau de ligne régulière ;que dans le cas prévu au a, le contrôle médical vérifie notamment que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située à une distance n'excédant pas 150 kilomètres ; que l'absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l'expédition de la demande vaut accord préalable » ; qu'en application de l'article 9 du code de procédure civile, il appartient à celui qui invoque un fait de l'établir ; que Monsieur Lucien X... sollicite le remboursement de frais de transports pour se rendre d'une clinique de rééducation à SIOUVILLE Y... à son domicile situé à MONTREUIL, engagés les 25 août et 24 septembre 2011 ; que Pendant cette période, il justifie avoir été hospitalisé en neurologie dans l'établissement Korian l'Estran ; que si Monsieur Lucien X... ne justifie pas de l'envoi à la Caisse par lettre recommandée avec accusé de réception de la demande d'entente préalable, qu'il affirme avoir postée en lettre simple, il y a lieu de relever qu'aucune disposition légale ou réglementaire n'exige de l'assuré qu'il adresse sa demande sous cette forme ; que la preuve de son envoi peut aussi résulter de présomptions ; qu'or, en l'espèce, il ressort des pièces suivantes que :- le 26 août 2011, la Caisse a accusé réception de sa demande de remboursement et sollicité du requérant qu'il lui retourne l'état de frais renseigné,- le 18 octobre 2011, elle a accusé réception de sa demande de remboursement sans faire état d'un défaut de réception de demande d'entente préalable mais en sollicitant le volet blanc de la prescription médicale de transport qu'il lui a envoyée,- le 24 novembre 2011, elle a demandé au requérant les dates des transports et leur motif,- le 22 décembre 2011, elle a demandé au requérant les dates et motifs exacts de transports,- le 30 janvier 2012, elle a accusé réception de sa demande de remboursement et lui a demandé les dates et motifs exacts de transports ;que ce n'est que par la décision de la Caisse du 15 mars 2012 confirmée par celle de la Commission de recours amiable en date du 17 octobre 2012 que Monsieur Lucien X... aura connaissance du fait que la Caisse refuse de lui rembourser les transports à défaut de réception par celle-ci de la demande d'entente préalable que celui-ci affirme pourtant avoir postée début juillet 2011 ; que l'importance de la correspondance adressée par la Caisse au requérant à propos de ces transports qui n'ont jamais soulevé de sa part une quelconque question relative à l'existence d'une demande d'entente préalable avant le 17 octobre 2012, soit près d'un an après leur réalisation, laisse présumer qu'elle en était en possession, cette pièce étant fondamentale dans l'instruction d'une demande de prise en charge de frais de transport et devant naturellement faire l'objet d'une vérification immédiate de la part de l'agent de la Caisse dès qu'il est saisi d'une telle demande, étant relevé qu'à l'évidence, il n'a pas pu lui échapper que la distance qui sépare la ville de Montreuil dans le département de la Seine Saint Denis à la ville de SIOUVILLE dans la Manche est supérieure à 150 kilomètres ; que par conséquent, il y a lieu de considérer que Monsieur Lucien X... rapporte la preuve par présomptions de l'envoi à la Caisse primaire d'assurance maladie de Seine Saint Denis de la demande d'entente préalable afférente aux transports et de déclarer bien fondé sa demande en remboursement des transports réalisés les 25 août 2011 et 24 septembre 2011, pour un montant de 260 euros, sous réserve que les autres conditions de prise en charge soient remplies ;
1) ALORS QU'il appartient à l'assuré social de justifier d'une demande d'entente préalable adressée à l'organisme de sécurité sociale 15 jours avant le transport pour pouvoir prétendre au remboursement des frais exposés pour se rendre à un lieu distant de plus de 150 km de son domicile ; que la preuve de l'accomplissement de cette formalité essentielle ne saurait se déduire du temps mis par la Caisse à réagir sur la question de l'absence de l'entente préalable dans le dossier ; qu'en décidant du contraire, le Tribunal des affaires de sécurité sociale a violé l'article 1315 du Code civil, ensemble l'article R. 322-10-4 du Code de la sécurité sociale ;
2) ALORS QU'en se bornant à présumer que la demande d'entente préalable avait été adressée à la Caisse sans constater qu'elle l'avait été dans le délai de 15 jours au moins avant le transport, le Tribunal des affaires de sécurité sociale a violé l'article 1315 du Code civil, ensemble l'article R. 322-10-4 du Code de la sécurité sociale.
