LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Donne acte à la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde du désistement de son pourvoi en tant que dirigé contre le ministre chargé de la sécurité sociale ;
Attendu, selon l'arrêt attaqué, que la Clinique Saint-Augustin (la clinique) a fait l'objet, en août 2008, d'un contrôle de son activité à la suite duquel la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde (la caisse) lui a notifié, le 21 juillet 2009, un indu correspondant à des anomalies relevées dans la tarification et la facturation de certains actes réalisés au cours de l'année 2007 ; que la clinique a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Sur le premier moyen, pris en ses deuxième et quatrième branches :
Attendu qu'il n'y a pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée sur le moyen annexé qui n'est manifestement pas de nature à entraîner la cassation ;
Mais sur le second moyen, pris en sa seconde branche :
Vu les articles L. 133-4, L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, 5, I, 10° de l'arrêté du 5 mars 2006 et 6, I, 10° de l'arrêté du 27 février 2007 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en l'application de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale ;
Attendu qu'il résulte des deux derniers de ces textes que lorsqu'un patient est pris en charge moins d'une journée par un établissement de santé, un groupe homogène de séjour (GHS) ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui répondent aux conditions qu'il fixe ; que, selon le premier, en cas d'inobservation des règles de facturation des prestations relevant du deuxième, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine de leur non-respect ;
Attendu que pour annuler l'indu en litige, l'arrêt retient que la caisse ne rapporte pas la preuve de ce que la clinique a facturé indûment des GHS dans les dossiers litigieux ;
Qu'en se déterminant ainsi, sans rechercher si les conditions cumulatives exigées par l'arrêté du 5 mars 2006 et l'arrêté du 27 février 2007, successivement applicables au cours de l'année 2007, étaient réunies, alors qu'il résultait de ses constatations que la caisse ne contestait pas la réalité des actes pratiqués pour chacun des dossiers litigieux, mais la justification du séjour, de sorte qu'était en cause la qualification des actes litigieux au regard des règles de tarification, la cour d'appel n'a pas donné de base légale à sa décision ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres griefs du pourvoi :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 12 décembre 2013, entre les parties, par la cour d'appel de Bordeaux ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Toulouse ;
Condamne la Clinique Saint-Augustin aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la Clinique Saint-Augustin et la condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde la somme de 2 500 euros ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du douze mars deux mille quinze.
MOYENS ANNEXES au présent arrêt :
Moyens produits par Me Foussard, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Gironde
PREMIER MOYEN DE CASSATION :
L'arrêt attaqué encourt la censure ;
EN CE QU'il a annulé la notification d'indu émanant de la CPAM DE LA GIRONDE en date du 21 juillet 2009, ensemble annuler la décision de la commission de recours amiable du 17 novembre 2009 ;
AUX MOTIFS PROPRES QU' « au-delà du principe essentiel de motivation des décisions administratives, l'article 25 de la loi du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations indique que les décisions des organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de salariés ordonnant le reversement des prestations sociales indûment perçues sont motivées ; que cette obligation est expressément reprise à l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale qui prévoit que la notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par lettre recommandée avec demande d'avis de réception ; que cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement¿ l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie. En cas de désaccord avec les observations de l'intéressé et en l'absence de paiement dans le délai imparti, le directeur de l'organisme lui adresse par lettre recommandée avec demande d'avis de réception la lettre de mise en demeure prévue à l'article L. 133-4. Cette mise demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à un recouvrement, le motif qui, le cas échéant, conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées.... ; que d'autre part, aux termes de l'article 1315 du code civil, il appartient à celui qui réclame l'exécution d'une obligation de la prouver ; que de l'analyse de ces textes, il ne saurait être contesté que l'organisme de sécurité sociale qui réclame une somme (indu) au professionnel au de santé doit motiver réclamation (cause, nature et montant de la somme réclamée) avec les raisons précises qui l'ont conduit à ne pas fait droit aux observations ; qu'ainsi, s'agissant de la réclamation d'un indu résultant d'une facturation de GHS, il appartient à la CAISSE de faire ressortir par les pièces versées aux débats que les conditions de la facturation d'un forfait GHS ne sont pas remplies dans les dossiers qu'elle a retenus, notamment par le non-respect d'une des trois conditions cumulatives posées par l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale ; qu'ensuite, sans renverser la charge de la preuve, l'établissement de soins discute les éléments de fait et de preuve en indiquant au juge les raisons pour lesquelles selon lui il pouvait facturer un forfait GHS sous le bénéfice de l'article précité ; que la Cour cependant estime dans le dossier spécifique qui lui est soumis, avoir les éléments suffisants pour déterminer, si les actes litigieux, dont la réalité n'est pas contestée, ont été justement facturés par la CLINIQUE ; que le dossier soumis à la Cour se situe dans le contexte de la mise en place de la tarification à l'activité (T2A) intervenue en mars 2005 dans les établissements privés à but lucratif pour leur activité de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, la mise en place de cette nouvelle tarification à l'activité laisse cependant subsister les dispositions de la loi hospitalière du 31 juillet 1991 ainsi que les règles de nomenclature notamment la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) et la classification commune des actes médicaux (CCAM) ; que la règle de la T2A est la suivante: à un séjour correspond, un forfait de séjour et de soins appelé Groupe Homogène de Séjour (GHS) et un tarif ; que le financement de la T2A reposant sur une déclaration d'activité de l'établissement, le contrôle de la CAISSE consiste à s'assurer que la prestation facturée a bien été réalisée et correctement facturée ; qu'en l'espèce, il est question de la facturation de forfaits GHS (Groupe Homogène de Séjour) par la CLINIQUE sur des patients pris charge moins d'une journée, pour des actes de biopsie prostatique réalisés sous échographie ; que selon les dispositions de l'article 5, 10° de du 5 mars 2006 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l'article L. 162-22-6 du code de sécurité sociale, lorsque le patient est pris charge moins d'une journée, à l'exception du cas où il est pris en charge dans un service d'un groupe homogène de séjour (GHS) ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent - une admission dans d individualisée mentionnée à l'article D. 6124-301 du code de la santé publique disposant de matériel en personnel, notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés ; - un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin ; - l'utilisation d'un lit d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient et que lorsqu'une de ces conditions n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultations ou actes mentionnés à l'article L. 162-26 du code de la sécurité sociale réalisés médecine de ville ; que dans les cas qui lui sont soumis, la Cour note tout d'abord que la CAISSE ne conteste pas la réalité des actes pratiqués à la CLINIQUE en estimant cependant dans ses conclusions que les actes en cause nécessitent, non pas une hospitalisation, mais une mise en observation dans un environnement hospitalier et qu'elle n'a jamais prétendu imposer la réalisation des actes cause selon un mode externe, ce que la Cour estime un comme un motif général de rejet particulièrement imprécis ; que les contrôleurs de la CAISSE, après étude du séjour hospitalier litigieux sur la base du dossier médical de chaque malade, ont estimé qu'il y avait des pièces manquantes dans les dossiers : - les conclusions de médicale initiale, notamment l'état des patients à l'entrée, - les informations relatives à la prise en charge au cours de l'hospitalisation (état médical des patients, infirmière et soins infirmiers reçus au cours du séjour), - compte tendu propre à chaque séjour ; qu'à ce propos, la CAISSE rappelle les pièces que doit contenir un dossier médical d'hospitalisation vu de l'article R. 1112-2 du code de la santé publique, les conditions d'hospitalisation à temps partiel au vu des décrets du 2 octobre 1992 ainsi que les conditions dans lesquelles se déroule le contrôle, strictement encadré par le guide du contrôle externe régional ; que dès lors, pour la CAISSE, les conditions de la facturation d'un GHS, c'est à dire d'un forfait d'hospitalisation, à l'occasion de la réalisation de ces actes, n'étaient pas remplies, les éléments médicaux figurant dans les dossiers correspondants des patients ne le justifiant pas ; qu'au vu de ces éléments, la Cour estime, sans renverser la charge de la preuve appartient maintenant à la CLINIQUE de lui donner à son tour les éléments permettant d'apprécier le bien-fondé de sa facturation c'est à dire d'expliquer pourquoi selon elle, les actes facturés en GHS pouvaient bien l'être, sachant que pour la Cour, la facturation d'un GHS ne s'appuyer ni sur la standardisation de la prise en charge hautement spécialisée, ni sur le seul environnement opératoire, mais sur la nécessité médicale de la prise en charge du patient dans une unité d'hospitalisation telle que définie par les dispositions de l'article 5, 10° de l'arrêté du 5 mars 2006 précité ; que la CLINIQUE soutient tout d'abord à juste titre les actes de biopsie prostatique, réalisés sous anesthésie locale, sont des actes sensibles qui doivent être pratiqués dans un environnement de bloc opératoire pour des raisons d'hygiène évidentes et de sécurité sanitaire, qui ne peuvent être respectées que dans le cadre d'une hospitalisation ambulatoire ; d'ailleurs, la CAISSE reconnaît dans ses propres écritures la nécessité d'un environnement hospitalier pour effectuer ce type d'acte ; que de surcroît, la CLINIQUE souligne que tant l'annexe 8 de l'arrêté du 5 mars 2006 que la circulaire du 31 août 2006 qui listent et précisent les actes externes ne donnent pas lieu à la facturation d'un GHS ne vise pas les biopsies prostatiques ; que de plus, concernant la contestation par la CAISSE de sa facturation au motif que dans les dossiers médicaux litigieux, ne figurent pas certaines pièces, la CLINIQUE fait valoir là encore à juste titre que l'arrêté du 31 décembre 2003 ne stipule aucunement que les éléments manquants listés par la CAISSE constituent des éléments nécessaires à l'élaboration du RUM, établi d'ailleurs à partir du dossier médical du malade, et à la facturation du GHS ; que la CLINIQUE soutient donc que les dossiers médicaux litigieux comportaient tous les éléments nécessaires pour témoigner d'une prise en charge de type hospitalier et les documents visés par l'arrêté du 31 décembre 2003 existaient bien dans chaque dossier médical contesté ; que dès lors, la Cour estime qu'il ne découlait pas de l'absence certaines pièces dans les dossiers litigieux (à considérer que cette absence soit acquise, ce qui n'est d'ailleurs démontré par la CAISSE) une impossibilité pour la CAISSE de vérifier la pertinence des actes facturés dont la réalité n'est pas contestée ; qu'aux termes de cette analyse, la Cour considère donc que la CAISSE ne rapporte pas la preuve de ce que la CLINIQUE a facturé indûment des GHS dans les dossiers litigieux ; qu'il convient en conclusion de confirmer la décision des premiers juges » ;
ET AUX MOTIFS EVENTUELLEMENT ADOPTES QU' « aux termes de l'article 1315 du Code civil, « celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver Réciproquement, celui qui se prétend libéré, doit justifier le payement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation » ; qu'en outre, l'article 5-I-10° de l'arrêté du 5 mars 2006 relatif à la classification et à la prise charge des prestations d'hospitalisation les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, en vigueur lors des facturations litigieuses, dispose : « Lorsque le patient est pris en charge moins d'une journée, à l'exception des cas où il est pris en charge dans un service d'urgence et des cas où la prestation nécessite l'utilisation du secteur opératoire du fait de la nature de l'acte, un GHS ne peut être facturé que dans cas où sont réalisés des actes qui nécessitent : - une admission dans une structure d'hospitalisation individualisée mentionnée à l'article D. 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés ; - environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin ; - l'utilisation d'un lit ou d'une place ou pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient. » ; qu'il en résulte que s'il n'appartient pas effectivement à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie d'apporter la preuve que le choix médical de l'hospitalisation n'est pas opportun, en revanche, il lui incombe de rapporter la preuve que les dossiers médicaux litigieux ne comportaient pas les éléments suffisants pour vérifier que les trois conditions cumulatives nécessaires à la tarification d'un GHS n'étaient pas remplies ; que dans un second temps, il appartient à l'établissement de rapporter la preuve qu'elle a bien justifié par des éléments médico-administratifs de chaque dossier contrôlé, que les trois conditions de facturation d'un GHS sont remplies ; qu'en l'espèce, la caisse produit les conclusions d'un rapport contenant les observations des praticiens contrôleurs selon lesquelles un contrôle peut donner lieu à sanctions au motif qu'après concertation avec le médecin responsable du Département de l'Information médicale de l'établissement le 7 août 2008, une fiche contresignée par les deux parties a été établie pour chaque dossier contrôlé et il en est résulté que : - la facturation d'une centaine de séjours (dont les n° d'ordre sont précisés) est à recalculer du fait du non-respect de l'article 5-I-10° de l'arrêté du 5 mars 2006 et de l'article 6-1-10° de l'arrêt du 27 février 2007, sans qu'il soit précisé quelle condition de facturation réglementaire n'est pas remplie, ni pourquoi ; - la facturation d'une dizaine de séjours (dont les n° d'ordre sont précisés) est à recalculer du fait du non respect des règles de facturation fixées en application des dispositions de l'article L. 162-22-6 du Code de la sécurité sociale, sans qu'il soit précisé quelle règle n'est pas respectée ni pourquoi ; - la facturation de 4 séjours est à recalculer du fait du non-respect des règles de codage des DP prévues au guide méthodologique, sans qu'il soit précisé quel codage serait plus adapté que celui retenu, ni pourquoi ; que les conclusions du rapport contiennent également les observations de l'établissement de santé qui conteste les observations des praticiens contrôleurs notamment, en indiquant que les manquements qui leurs sont reprochés ne sont pas justifiés ; que le rapport de contrôle ne comportant donc que des généralités, il ne suffit pas à rapporter la preuve que les actes litigieux ne justifiaient pas la facturation du forfait tarifaire retenu par la Caisse au terme du contrôle ; qu'outre ce rapport, la caisse ne produit que de la jurisprudence et les textes applicables qui ne sont pas de nature à prouver l'indu en l'espèce ; qu'ainsi, aucun document n'est produit permettant de vérifier les affirmations de la caisse dans ses conclusions, selon lesquelles le médecin contrôleur a constaté qu'il manquait dans les dossiers médicaux contrôlés les conclusions de l'évaluation médicale initiale (notamment l'état des patients à l'entrée), les informations relatives à la prise en charge au cours de l'hospitalisation (état médical des patients, surveillance infirmière et soins infirmiers reçus au cours du séjour) et le compte rendu d'hospitalisation propre à chaque séjour ; qu'en conséquence, l'indu n'est pas justifié et il sera fait droit à la demande d'annulation de notification d'indu en date du 21 juillet 2009 et de la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie du 26 novembre 2009 » ;
ALORS QUE, PREMIEREMENT, le juge ayant l'obligation de motiver sa décision, une décision fondée sur des motifs inintelligibles doit être censurée ; qu'en l'espèce, après avoir rappelé qu'à l'occasion du contrôle, il avait été constaté que des pièces manquaient dans les dossiers médicaux (arrêt p. 6, § 1er), pour en déduire qu'il appartenait à l'établissement hospitalier de produire les éléments permettant d'apprécier le bien-fondé de la facturation (arrêt p. 6, § 3), les juges du second degré ont considéré, un peu plus loin, que l'absence de certaines pièces faisait simplement l'objet d'une supposition (arrêt p. 7, § 2) et mieux encore, que l'absence de pièces n'était pas démontrée par la caisse (arrêt p. 7, § 2) ; que le rapprochement de ces deux propositions rend l'arrêt inintelligible, et ce sur un point capital dès lors que le caractère complet ou non du dossier affecte les règles de la charge de la preuve ; que l'arrêt doit être censuré, pour être fondé sur des motifs inintelligibles, au visa de l'article 455 du Code de procédure civile et de l'article 6-1 de la Convention européenne des droits de l'homme et des libertés fondamentales ;
ALORS QUE, DEUXIEMEMENT, et en tout cas, les juges du fond ne pouvaient, sans se contredire, estimer dans un premier temps que le dossier était incomplet, des pièces étant manquantes (arrêt p. 6, § 2), pour retenir, dans un second temps, que la preuve n'était pas rapportée que le dossier était incomplet (arrêt p. 7, § 2) ; qu'en statuant ainsi, ils ont violé l'article 455 du code de procédure civile ;
ALORS QUE, TROISIEMEMENT, à supposer que les motifs du jugement s'incorporent à ceux de l'arrêt, par l'effet de la confirmation, en toute hypothèse, la décision des juges du second degré demeure inintelligible puisque la motivation du jugement, ayant considéré que la preuve n'était pas rapportée d'un dossier incomplet, est incompatible avec l'énoncé de l'arrêt selon lequel les pièces sont manquantes ; que de ce point de vue, l'arrêt doit être censuré, pour motifs inintelligibles, au visa des articles 455 du Code de procédure civile et 6-1 de la Convention européenne des droits de l'homme et des libertés fondamentales ;
ALORS QUE, QUATRIEMEMENT, et de la même manière, à supposer que les motifs du jugement soient incorporés à l'arrêt, la contradiction demeure puisque, d'un côté, l'arrêt énonce que le dossier est incomplet et que, de l'autre, le jugement considère que la preuve n'est pas rapportée que des pièces soient manquantes et qu'ainsi, l'arrêt doit être censuré pour contradiction de motifs au visa de l'article 455 du Code de procédure civile.
SECOND MOYEN DE CASSATION :
L'arrêt attaqué encourt la censure ;
EN CE QU'il a annulé la notification d'indu émanant de la CPAM DE LA GIRONDE en date du 21 juillet 2009, ensemble annuler la décision de la commission de recours amiable du 17 novembre 2009 ;
AUX MOTIFS PROPRES QU' « au-delà du principe essentiel de motivation des décisions administratives, l'article 25 de la loi du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations indique que les décisions des organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de salariés ordonnant le reversement des prestations sociales indûment perçues sont motivées ; que cette obligation est expressément reprise à l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale qui prévoit que la notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par lettre recommandée avec demande d'avis de réception ; que cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement¿ l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie. En cas de désaccord avec les observations de l'intéressé et en l'absence de paiement dans le délai imparti, le directeur de l'organisme lui adresse par lettre recommandée avec demande d'avis de réception la lettre de mise en demeure prévue à l'article L. 133-4. Cette mise demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à un recouvrement, le motif qui, le cas échéant, conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées.... ; que d'autre part, aux termes de l'article 1315 du code civil, il appartient à celui qui réclame l'exécution d'une obligation de la prouver ; que de l'analyse de ces textes, il ne saurait être contesté que l'organisme de sécurité sociale qui réclame une somme (indu) au professionnel au de santé doit motiver réclamation (cause, nature et montant de la somme réclamée) avec les raisons précises qui l'ont conduit à ne pas fait droit aux observations ; qu'ainsi, s'agissant de la réclamation d'un indu résultant d'une facturation de GHS, il appartient à la CAISSE de faire ressortir par les pièces versées aux débats que les conditions de la facturation d'un forfait GHS ne sont pas remplies dans les dossiers qu'elle a retenus, notamment par le non-respect d'une des trois conditions cumulatives posées par l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale ; qu'ensuite, sans renverser la charge de la preuve, l'établissement de soins discute les éléments de fait et de preuve en indiquant au juge les raisons pour lesquelles selon lui il pouvait facturer un forfait GHS sous le bénéfice de l'article précité ; que la Cour cependant estime dans le dossier spécifique qui lui est soumis, avoir les éléments suffisants pour déterminer, si les actes litigieux, dont la réalité n'est pas contestée, ont été justement facturés par la CLINIQUE ; que le dossier soumis à la Cour se situe dans le contexte de la mise en place de la tarification à l'activité (T2A) intervenue en mars 2005 dans les établissements privés à but lucratif pour leur activité de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, la mise en place de cette nouvelle tarification à l'activité laisse cependant subsister les dispositions de la loi hospitalière du 31 juillet 1991 ainsi que les règles de nomenclature notamment la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) et la classification commune des actes médicaux (CCAM) ; que la règle de la T2A est la suivante: à un séjour correspond, un forfait de séjour et de soins appelé Groupe Homogène de Séjour (GHS) et un tarif ; que le financement de la T2A reposant sur une déclaration d'activité de l'établissement, le contrôle de la CAISSE consiste à s'assurer que la prestation facturée a bien été réalisée et correctement facturée ; qu'en l'espèce, il est question de la facturation de forfaits GHS (Groupe Homogène de Séjour) par la CLINIQUE sur des patients pris charge moins d'une journée, pour des actes de biopsie prostatique réalisés sous échographie ; que selon les dispositions de l'article 5, 10° de du 5 mars 2006 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l'article L. 162-22-6 du code de sécurité sociale, lorsque le patient est pris charge moins d'une journée, à l'exception du cas où il est pris en charge dans un service d'un groupe homogène de séjour (GHS) ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent - une admission dans d individualisée mentionnée à l'article D. 6124-301 du code de la santé publique disposant de matériel en personnel, notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés ; - un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin ; - l'utilisation d'un lit d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient et que lorsqu'une de ces conditions n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultations ou actes mentionnés à l'article L. 162-26 du code de la sécurité sociale réalisés médecine de ville ; que dans les cas qui lui sont soumis, la Cour note tout d'abord que la CAISSE ne conteste pas la réalité des actes pratiqués à la CLINIQUE en estimant cependant dans ses conclusions que les actes en cause nécessitent, non pas une hospitalisation, mais une mise en observation dans un environnement hospitalier et qu'elle n'a jamais prétendu imposer la réalisation des actes cause selon un mode externe, ce que la Cour estime un comme un motif général de rejet particulièrement imprécis ; que les contrôleurs de la CAISSE, après étude du séjour hospitalier litigieux sur la base du dossier médical de chaque malade, ont estimé qu'il y avait des pièces manquantes dans les dossiers : - les conclusions de médicale initiale, notamment l'état des patients à l'entrée, - les informations relatives à la prise en charge au cours de l'hospitalisation (état médical des patients, infirmière et soins infirmiers reçus au cours du séjour), - compte tendu propre à chaque séjour ; qu'à ce propos, la CAISSE rappelle les pièces que doit contenir un dossier médical d'hospitalisation vu de l'article R. 1112-2 du code de la santé publique, les conditions d'hospitalisation à temps partiel au vu des décrets du 2 octobre 1992 ainsi que les conditions dans lesquelles se déroule le contrôle, strictement encadré par le guide du contrôle externe régional ; que dès lors, pour la CAISSE, les conditions de la facturation d'un GHS, c'est à dire d'un forfait d'hospitalisation, à l'occasion de la réalisation de ces actes, n'étaient pas remplies, les éléments médicaux figurant dans les dossiers correspondants des patients ne le justifiant pas ; qu'au vu de ces éléments, la Cour estime, sans renverser la charge de la preuve appartient maintenant à la CLINIQUE de lui donner à son tour les éléments permettant d'apprécier le bien-fondé de sa facturation c'est à dire d'expliquer pourquoi selon elle, les actes facturés en GHS pouvaient bien l'être, sachant que pour la Cour, la facturation d'un GHS ne s'appuyer ni sur la standardisation de la prise en charge hautement spécialisée, ni sur le seul environnement opératoire, mais sur la nécessité médicale de la prise en charge du patient dans une unité d'hospitalisation telle que définie par les dispositions de l'article 5, 10° de l'arrêté du 5 mars 2006 précité ; que la CLINIQUE soutient tout d'abord à juste titre les actes de biopsie prostatique, réalisés sous anesthésie locale, sont des actes sensibles qui doivent être pratiqués dans un environnement de bloc opératoire pour des raisons d'hygiène évidentes et de sécurité sanitaire, qui ne peuvent être respectées que dans le cadre d'une hospitalisation ambulatoire ; d'ailleurs, la CAISSE reconnaît dans ses propres écritures la nécessité d'un environnement hospitalier pour effectuer ce type d'acte ; que de surcroît, la CLINIQUE souligne que tant l'annexe 8 de l'arrêté du 5 mars 2006 que la circulaire du 31 août 2006 qui listent et précisent les actes externes ne donnent pas lieu à la facturation d'un GHS ne vise pas les biopsies prostatiques ; que de plus, concernant la contestation par la CAISSE de sa facturation au motif que dans les dossiers médicaux litigieux, ne figurent pas certaines pièces, la CLINIQUE fait valoir là encore à juste titre que l'arrêté du 31 décembre 2003 ne stipule aucunement que les éléments manquants listés par la CAISSE constituent des éléments nécessaires à l'élaboration du RUM, établi d'ailleurs à partir du dossier médical du malade, et à la facturation du GHS ; que la CLINIQUE soutient donc que les dossiers médicaux litigieux comportaient tous les éléments nécessaires pour témoigner d'une prise en charge de type hospitalier et les documents visés par l'arrêté du 31 décembre 2003 existaient bien dans chaque dossier médical contesté ; que dès lors, la Cour estime qu'il ne découlait pas de l'absence certaines pièces dans les dossiers litigieux (à considérer que cette absence soit acquise, ce qui n'est d'ailleurs démontré par la CAISSE) une impossibilité pour la CAISSE de vérifier la pertinence des actes facturés dont la réalité n'est pas contestée ; qu'aux termes de cette analyse, la Cour considère donc que la CAISSE ne rapporte pas la preuve de ce que la CLINIQUE a facturé indûment des GHS dans les dossiers litigieux ; qu'il convient en conclusion de confirmer la décision des premiers juges » ;
ET AUX MOTIFS EVENTUELLEMENT ADOPTES QU' « aux termes de l'article 1315 du Code civil, « celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver Réciproquement, celui qui se prétend libéré, doit justifier le payement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation » ; qu'en outre, l'article 5-I-10° de l'arrêté du 5 mars 2006 relatif à la classification et à la prise charge des prestations d'hospitalisation les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, en vigueur lors des facturations litigieuses, dispose : « Lorsque le patient est pris en charge moins d'une journée, à l'exception des cas où il est pris en charge dans un service d'urgence et des cas où la prestation nécessite l'utilisation du secteur opératoire du fait de la nature de l'acte, un GHS ne peut être facturé que dans cas où sont réalisés des actes qui nécessitent : - une admission dans une structure d'hospitalisation individualisée mentionnée à l'article D. 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés ; - environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin ; - l'utilisation d'un lit ou d'une place ou pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient. » ; qu'il en résulte que s'il n'appartient pas effectivement à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie d'apporter la preuve que le choix médical de l'hospitalisation n'est pas opportun, en revanche, il lui incombe de rapporter la preuve que les dossiers médicaux litigieux ne comportaient pas les éléments suffisants pour vérifier que les trois conditions cumulatives nécessaires à la tarification d'un GHS n'étaient pas remplies ; que dans un second temps, il appartient à l'établissement de rapporter la preuve qu'elle a bien justifié par des éléments médico-administratifs de chaque dossier contrôlé, que les trois conditions de facturation d'un GHS sont remplies ; qu'en l'espèce, la caisse produit les conclusions d'un rapport contenant les observations des praticiens contrôleurs selon lesquelles un contrôle peut donner lieu à sanctions au motif qu'après concertation avec le médecin responsable du Département de l'Information médicale de l'établissement le 7 août 2008, une fiche contresignée par les deux parties a été établie pour chaque dossier contrôlé et il en est résulté que : - la facturation d'une centaine de séjours (dont les n° d'ordre sont précisés) est à recalculer du fait du non-respect de l'article 5-I-10° de l'arrêté du 5 mars 2006 et de l'article 6-1-10° de l'arrêt du 27 février 2007, sans qu'il soit précisé quelle condition de facturation réglementaire n'est pas remplie, ni pourquoi ; - la facturation d'une dizaine de séjours (dont les n° d'ordre sont précisés) est à recalculer du fait du non respect des règles de facturation fixées en application des dispositions de l'article L. 162-22-6 du Code de la sécurité sociale, sans qu'il soit précisé quelle règle n'est pas respectée ni pourquoi ; - la facturation de 4 séjours est à recalculer du fait du non-respect des règles de codage des DP prévues au guide méthodologique, sans qu'il soit précisé quel codage serait plus adapté que celui retenu, ni pourquoi ; que les conclusions du rapport contiennent également les observations de l'établissement de santé qui conteste les observations des praticiens contrôleurs notamment, en indiquant que les manquements qui leurs sont reprochés ne sont pas justifiés ; que le rapport de contrôle ne comportant donc que des généralités, il ne suffit pas à rapporter la preuve que les actes litigieux ne justifiaient pas la facturation du forfait tarifaire retenu par la Caisse au terme du contrôle ; qu'outre ce rapport, la caisse ne produit que de la jurisprudence et les textes applicables qui ne sont pas de nature à prouver l'indu en l'espèce ; qu'ainsi, aucun document n'est produit permettant de vérifier les affirmations de la caisse dans ses conclusions, selon lesquelles le médecin contrôleur a constaté qu'il manquait dans les dossiers médicaux contrôlés les conclusions de l'évaluation médicale initiale (notamment l'état des patients à l'entrée), les informations relatives à la prise en charge au cours de l'hospitalisation (état médical des patients, surveillance infirmière et soins infirmiers reçus au cours du séjour) et le compte rendu d'hospitalisation propre à chaque séjour ; qu'en conséquence, l'indu n'est pas justifié et il sera fait droit à la demande d'annulation de notification d'indu en date du 21 juillet 2009 et de la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie du 26 novembre 2009 » ;
ALORS QUE, PREMIEREMENT, si, face à un dossier médical complet, conformément à l'article R. 1112-2 du Code de la santé publique, il appartient à la CPAM, qui a alors la charge de la preuve, d'établir que l'acte a été facturé à tort, en revanche, en cas d'absence de dossier ou encore si le dossier présente une anomalie, certaines pièces étant manquantes, c'est à l'établissement hospitalier, sur lequel pèse alors la charge de la preuve, d'établir, en produisant tous les éléments utiles, que l'acte litigieux devait donner lieu à prise en charge ; que dans les motifs conclusifs de l'arrêt qui fondent la décision, il est énoncé : « Il ne découlait pas de l'absence de certaines pièces dans les dossiers litigieux¿ une impossibilité pour la caisse de vérifier la pertinence d'actes facturés dont la réalité n'est pas contestée » et encore « que la caisse ne rapporte pas la preuve de ce que la clinique a facturé indûment des GHS dans les dossiers litigieux » (arrêt p. 7, § 2 et 3) ; qu'en statuant de la sorte, quand, des pièces étant manquantes, la charge de la preuve était transférée de la CPAM vers l'établissement hospitalier auquel elle incombait, les juges du fond ont violé les articles 1315 du Code civil et les règles de la charge de la preuve en cas de notification d'un indu au sens de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale ;
ALORS QUE, DEUXIEMEMENT, et en toute hypothèse, ayant mis en évidence l'existence de dossiers incomplets, ou ayant en tout cas raisonné sur cette hypothèse, les juges ne pouvaient statuer comme ils l'ont fait, et par conséquent annuler l'indu, que pour autant qu'ils aient préalablement constaté, au vu des productions de l'établissement hospitalier, que celui-ci rapportait la preuve que les actes contestés devaient donner lieu à prise en charge ; que faute de s'être prononcés sur ce point, les juges du fond ont à tout le moins entaché leur décision d'un défaut de base légale au regard des articles L. 133-4 et L. 166-22-6 du Code de la sécurité sociale.
