LA COUR DE CASSATION, PREMIÈRE CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique, pris en ses quatre premières branches, ci-après annexé :
Attendu, selon l'arrêt attaqué (Rennes, 8 janvier 2014), qu'en vue d'une chimiothérapie, M. X..., chirurgien, et M. Y..., anesthésiste, ont procédé à la pose d'un cathéter sur la personne de M. Z..., qui a subi, le même jour, un contrôle radiologique effectué par M. A... ; que le patient ayant présenté, peu après, divers troubles neurologiques, un contrôle d'imagerie a révélé que le cathéter était implanté dans l'artère au lieu de la veine sous-clavière ; que M. Z..., atteint de séquelles, ainsi que son épouse, ont assigné en responsabilité les trois praticiens ;
Attendu que M. et Mme Z... font grief à l'arrêt de rejeter leurs demandes ;
Attendu que l'arrêt relève d'abord que, si l'erreur de positionnement est un risque inhérent à la mise en place de ce type de dispositif médical, il n'a pu, en l'espèce, être maîtrisé par l'anesthésiste, le seul signe indiquant la situation artérielle, à savoir un reflux sanguin, ayant fait défaut, en raison d'un phénomène physiologique exceptionnel et imprévisible ; qu'il précise ensuite que, dans cette situation d'absence de doute sur le positionnement du cathéter, il n'était pas recommandé de procéder à un contrôle avec produit de contraste, méthode comportant des risques iatrogènes, non recommandée par les autorités de santé ; que l'arrêt énonce enfin que la difficulté de lecture du cliché radiographique n'a pas permis de déceler le défaut a posteriori ; que de ces constatations et énonciations, procédant de l'appréciation souveraine des éléments de preuve soumis à son examen, la cour d'appel, qui n'était pas tenue de s'expliquer sur les conclusions d'un rapport amiable qu'elle décidait d'écarter, a pu déduire qu'aucun des praticiens n'avait commis de faute de nature à engager sa responsabilité ; d'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;
Et attendu que la cinquième branche n'est manifestement pas de nature à entraîner la cassation ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne M. et Mme Z... aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, première chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du premier juillet deux mille quinze.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Thouin-Palat et Boucard, avocat aux Conseils, pour M. et Mme Z....
Il est fait grief à l'arrêt attaqué d'AVOIR débouté Monsieur Z... de ses demandes tendant à ce que les docteurs A..., Y... et X... soient déclarés responsables de l'accident médical dont il a été victime le 29 août 2006 et condamnés à l'indemniser et d'AVOIR débouté Madame Z... de sa demande de réparation de son préjudice moral ;
AUX MOTIFS PROPRES QUE :
« Sur la responsabilité médicale :
« Un médecin qui procède à la pose d'un appareil médical sur la personne d'un patient n'est tenu qu'à une obligation de moyen. »
«L'expert judiciaire a relevé que le docteur Y..., anesthésiste, avait rencontré des difficultés pour mettre en place le cathéter par la voie jugulaire et qu'il avait alors décidé d'utiliser la voie sous-clavière droite, ce qui était admis par les nouvelles pratiques et justifié par les circonstances. »
« Lors de l'intervention, l'aiguille a été introduite dans l'artère au lieu de la veine, phénomène qui, selon l'expert, était loin d'être inhabituel, compte-tenu de la proximité des trajets artériels et veineux, et nécessitait simplement un repositionnement. »
« L'anesthésiste ayant posé le cathéter, le chirurgien était tenu, avant de procéder au raccordement du boîtier de la chambre implantable au cathéter, de vérifier le positionnement du cathéter. »
« S'agissant de ce contrôle, les parties comme l'expert se réfèrent à une étude réalisée en décembre 2000 par l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANEAS) relative à l'évaluation de la qualité de l'utilisation et de la surveillance des chambres à cathéter implantables d'où il ressort que « la position du cathéter doit être vérifiée pendant l'intervention avant le raccordement à la chambre sous contrôle radioscopique avec amplificateur de brillance. » »
« Le docteur X... a procédé à cette vérification par radioscopie sous amplificateur de brillance avant le raccordement de la chambre. »
« Enfin, l'évaluation effectuée par l'ANAES en 2000 suggérait également la réalisation d'un cliché radiographie pulmonaire. Cet examen avait pour but principal de vérifier si la pose de la chambre à cathéter n'était pas à l'origine d'une perforation pleurale pouvant entraîner la survenue d'un pneumothorax, ainsi que le précise l'expert en page 16 de son rapport. »
« Le docteur X... a, conformément aux bonnes pratiques en vigueur, sollicité la réalisation de cette radiographie pulmonaire de contrôle.»
« Le compte-rendu du docteur A..., radiologue, indiquait « contrôle satisfaisant de cette chambre implantable. Pas de décollement pleural sous-jacent. » »
« L'erreur de positionnement du cathéter constitue une erreur médicale. »
« Toutefois, l'erreur médicale en tant que telle ne peut être assimilée à une faute et le comportement fautif des médecins intervenus doit être démontré. »
« Le docteur X... soutient à bon droit, à ce titre, que chaque médecin ne peut être tenu responsable que des actes médicaux lui incombant et que la lecture du cliché radiographique réalisé par le docteur A... incombait au seul médecin radiologue. »
« Monsieur Z... admet lui-même que « le risque de piquer dans l'artère est connu et qu'à la jonction, le médecin s'assure de la coloration du sang et de la qualité du reflux attendu (la pression est normalement basse dans la veine et normalement forte dans l'artère). » ».
« Le professeur B... a confirmé que l'erreur de positionnement du cathéter dans l'artère au lieu de la veine était une complication inhérente à la mise en place de ce type de dispositif médical mais qu'elle était le plus souvent diagnostiquée immédiatement en raison de la survenu d'un flux important sous pression de type artériel de sang rouge, ce qui amenait à retirer le cathéter immédiatement. »
« Interrogés longuement par l'expert, le docteur Y... puis le docteur X... ont indiqué n'avoir constaté aucun reflux particulier ni aucun hématome localisé sur la plaque sous clavière et il doit être admis qu'il n'a pas eu lieu.»
« L'expert a conclu que Monsieur Z... avait été victime de plusieurs phénomènes inhabituels :- des difficultés de cathétérisme veineux et une absence de reflux,- un trajet descendant dans l'aorte thoracique (qui se projette de façon contigüe à la veine cave supérieure) qui s'est avéré très voisin du trajet d'un cathéter situé dans la veine cave supérieure,- un raccordement effectué par le chirurgien sans qu'il n'y ait eu de reflux artériel important. »
« L'expert a admis l'hypothèse d'un spasme artériel pour expliquer ce phénomène imprévisible d'absence de reflux sanguin, ce que conteste le professeur C..., sans justificatifs mais, en tout état de cause, il importe peu de savoir pour quelle raison ce reflux sanguin n'a pas eu lieu. »
« L'erreur de trajectoire n'a pu être maîtrisée par l'anesthésiste puisque le seul signe indiquant la situation artérielle, à savoir un reflux sanguin, a fait défaut, en raison d'un phénomène physiologique exceptionnel. »
« « Le professeur C..., expert près les tribunaux, qui a examiné les pièces du dossier médical de Monsieur Z... à la demande de ce dernier, a estimé que le contrôle scopique pré-opératoire effectué par le docteur X... sans injonction de produit de contraste s'était avéré très insuffisant. »
« Le professeur B... a reconnu que cette méthode aurait levé tous les doutes mais il a indiqué que cette injonction ne faisait pas partie des recommandations des autorités de santé à l'époque ni des recommandations actuelles, sauf en cas de doute sur la position du cathéter, car sa pratique systématique serait à l'origine de problèmes introgènes (rapport bénéfice/risque négatif). »
« Or, il n'existait aucun signe permettant au docteur X... d'avoir un doute sur le positionnement du cathéter aucune faute ne pouvant être retenue à son encontre pour ne pas avoir utilisé une méthode qui n'était pas recommandée en 2006. »
« De même et s'agissant de la non prescription d'une angiographie, les époux Z... ne justifient pas qu'un tel acte devait être pratiqué systématiquement, en l'état des données de la science. »
« Monsieur Z... était de l'avis de son beau-frère le docteur D..., selon lequel une lecture attentive du cliché radiographie aurait dû permettre au docteur A... de déceler le mauvais fonctionnement du cathéter. »
« Mais l'expert judiciaire a noté que « sur ce seul cliché, il était bien difficile de faire le diagnostic de malposition du cathéter », en raison de la configuration particulière de la veine cave et de l'aorte et de leur quasi-superposition, selon l'avis de tous les médecins de recours présents à l'exception du docteur D.... »
« Il a précisé que ce n'était qu'a posteriori et au regard des évènements ultérieurs subis par Monsieur Z... que l'on pouvait relever le léger défaut de positionnement du cathéter alors que le cliché de contrôle pouvait largement laisser place à une interprétation sans anomalie puisqu'il a montré le cathéter intra-thoracique en situation quasi-anatomique, sans autre forme de complication. »
« Monsieur Z... reproche encore au docteur A... d'avoir effectué une radiographie sans injection de produit de contraste qui, comme le reconnaît l'expert, aurait mis en évidence le mauvais positionnement mais, en l'absence de signes particuliers, le docteur A... n'avait aucune raison de déroger au protocole habituel et de faire courir à Monsieur Z... les risques inhérents à l'opacification dans le cadre post-opératoire immédiat. »
« Sur la base d'un cliché thoracique de face, seul cliché préconisé par les recommandations, il ne peut être reproché au docteur A... de ne pas avoir diagnostiqué l'emplacement artériel du cathéter. »
« Enfin, Monsieur Z... reproche aux médecins de l'avoir laissé sortir de l'hôpital sans être vu par un médecin mais simplement par une infirmière. »
« Toutefois, il convient de relever que l'intervention chirurgicale s'est terminée à 10 heures et il résulte de la fiche de transmission écrite qu'après la radiographie de contrôle, le patient est sorti après avoir vu le radiologue à 17 h 30, que la présence d'une tâche de sang sur le pansement n'avait rien d'anormal s'agissant de la ponction supposée d'une grosse veine et qu'aucun signe n'a été ressenti par le patient avant le 1er septembre. »
« Les docteurs Y..., X... et A... qui avaient suivi les recommandations médicales en vigueur, ne pouvaient porter attention à des signes qui ne sont pas apparus et en l'absence de doute sur le positionnement du cathéter, il ne peut leur être reproché, compte tenu des données acquises de la science, de ne pas avoir procédé à des examens complémentaires. »
« Monsieur Z... a donc bien été victime, en dehors de toute faute des praticiens, d'un risque accidentel inhérent à l'acte médical qui n'a pas été maîtrisé. »
« Le jugement entrepris qui a retenu l'existence d'un aléa thérapeutique doit être confirmé en toutes ses dispositions. » ;
ET AUX MOTIFS EVENTUELLEMENT ADOPTES QUE :
« Sur la responsabilité des médecins »
« Selon les dispositions de l'article L.1142-1 du code de la santé publique, la responsabilité des établissements, services ou organismes dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables de ces actes qu'en cas de faute, hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un produit de santé. »
« Il résulte de l'expertise que les soins et traitements prodigués à Monsieur Z... au centre hospitalier privé de Saint Grégoire (intervention de mise en place du cathéter, intervention sur sa pathologie néoplasique causale et surveillance) :- ont été pleinement justifiés par l'état de monsieur Z... et parfaitement adaptés au traitement de cet état,- et totalement conformes aux données acquises de la science et de la pratique médicale au jour des faits. »
« La pose d'un cathéter a été effectuée par le Docteur Y..., anesthésiste réanimateur, le cathéter a été relié à la chambre implantable par le Docteur X..., chirurgien et le cliché de contrôle a été relié à la chambre implantable par le Docteur A..., radiologue. »
« A compter du 1er septembre 2006, Monsieur Z... a présenté des troubles de l'équilibre, de la motricité, une confusion temporo-spatiale, qui l'ont amené à consulter son médecin traitant. »
« Les examens médicaux réalisés ont permis de conclure à un mauvais positionnement du cathéter dans le réseau artériel au lieu de la vaine cave supérieure. »
« Monsieur Z... présente actuellement des séquelles neurologiques : syndrome cérébelleux statique important (membres inférieurs), cinétique et troubles comportementaux cognitifs mnésiques (avec hyperlabilité émotionnelle) constitutives d'un déficit fonctionnel de 45 % ; »
« Les séquelles neurologiques peuvent être attribuées à des embolies successives constituées à partir du cathéter positionné en intra-artériel : la relation entre la mise en place de ce cathéter en intra-artériel et la survenue de ces accidents emboliques artériels est hautement probable « sans être certaine, Monsieur Z... ayant déjà été victime d'un accident ischémique en 1992. » ».
« Une erreur médicale est survenue : le cathéter qui devait être placé dans la veine cave supérieure a été introduit dans le réseau artériel. »
« Selon l'expert, les recommandations actuellement en vigueur (en particulier celles de l'ANAES de 2000) préconisent pour la mise en place de cathéter :
- la vérification du trajet en salle d'opération par l'utilisation d'un ampli de brillance,- la réalisation d'un cliché radiographique pulmonaire avant la sortie du patient (notamment pour vérifier l'absence de pneumothorax) »
« Le professeur B... indique que l'intervention du 29.08.2006 de mise en place du cathéter s'est avérée délicate, nécessitant de changer l'abord veineux. Il ajoute que les problèmes ne sont pas rares, à hauteur de 10 % d'incidents lors de la mise en place de cathéter veineux pour chimiothérapie :
« la piqûre artérielle est en effet loin d'être exceptionnelle lors des tentatives de mise en place de cathéter intra-veineux, les trajets artériels et veineux étant contigüs. » Dans ce cas, on assiste à un reflux de sang artériel, ce qui n'a pas été le cas en l'espèce. L'expert indique « il faut donc admettre qu'existait un tableau de spasme artériel, difficile à expliquer puisque l'état hémodynamique de Monsieur Z... était stable. » ».
« Cette erreur de positionnement n'a pas davantage été diagnostiquée sur le cliché radiographie pulmonaire du 29 août 2006. L'expert précise qu'il apparaît effectivement sur le cliché que ce cathéter est un peu plus proche de la ligne médiane et qu'il n'est pas strictement vertical mais adopte un trajet légèrement plus incurvé qu'il ne devrait l'être. »
« Il faut observer qu'en cas de cathéter mis en place par voie sous-clavière, ce cathéter doit se courber pour passer dans la veine cave supérieure et que le trajet est moins rectiligne que quand il est mis en place par voie jugulaire ; il ajoute que « compte tenu de la proximité anatomique de la veine cave supérieure et de l'aorte ascendante (contigüité), le niveau de projection thoracique est proche. »
« L'expert conclut qu'il est bien difficile de faire le diagnostic de malposition du cathéter au vu du cliché. »
« L'expert précise que seule une radio sous-produit de contraste, par opacification du cathéter aurait permis de déterminer l'anomalie de position de celui-ci. Cette injection pouvant être à l'origine de complications, ne fait cependant pas partie des recommandations actuelles, notamment dans les cas où il n'y a pas eu de difficultés techniques particulières pour monter le cathéter. »
« L'expert conclut à une suite de phénomènes inhabituels à l'origine de l'erreur de positionnement du cathéter avec notamment :
- « des difficultés de cathétérisme veineux (sous-clavière jugulaire)- un non reflux sanguin artériel (spasme artériel ?)- un trajet descendant dans l'aorte thoracique (qui se projette de façon contiguë à la veine cave supérieure,- -un raccordement effectué par un chirurgien sans qu'il n'y ait eu de reflux artériel important (spasme ?),- - un cliché de contrôle qui montre le cathéter intra-thoracique en situation quasianatomique, sans aucune forme de complication (notamment épanchement thoracique) : le diagnostic du positionnement exact n'a pu être redressé que par injection intravasculaires » ».
« Monsieur Z... verse aux débats un rapport en date du 18 mai 2009 du Docteur C..., Professeur de Chirurgie Vasculaire, dont il a sollicité l'avis et qui précise :« « quant à la mise en place du cathéter par le docteur Y..., il n'est pas fait mention de la qualité du retour sanguin veineux-attendu et qui doit être contrôlé-ou artériel de sang rouge, qui doit faire reprendre la procédure. Il est tout à fait surprenant qu'il n'y ait pas eu de retour de sang artériel puisque l'extrémité du cathéter est intra-aortique et le malade non choqué. L'aorte ascendante horizontale ne peut pas être « spasmée ». Une injection de produit de contraste aurait levé tous les doutes. » »
« Cependant l'expert a expliqué pour quel motif, le positionnement inadapté du cathéter n'avait pu être décelé ni lors de l'intervention, ni lors de la réalisation du cliché radiographique pulmonaire. »
« L'expert a indiqué que les trois médecins avaient effectué leur prestation sans aucune négligence et conformément aux règles de l'art et a conclu à l'existence d'un aléa thérapeutique en l'absence de toute faute médicale. »
« La notion d'aléa thérapeutique recouvre l'existence en dehors de toute faute du médecin d'un risque accidentel inhérent à l'acte médical et qui ne peut être maîtrisé. »
« En l'espèce, il résulte des constatations de l'expert qu'en l'état du protocole à respecter lors de l'intervention, l'erreur de positionnement du cathéter ne pouvait pas être diagnostiquée ce qui conduit à retenir l'existence d'un accident médical. Il ne peut pas être reproché aux médecins de ne pas avoir eu recours à des techniques non recommandées telles que l'injection d'un produit de contraste alors que le contexte de l'intervention ne le justifiait pas. »
« Il est également mentionné que Monsieur Z... a quitté l'établissement hospitalier sans visite médicale. Cependant, l'intervention s'est déroulée sur une demi-journée et Monsieur Z... a été autorisé à sortir en fin de journée au vu du cliché radiographique ne présentant pas d'anomalie. »
« Aucune faute médicale ne pouvant être retenue à l'encontre des médecins intervenus lors de la mise en place du cathéter, Monsieur Z... sera débouté de toutes ses demandes à leur encontre. »
« Madame Z... sera également déboutée de sa demande en réparation de son préjudice moral. » ;
ALORS 1°) QUE : l'arrêt attaqué constate que le cathéter a été implanté dans l'artère de l'exposant quand il devait l'être dans sa veine, que ce sont les docteurs Y... et X... qui ont déclaré à l'expert qu'il n'y avait pas eu de reflux sanguin, et que l'expert a déduit de leurs déclarations l'hypothèse d'un spasme artériel pour expliquer ce phénomène d'absence de reflux que lui ont affirmé ces deux praticiens ; qu'au regard de ces constatations, en écartant la faute du docteur Y... par l'affirmation que le reflux sanguin, seul signe qui lui permettait de déceler l'implantation dans l'artère, avait fait défaut en raison d'un phénomène physiologique exceptionnel, la cour d'appel n'a caractérisé ni ce phénomène ni un risque inhérent à l'intervention qu'il n'eût pas été possible de maîtriser, privant sa décision de base légale au regard de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique ;
ALORS 2°) QUE : Monsieur et Madame Z... soulignaient que l'expert judiciaire reconnaissait qu'un tableau de spasme artériel était difficile à expliquer car l'état hémodynamique de Monsieur Z... était stable, et que le professeur C..., dont il produisaient le rapport d'expertise, affirmait que l'aorte ascendante ou horizontale ne peut pas être spasmée (conclusions, p. 15) ; qu'en ne s'expliquant pas sur ces points pour néanmoins retenir un spasme artériel provoquant une absence de reflux sanguin qui avait empêché de détecter l'implantation du cathéter dans l'artère, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique ;
ALORS 3°) QUE : il résulte de l'arrêt attaqué que le docteur Y... avait eu des difficultés pour implanter le cathéter par la voie jugulaire de sorte qu'il avait dû se replier sur la voie sous-clavière, que le risque d'atteindre l'artère au lieu de la veine était fréquent, que le docteur X... devait vérifier l'implantation du cathéter, qu'il a pratiqué une radioscopie peropératoire sous amplificateur de brillance mais sans produit de contraste et que l'expert a reconnu qu'un contrôle avec produit de contraste aurait permis au chirurgien de détecter la mauvaise implantation mais que les autorités de santé ne préconisaient cette méthode qu'en cas de doute ; qu'en l'état de ces constatations, en écartant la faute du docteur X... sur la simple affirmation que rien ne lui permettait de douter du positionnement du cathéter et qu'il n'avait pas à mettre en oeuvre une méthode non préconisée en 2006, la cour d'appel n'a pas caractérisé en quoi il n'aurait pas été possible de maîtriser le risque de mauvaise implantation, privant sa décision de base légale au regard de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique ;
ALORS 4°) QUE : en écartant la faute du docteur A... au prétexte que selon l'expert judiciaire sur la radiographie qu'il a réalisée il était « bien difficile » de diagnostiquer la mauvaise position du cathéter, la cour d'appel n'a pas caractérisé qu'il n'eût pas été possible de maîtriser ce risque de mauvaise implantation et a privé sa décision de base légale a violé l'article L. 1142-1 du code de la santé publique ;
ALORS 5°) QUE : en s'abstenant de rechercher, ainsi qu'elle y était invitée, si les docteurs Y..., X... et A... n'avaient pas manqué à leur devoir d'informer Monsieur Z... sur le risque de mauvaise implantation du cathéter (conclusions des exposants, p. 13), la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard de l'article L. 1111-2 du code de la santé publique.
