LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique, pris en sa première branche :
Vu les articles L. 165-1 et R. 165-23 du code de la sécurité sociale ;
Attendu, selon l'arrêt attaqué, que la caisse de mutualité sociale agricole de la Gironde (la caisse) a refusé de prendre en charge la prolongation d'assistance respiratoire, prescrite à M. X... et mise en oeuvre par la société SOS oxygène Atlantique Centre (la société), en raison du caractère tardif de l'envoi de la demande d'entente préalable ;
Attendu que pour condamner la caisse à prendre en charge cette prolongation de traitement prescrite pour la période du 8 septembre 2009 au 7 septembre 2010, l'arrêt retient que, dans le cadre du plan de maîtrise médicalisé des dépenses de santé, pour éviter une dérive importante concernant la transmission des demandes d'entente préalable, même si au vu de l'urgence que nécessite parfois l'installation de certains traitements, un délai de tolérance doit être accepté entre l'installation du traitement et la transmission des demandes, la caisse a considéré que le délai de tolérance acceptable par elle était de deux mois après l'installation du traitement ; qu'en l'espèce, la demande d'entente préalable n'a été adressée que plus de cinq mois après la date d'installation du traitement ; que, même s'il n'est pas contestable que la société n'a pas respecté le caractère préalable du délai pour des problèmes administratifs qui ne sont pas de son chef, il reste que le traitement de l'assuré concerné était médicalement justifié ;
Qu'en statuant ainsi, la cour d'appel, qui n'a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations, a violé les textes susvisés ;
Et vu l'article 627 du code de procédure civile ;
PAR CES MOTIFS et sans qu'il y ait lieu de statuer sur l'autre branche du moyen :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 21 février 2013, entre les parties, par la cour d'appel de Bordeaux ;
DIT n'y avoir lieu à renvoi ;
Rejette le recours de la société SOS oxygène Atlantique Centre ;
Condamne la société SOS oxygène Atlantique Centre aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du trois avril deux mille quatorze.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Vincent et Ohl, avocat aux Conseils, pour la caisse de mutualité sociale agricole de la Gironde.
En ce que l'arrêt infirmatif attaqué ordonne la prise en charge du traitement de M. André X... au titre du forfait de location hebdomadaire n° 9 de la liste des produits et prestations remboursables pour la période du 08/09/2009 au 07/09/2010.
Aux motifs que Le 23 mars 2010, la Mutualité Sociale Agricole de la GIRONDE a refusé de prendre en charge les sommes dues à la société OXIGENE ATLANTIQUE CENTRE relativement à la mise à disposition de matériel et des prestations y afférentes pour M. André X... relativement à la demande de prise en charge du 8 septembre 2009 au 8 septembre 2010 pour le motif suivant : envoi hors délai de la période de trois mois (prescrite le 08/09/2009 reçue le 16/02/2010). Les premiers juges ont rappelé les exigences prescrites par l'article R 16-23 du code de la sécurité sociale, applicable aux conditions de prise en charge de certaines prestations et soins de l'assurance maladie, comme ceux de l'espèce, afférents au dispositif médical de ventilation mécanique par pression Positive Continue, qui sont subordonnés à une procédure d'entente préalable soumise à avis du médecin conseil de la Caisse. Il ressort, en effet, des pièces versées aux débats que dans le cadre du plan de maîtrise médicalisé des dépenses de santé, pour éviter une dérive importante concernant la transmission des demandes d'entente préalable, même si au vu de l'urgence que nécessite parfois l'installation de certains traitements, un délai de tolérance doit être accepté entre l'installation du traitement et la transmission des demandes, la Caisse de Mutualité Sociale Agricole de la GIRONDE a considéré que le délai de tolérance acceptable par elle était de 2 mois après l'installation du traitement. Or, en l'espèce, la demande d'entente préalable n'a été adressée que plus de 5 mois après la date d'installation du traitement et les premiers juges en ont déduit que le service médical de la Caisse n'avait pas été en mesure d'exercer son contrôle et de vérifier lui-même que les conditions médicales de prise en charge étaient bien remplies. Cependant, il ne saurait être contesté que l'état de santé de M. André X... nécessite, depuis le 6 septembre 2006, l'utilisation quotidienne d'un appareillage de type Pression positive continue (certificat médical du docteur Y..., médecin neurologue au CHU Pellegrin Tripode à BORDEAUX) et que ce traitement a été prolongé régulièrement depuis cette date. De plus, la société OXIGENE ATLANTIQUE CENTRE affirme à juste titre qu'il ne lui appartient pas de s'immiscer dans le processus thérapeutique et dans les relations existant entre les médecins et les patients, les délais de consultation des patients chez leur médecin (très importants dans ce cas de figure) étant indépendants de sa volonté. Ainsi, le docteur Y... a demandé à la CAISSE, dans le certificat précité, de reconsidérer le problème 77 serait préjudiciable pour mon patient de voir son traitement jusqu'alors parfaitement suivi et qui a amélioré son état de santé être interrompu pour une simple erreur administrative. L'arrêt du traitement pourrait avoir de graves incidences sur l'état physique du patient, ce qui pour vous et moi irait à t'encontre de notre éthique. Certain que vous êtes tout à fait conscient des conséquences éventuelles que pourrait entraîner le retrait de l'appareillage, je vous laisse apprécier l'intérêt de voir ce dossier être reconsidéré. Dès lors, même s'il n'est pas contestable que la société OXIGENE ATLANTIQUE CENTRE n'a pas respecté le caractère préalable du délai pour des problèmes administratifs qui ne sont pas de son chef, il reste que le traitement de l'assuré concerné était médicalement justifié de sorte qu'il convient d'infirmer la décision des premiers juges.
Alors, d'une part, que l'arrêt attaqué constate que « la demande d'entente préalable n'a été adressée que plus de 5 mois après la date d'installation du traitement » et que « il n'est pas contestable que la Société OXYGENE ATLANTIQUE CENTRE n'a pas respecté le caractère préalable du délai » ; qu'en faisant droit cependant à la demande de prise en charge, la Cour d'appel a violé les articles L.165-1 et R.165-23 du code de la sécurité sociale.
Alors, d'autre part, qu'en retenant, pour écarter l'application de la loi que le traitement de l'assuré concerné était médicalement justifié et que son médecin traitant faisait valoir qu'il ne saurait « être interrompu », quand il est constant, ainsi que l'avait retenu le jugement infirmé et comme le relève la Cour d'appel que la Caisse pratique un délai de tolérance de deux mois après l'installation du traitement et qu'au surplus l'attente de la décision de la Caisse n'implique aucune interruption du traitement, la Cour d'appel a statué par des motifs inopérants qui ne sauraient donner de base légale à sa décision au regard des textes susvisés.
