LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Donne acte à la caisse du désistement de son pourvoi en ce qu'il est dirigé contre le ministre chargé de la sécurité sociale ;
Sur le moyen unique :
Vu les articles 1315 du code civil et L. 133-4 du code de la sécurité sociale, ce dernier dans sa rédaction issue de la loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007, applicable au litige ;
Attendu, selon l'arrêt attaqué et les productions, que la Polyclinique Bordeaux Nord-Aquitaine (la clinique) a fait l'objet, en novembre et décembre 2009, d'un contrôle de son activité à la suite duquel la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde (la caisse) lui a notifié, le 8 octobre 2010, un indu correspondant à des anomalies relevées dans la tarification et la facturation de certains actes réalisés au cours de l'année 2008 ; que la clinique a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que pour accueillir ce recours, l'arrêt retient que s'agissant de la réclamation d'un indu résultant d'une facturation de groupes homogènes de séjour (GHS), il appartient à la caisse de démontrer par les pièces qu'elle verse aux débats que les conditions de la facturation d'un forfait GHS ne sont pas remplies dans les dossiers pour lesquels elle a relevé des anomalies ; qu'il ne résulte pas des pièces produites par la caisse relatives à la procédure de contrôle et de notification de l'indu qui ne comportent que des généralités au visa des manquements et n'exposent pas de manière explicite quelle condition de tarification n'est pas respectée, dossier par dossier, la preuve que la situation médicale du patient et les actes pratiqués ne justifiaient pas la facturation de GHS ;
Qu'en se déterminant ainsi, sans rechercher, alors qu'il résultait des productions que les GHS avaient été facturés pour un séjour d'une durée inférieure à une journée, si la clinique apportait des éléments pour justifier la qualification des actes qu'elle revendiquait et contester celle retenue par la caisse au terme du contrôle, la cour d'appel a privé sa décision de base légale ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 10 avril 2014, entre les parties, par la cour d'appel de Bordeaux ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel d'Agen ;
Condamne la Polyclinique Bordeaux Nord-Aquitaine aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la Polyclinique Bordeaux Nord-Aquitaine et la condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde la somme de 2 500 euros ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix-huit juin deux mille quinze.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par Me Foussard, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde.
L'arrêt attaqué encourt la censure ;
EN CE QU'il a annulé la décision de la commission de recours amiable en date du 2 février 2011 ;
AUX MOTIFS PROPRES QUE « aux termes de l'article L133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L 162-1-7, L 162-17, L 165-1, L 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L 162-22-1 et L 162-22-6, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement; Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés; Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu; Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort; L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations; En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois ; que la mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification ; qu'enfin, lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire ; qu'une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure ; que cette majoration peut faire l'objet d'une remise ; qu'en outre il résulte de l'article R133-9-1 du code de la sécurité sociale paragraphe 1 que : la notification de payer prévue à L 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception; Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement ; qu'elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours ; que dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie ; qu'à défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception ; que cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées ; qu'elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours ; qu'il résulte de l'application de ces textes que l'organisme de sécurité sociale qui réclame un indu à un professionnel de santé doit préciser la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement avec les raisons précises qui l'ont conduit à ne pas fait droit aux observations ; qu'en l'espèce, au courrier de notification de l'indu du 8 octobre 2010 sont joints, d'une part, un tableau récapitulatifs des faits reprochés et d'autre part, un tableau récapitulatif des indus portant mention de l'identité du patient, de son numéro d'assuré social, du numéro d'entrée, du numéro de la facture correspondante, des dates d'entrée et de sortie du patient, du GHS initial et du taux de prise en charge, des motifs des faits reproché en référence au premier tableau, du montant du séjour avant et après contrôle et du montant de l'indu ; que ce courrier porte mention des délais de paiement et d'observations ; que sur cette base l'établissement de soins a ensuite fait valoir ses observations par courrier du 15 novembre 2010, auxquelles il a été répondu par la caisse le 1er décembre 2010 dans un courrier apportant des précisions sur les motifs de contestation du codage dans le champ 1, sur les motifs de rejet de la facturation dans le champ 3 pour deux dossiers dont les RSS ont été considérés comme manquants, et sur la non-conformité de la facturation aux critères de l'arrêté du 27 février 2008 dans le champ 4 ; qu'il résulte par ailleurs des pièces produites aux débats que le processus de recouvrement de l'indu par la CPAM de la Gironde a été engagé après un procédure de contrôle externe de la tarification à l'activité qui s'est déroulé de façon contradictoire sur site entre le 23 novembre 2009 et le 10 décembre 2009 et a donné lieu à un rapport de « conclusions » du 14 décembre 2009 signé par les praticiens contrôleurs. Ce rapport présenté au directeur et au médecin DIM de l'établissement a donné lieu de leur part à un rapport d'observation le 28 décembre 2009 sur les dossiers restant en litige ; qu'il s'en suit qu'en l'espèce les dispositions de l'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale ont été respectées et que l'indu a bien été motivé par la caisse, la Polyclinique Bordeaux nord Aquitaine ayant eu connaissance de la nature, des causes et du montant de l'indu ; qu'aux termes de l'article 1315 du code civil, auquel ne déroge pas l'article L 133- 4 du code de la sécurité sociale, il appartient à celui qui réclame l'exécution de la prouver ; qu'ainsi, s'agissant de la réclamation d'un indu résultant d'une facturation de GFIS, il appartient à la CPAM de la Gironde de démontrer par les pièces qu'elle verse aux débats que les conditions de la facturation d'un forfait GUS ne sont pas remplies dans les dossiers pour lesquels elle a relevé des anomalies pour les raisons suivantes qu'elle liste dans le tableau récapitulatif des faits reprochés : non-respect des dispositions de l'article 6-1-3° et 10° de l'arrêté du 27 février 2007 qui détermine les conditions de facturation des groupes homogènes de séjour en application de l'article L 162-22-6 du code de la sécurité sociale, non présentation du dossier médical, erreur de codage DAS et codage DP ; qu'elle doit donc en premier lieu apporter la preuve, dans les dossiers médicaux listés sur le « tableau récapitulatif des indus » joint à la notification et comportant à la colonne « motifs de faits reprochés » les numéros 12, 13 et 14, que la tarification pratiquée par la Polyclinique Bordeaux nord Aquitaine n'est pas justifiée au regard des règles définies par : - l'article 6-1-3° de l'arrêté du 27 février 2007 qui dispose que la prise en charge du patient dans une unité d'hospitalisation de courte durée définie au 40 de l'article D. 6124-22 du code de la santé publique, non suivie d'une hospitalisation dans un service de médecine, chirurgie, obstétrique ou odontologie de l'établissement, donne lieu, quelle que soit la durée de séjour dans cette unité, à facturation d'un GHS correspondant à un GIIM de la catégorie majeure 24 définie à l'annexe IV de l'arrêté du 31 décembre 2003 susvisé, lorsque, à l'issue de son passage dans l'espace d'examen et de soins de la structure des urgences, l'état de santé du patient: présente un caractère instable ou que le diagnostic reste incertain; nécessite une surveillance médicale et un environnement paramédical qui ne peuvent être délivrés que dans le cadre d'une hospitalisation; nécessite la réalisation d'examens complémentaires ou d'actes thérapeutiques; lorsque l'une de ces conditions n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation du forfait ATU mentionné au I de l'article 6, l'article 6-1- 10 ° de l'arrêté du 27 février 2007 qui dispose quant à lui que lorsque le patient est pris en charge moins d'une journée, à l'exception des cas où il est pris en charge dans un service d'urgence, un GHS ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent, - une admission dans une structure d'hospitalisation individualisée mentionnée à l'article D. 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés; un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin; l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient, lorsque l'une de ces conditions n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultations ou actes mentionnés à l'article L. 162-26 du code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville ; qu'or il ne résulte pas des pièces produites par CPAM de la Gironde relatives à la procédure de contrôle et de notification de l'indu (soit courrier de notification de l'indu du 8 octobre 2010 avec les tableaux récapitulatifs, courrier d' observations de la Polyclinique Bordeaux nord Aquitaine du 15 novembre 2010, courrier réponse de la caisse du 1er décembre 2010, rapport de « conclusions » du 14 décembre 2009 et rapport d'observations de l'établissement du 28 décembre 2009) qui ne comportent que des généralités au visa des manquements et n'exposent pas de manière explicite quelle condition de tarification n'est pas respectée, dossier par dossier, la preuve que la situation médicale du patient et les actes pratiqués ne justifiaient pas la facturation de GHS ; que s'agissant du « nonrespect des règles de codage du guide méthodologique des production des résumés de sortie » dans les dossiers médicaux listés sur le « tableau récapitulatif des indus »joint à la notification et comportant à la colonne « motifs de faits reprochés » les numéros 30 (pour 47 dossiers), 31 (pour 31 dossiers), la CPAM de la Gironde ne produit aucune pièce permettant à la cour d'une part d'identifier la règle de codage concernée et d'autre part de vérifier dans quelle mesure, dossier par dossier, elle n'a pas été respectée ; que quant au motif tenant à « la non présentation du dossier médical » et visé à la colonne « motifs de faits reprochés » sous le numéros 27 (pour deux dossiers), la caisse ne contredit pas sérieusement le fait que la Polyclinique Bordeaux nord Aquitaine a en réalité bien présenté ces dossiers, l'anomalie provenant de la non correspondance entre le n° de RSS de l'établissement et celui mentionné sur la liste examinée par les médecins contrôleurs et ayant été analysé en un défaut de présentation lors du contrôle, de sorte que la CPAM De la gironde ne démontre pas que la facturation dans ces dossiers est non conforme à la réglementation ; que dans ces circonstances, la cour estime que si la CPAM de la Gironde a motivé sa lettre de notification de l'indu et a respecté la procédure contradictoire de contrôle de la T2A, en revanche elle n'apporte pas la preuve qui lui incombe et qui ne peut se confondre avec la motivation de l'indu, dossier par dossier et de manière précise, que la Polyclinique Bordeaux nord Aquitaine a facturé indûment des GHS dans les dossiers litigieux, la Polyclinique Bordeaux nord Aquitaine ne pouvant dès lors apporter la contradiction individualisée et complète avec la preuve qui lui incombait du bien fondé de ses choix de facturation » ;
ET AUX MOTIFS ADOPTÉS QUE « il en résulte que s'il n'appartient pas effectivement à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie d'apporter la preuve que le choix médical de l'hospitalisation n'est pas opportun, en revanche, il lui incombee de rapporter la preuve que les dossiers médicaux litigieux ne comportaient pas les éléments suffisants pour vérifier que les trois conditions cumulatives nécessaires à la tarification d'un GHS n'étaient pas remplies. Dans un second temps seulement, il appartient à l'établissement de rapporter la preuve qu'elle a bien justifié, par des éléments médico-administratifs de chaque dossier contrôlé, que les trois conditions de facturation d'un GHS sont remplies , qu'en l'espèce, la caisse produit les conclusions d'un rapport contenant les observations des praticiens contrôleurs selon lesquelles certains champs de contrôle déterminés sont passibles de sanctions financières, au motif qu'après concertation avec le médecin responsable du Département de l'Information médicale de l'établissement les 27 novembre, l'décembre, 4, 7, 8, 9 et 10 décembre 2009, une fiche contresignée par les deux parties a été établie pour chaque dossier contrôlé et il en est résulté que la facturation de centaines de séjours (le nombre est précisément déterminé) est à recalculer du fait du non-respect des dispositions réglementaires visées, sans qu'il soit précisé quelle condition de facturation n'est pas remplie ; que le rapport de contrôle, ne comportant que des généralités, ne suffit pas à rapporter la preuve que les actes litigieux ne justifiaient pas la facturation du for it tarifaire retenu par la Caisse au terme du contrôle ; qu'outre ce rapport, la caisse ne produit que de la jurisprudence et les textes applicables qui ne sont pas de nature à prouver l'indu en l'espèce ; qu'ainsi, aucun document n'est produit permettant de vérifier les affirmations de la caisse dans ses conclusions, selon lesquelles le médecin contrôleur a constaté qu'il manquait dans les dossiers médicaux contrôlés la justification d'une surveillance médicale ou paramédicale en cas de passage dans une UHCD, pour que le séjour soit facturé en UNS ; qu'il s'ensuit qu'il sera fait droit à la demande d'annulation de l'indu présentée par la Polyclinique Bordeaux Nord Aquitaine » ;
ALORS QUE, faute d'avoir recherché, quand elle avait préalablement constaté que la procédure de contrôle avait été régulière et contradictoire, si l'indu n'avait pas été déterminé à partir de données médicoadministratives issues du contrôle effectué dossier par dossier, donnant un fondement à l'indu, et si par suite il n'incombait pas à l'établissement, ayant l'obligation de tenir un dossier médical, de produire des éléments concrets de nature à combattre les conclusions du contrôle, les juge du fond ont entaché leur décision d'un défaut de base légale au regard de l'article 1315 du code civil et L 133-4 du code de la sécurité sociale.
