LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique, pris en sa première branche :
Vu les articles L. 165-1 et R. 165-23 du code de la sécurité sociale ;
Attendu qu'aucune prise en charge ne peut être imposée à l'organisme d'assurance maladie lorsque les formalités de l'entente préalable n'ont pas été accomplies, soit par l'assuré, soit par le professionnel de santé qui fait bénéficier ce dernier de la dispense d'avance des frais ;
Attendu, selon l'arrêt attaqué, que la caisse de mutualité sociale agricole de la Gironde (la caisse) a refusé, le 27 janvier 2012, de prendre en charge le traitement d'oxygénothérapie à long terme prescrit à Mme X... pour la période du 30 mars 2011 au 29 mars 2012 et mis en oeuvre par la société SOS oxygène Atlantique Centre (la société), en raison du caractère tardif de l'envoi de la demande d'entente préalable ; que la société a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que pour condamner la caisse à prendre en charge le traitement litigieux, l'arrêt relève que, dans le cadre du plan de maîtrise médicalisé des dépenses de santé, pour éviter une dérive importante concernant la transmission des demandes d'entente préalable, même si au vu de l'urgence que nécessite parfois l'installation de certains traitements, un délai de tolérance doit être accepté entre l'installation du traitement et la transmission des demandes, la caisse a considéré que le délai de tolérance acceptable par elle était de trois mois après l'installation du traitement ; que la demande d'entente préalable a été adressée plus de neuf mois après la date d'installation du traitement ; que cependant, il ne saurait être contesté que l'état de santé de Mme X... nécessite, depuis le 30 mars 2011, l'utilisation quotidienne d'une oxygénothérapie liquide de déambulation ainsi que d'une ventilation mécanique par masque nasal et que ce traitement a été prolongé depuis cette date ; que de plus, la société affirme à juste titre qu'il ne lui appartient pas de s'immiscer dans le processus thérapeutique et dans les relations existant entre les médecins et les patients, les délais de consultation des patients chez leur médecin, très importants dans ce cas de figure, étant indépendants de sa volonté et les déplacements des malades, difficiles à organiser ; que dans le cas de Mme X..., la société n'a fait que prendre la suite d'une autre société prestataire de soins d'oxygénothérapie ; que les besoins de Mme X... étaient connus de la caisse qui a géré les précédentes demandes ; que même s'il n'est pas contestable que la société n'a pas respecté le caractère préalable du délai pour des problèmes administratifs qui ne sont pas de son chef, il reste que le traitement de l'assurée était médicalement justifié ;
Qu'en statuant ainsi, la cour d'appel, qui n'a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations, a violé les textes susvisés ;
Et vu l'article 627 du code de procédure civile, après avis donné aux parties en application de l'article 1015 du code de procédure civile ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur l'autre branche du moyen :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt n° RG : 13/05880 rendu le 15 mai 2014, entre les parties, par la cour d'appel de Bordeaux ;
DIT n'y avoir lieu à renvoi ;
Rejette le recours de la société SOS oxygène Atlantique Centre ;
Condamne la société SOS oxygène Atlantique Centre aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, condamne la société SOS oxygène Atlantique Centre à payer à la caisse de mutualité sociale agricole de la Gironde la somme de 1 000 euros ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix-huit juin deux mille quinze.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Vincent et Ohl, avocat aux Conseils, pour la caisse de mutualité sociale agricole de la Gironde
En ce que l'arrêt attaqué réformant le jugement en toutes ses dispositions et statuant à nouveau, infirme la décision de la Commission de recours amiable et ordonne la prise en charge par la MSA de la Gironde du traitement de Mme Maria X... au titre du forfait de location hebdomadaire n° 17 ventilation assistée inférieure à 12 heures F6 associée à de l'oxygénothérapie à long terme liquide, F2 code LPP 1162437, pour la période allant du 30 mars 2011 au 29 mars 2012.
Aux motifs que le 27 janvier 2012 , la Mutualité Sociale Agricole de la Gironde a refusé de prendre en charge les sommes dues à la Société SOS OXYGENE ATLANTIQUE CENTRE relativement à la mise à disposition de matériel et des prestations y afférentes pour des soins de ventilation selon un forfait de location hebdomadaire n° 17 ventilation assistée inférieure à 12 heures F 6 associée à de l'oxygénothérapie à long terme liquide F 2 code LPP 1162437 prescrits médicalement à Mme X... relativement à la demande d'entente préalable datée du 30 mars 2011, pour la période allant du 30 mars 2011 au 29 mars 2012, au regard du " nonrespect de la procédure d'entente préalable (mise à disposition de l'appareillage le 30 mars 2011 reçue le 17/01/2012)". Le 26 juin 2012, la commission de recours amiable de la MSA a rejeté la demande de prise en charge des soins" compte tenu du non respect de la procédure d'entente préalable, le médecin conseil n'a pas disposé en son temps de l'ensemble des éléments lui permettant de pouvoir émettre un avis pour la période prescrite" . Il n'est pas contesté que l'envoi de la demande de prise en charge par la société Sos oxygène atlantique centre à la MSA a été faite hors délai de la période de trois mois (prescrite à compter du 30 mars 2011 reçue le 17 janvier 2012). Les premiers juges ont rappelé les exigences prescrites par l'article R 165-23 du code de la sécurité sociale, applicable aux conditions de prise en charge de certaines prestations et soins de l'assurance maladie mentionnés à l'article L 165-1 du même code, comme ceux de l'espèce, afférents au dispositif médical de ventilation mécanique par pression Positive Continue, qui sont subordonnés à une procédure d'entente préalable soumise à avis du médecin conseil de la Caisse. Il ressort, en effet, des pièces versées aux débats que dans le cadre du plan de maîtrise médicalisé des dépenses de santé, pour éviter une dérive importante concernant la transmission des demandes d'entente préalable, même si au vu de l'urgence que nécessite parfois l'installation de certains traitements, un délai de tolérance doit être accepté entre l'installation du traitement et la transmission des demandes, la MSA a considéré que le délai de tolérance acceptable par elle était de trois mois après l'installation du traitement. Or, en l'espèce, la demande d'entente préalable a été adressée plus de 9 mois après la date d'installation du traitement et les premiers juges en ont déduit que le service médical de la MSA n'avait pas été en mesure d'exercer son contrôle et de vérifier lui-même que les conditions médicales de prise en charge étaient bien remplies. Cependant, il ne saurait être contesté que l'état de santé de Mme X... nécessite, depuis le 30 mars 2011, l'utilisation quotidienne d'une oxygénothérapie liquide de déambulation ainsi que d'une ventilation mécanique par masque nasal (certificat médical du Docteur Y... du 24.02.2012) et que ce traitement a été prolongé depuis cette date. De plus, la Société SOS OXYGENE ATLANTIQUE centre affirme ajuste titre qu'il ne lui appartient pas de s'immiscer dans le processus thérapeutique et dans les relations existant entre les médecins et les patients, que les délais de consultation des patients chez leur médecin (très importants dans ce cas de figure) étant indépendants de sa volonté et que les déplacements de malades faisant l'objet de soins par oxygénothérapie sont difficiles à organiser. Il sera ajouté que dans le cas de Mme X..., la société Sos oxygène atlantique centre n'a fait que prendre la suite d'une autre société prestataire de soins d'oxygénothérapie et que les besoins de Mme X... étaient connus de la MSA qui a géré les précédentes demandes. Dès lors, même s'il n'est pas contestable que la Société SOS OXYGENE ATLANTIQUE centre n'a pas respecté le caractère préalable du délai pour des problèmes administratifs qui ne sont pas de son chef, il reste que le traitement de l'assuré concerné était médicalement justifié de sorte qu'il convient d'infirmer la décision des premiers juges.
Alors, d'une part, que la prise en charge par l'assurance maladie de certains produits ou prestations mentionnés à l'article L.165-1 du code de la sécurité sociale peut être subordonnée à une entente préalable de l'organisme de prise en charge donnée après avis du médecin conseil et que l'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable ; qu'en l'espèce l'arrêt attaqué constate que « la demande d'entente préalable a été adressée plus de neuf mois après la date d'installation du traitement » et que « il n'est pas contestable que la société SOS OXYGENE ATLANTIQUE CENTRE n'a pas respecté le caractère préalable du délai » ; qu'en faisant droit cependant à la demande de prise en charge, la Cour d'appel n'a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations et a ainsi violé les articles L.165-1 et R.165-23 du code de la sécurité sociale.
Alors, d'autre part, qu'en retenant pour écarter l'application de la loi que le traitement de l'assuré concerné était médicalement justifié quand il est constant, ainsi que l'avait retenu le jugement infirmé et comme le relève la Cour d'appel que la Caisse pratique un délai de tolérance de trois mois après l'installation du traitement et qu'au surplus l'attente de la décision de la Caisse n'implique aucune interruption du traitement, la Cour d'appel a statué par des motifs inopérants qui ne sauraient donner de base légale à sa décision au regard des textes susvisés.
