LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique :
Attendu, selon l'arrêt confirmatif attaqué (Bourges, 5 novembre 2010), que la caisse primaire d'assurance maladie de l'Indre (la caisse) ayant rejeté la demande d'exonération du ticket modérateur que Mme X... avait formée auprès de la caisse sur le fondement de l'article L. 322-34 du code de la sécurité sociale pour la prise en charge d'une fibromyalgie, celle-ci a saisi une juridiction de sécurité sociale d'un recours ;
Attendu que Mme X... fait grief à l'arrêt de rejeter ce recours, alors selon le moyen :
1°/ que lorsque le différend fait apparaître en cours d'instance une difficulté d'ordre médical relative à l'état du malade, les juges du fond ne peuvent statuer qu'après mise en oeuvre de l'expertise médicale prévue à l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale ; que, pour débouter Mme X... de son action, la cour d'appel a retenu que l'assurée ne démontrait ni une aggravation de son état qui pourrait justifier une nouvelle expertise, ni que ses affections nécessitent une thérapeutique particulièrement coûteuse au sens de l'article L. 322-3 4° du code de la sécurité sociale ; qu'en tranchant de la sorte une difficulté d'ordre médical sans mettre en oeuvre l'expertise prévue à l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale, la cour d'appel a violé cet article, ensemble les articles R. 142-24 et L. 322-3 4° du même code ;
2°/ que saisis d'une demande aux fins d'exonération du ticket modérateur fondée sur l'article L. 322-3 4° du code de la sécurité sociale, les juges du fond doivent rechercher si, à la date de cette demande, l'assurée était atteinte de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; que, pour rejeter la demande de Mme X..., la cour d'appel a retenu, d'une part, que les affections dont souffre l'assurée existaient lors de l'expertise judiciaire sur laquelle le tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Indre s'est fondé pour rejeter, dans un jugement en date du 24 octobre 2008, une précédente demande de Mme X... en exonération du ticket modérateur et, d'autre part, que l'assurée ne démontre aucunement une aggravation de son état depuis cette dernière expertise ; qu'en statuant ainsi, par des motifs impropres à caractériser l'état de santé de Mme X... au jour de sa demande, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard de l'article L. 322-3 4° du code de la sécurité sociale ;
3°/ qu'en se bornant, pour rejeter la demande de Mme X..., à relever que celle-ci ne démontrerait pas que ses affections nécessitaient une thérapeutique particulièrement coûteuse, sans se prononcer, comme elle y était invitée, sur les éléments invoqués par la demanderesse qui faisait valoir qu'elle était soumise à un traitement médicamenteux continu ; qu'elle effectuait régulièrement des cures thermales et qu'elle était tout aussi fréquemment suivie par un podologue ainsi qu'en attestaient tant la lettre du docteur Y... du 4 décembre 2008 que la notice du centre hospitalier de Saint-Denis, la cour d'appel a entaché sa décision d'un défaut de motifs en violation de l'article 455 du code de procédure civile ;
Mais, attendu que, par motifs propres et adoptés, l'arrêt relève qu'un précédent jugement avait rejeté une demande identique de Mme X... tendant à voir qualifiée la fibromyalgie dont elle prétendait souffrir, d'affection hors liste nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, et que la demanderesse ne produisait aucun élément nouveau ;
Et attendu qu'ayant retenu l'absence de justification d'une évolution de l'état de santé de Mme X... depuis les dernières expertises médicales techniques diligentées dans le cadre de sa demande précédente, la cour d'appel s'est nécessairement placée à la date de la nouvelle demande formée par l'intéressée ;
Attendu enfin qu'en énonçant dans l'exercice de son pouvoir souverain d'appréciation des éléments versés aux débats que Mme X... ne démontrait pas que les affections qu'elle alléguait imposaient une thérapeutique particulièrement coûteuse au sens de l'article L. 322-3-4° du code de la sécurité sociale, la cour d'appel a répondu au moyen prétendument délaissé ; D'où il suit que le moyen ne peut être accueilli ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne Mme X... aux dépens ;
Vu les articles 700 du code de procédure civile et 37 de la loi du 10 juillet 1991, rejette les demandes ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, signé et prononcé par M. Hédérer, conseiller le plus ancien non empêché, conformément aux dispositions des articles 452 et 456 du code de procédure civile, en l'audience publique du onze octobre deux mille douze.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
.Moyen produit par la SCP Hémery et Thomas-Raquin, avocat aux Conseils, pour Mme X....
IL EST FAIT GRIEF à l'arrêt confirmatif attaqué d'avoir confirmé la décision de la Commission de recours amiable de la CPAM de l'Indre en date du 10 mars 2009 et débouté Madame X... de sa demande d'exonération du ticket modérateur sur le fondement de l'article L. 322-3 4° du Code de la sécurité sociale pour la prise en charge de sa fibromyalgie ;
AUX MOTIFS PROPRES QUE « par des motifs pertinents que la cour adopte, le premier juge a procédé à une analyse exacte de la situation et en a justement déduit, au vu des moyens des parties et par des réponses appropriées, les conséquences juridiques qui s'imposaient ; qu'en effet, aux termes de l'article L. 322-3 4° du code de la sécurité sociale, le ticket modérateur peut être limité ou supprimé si l'affection dont souffre l'assuré social n'est pas inscrite sur la liste établie à l'article D. 322-1 du même code et si cumulativement, le bénéficiaire est reconnu atteint de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant et si ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; que les affections dont souffre Mme Odette X... existaient lors de la précédente expertise judiciaire ; que l'assurée sociale ne démontre aucunement une aggravation de son état qui pourrait justifier une nouvelle expertise ; qu'enfin, Mme Odette X... ne démontre pas que ses affections nécessitent une thérapeutique particulièrement coûteuse au sens du texte précité ; qu'il y a lieu à confirmation de la décision » ;
ET AUX MOTIFS ADOPTES QU'« en application de l'article L 322-3 du Code de la sécurité sociale, la participation de l'assuré (ticket modérateur) peut être limitée ou supprimée notamment :- « 3° lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste (D 322-1 du Code de la sécurité sociale) ;-4° lorsque que les deux conditions suivantes sont remplies : a) le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ; b) cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse » ; qu'en l'espèce, il convient de relever que par jugement du 24 octobre 2008, le présent Tribunal, déjà saisi de la question de la qualification au regard de ces dispositions de la fibromyalgie dont souffre Odette X..., a précisément rejeté celle d'« affection hors liste nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse » après deux expertises médicales, la première ordonnée par la Caisse en application de l'article L 141-1 du Code de la sécurité sociale, la seconde ordonnée judiciairement en application de l'article L 141-2 du même Code et spécialement confiée à un rhumatologue, le Professeur Z... ; qu'il est constant que la fibromyalgie, syndrome douloureux chronique évoluant par intermittence avec des rémissions, nécessite de fait une prise en charge longue, pouvant comporter en fonction du patient un cumul de traitements ; que cela étant, chacun de ces traitements n'implique pas nécessairement la mise en place, sur plus de 6 mois continus, d'une technique « particulièrement coûteuse » au sens de l'article L 322-3 4 b) du Code de la sécurité sociale ; que c'est, entre autres, sur cette condition qu'a déjà achoppé la précédente demande d'exonération du ticket modérateur formée par Odette X... et qu'elle a encore achoppé sur le dernier avis défavorable du Médecin Conseil du 1er décembre 2008 ; que le Tribunal relève que jusqu'alors, Odette X... a pu bénéficier conformément aux dispositions protectrices du Code de la sécurité sociale de tous les examens utiles offerts à un assuré présumé atteint d'une affection de longue durée, sans qu'aucun de ces examens-qui ne remettent pas en cause l'existence des maux de l'assurée et de sa fibromyalgie-ne relèvent chez elle les caractères de gravité nécessaires à la reconnaissance d'une affection de longue durée ou exonérante ; qu'à ce jour, Odette X... ne verse aux débats aucun élément nouveau, qui révélerait une aggravation de son état de santé par rapport aux dernières expertises médicales, sauf à rappeler les divers maux dont elle souffre et les traitements mis en place (cures thermales notamment et médicaments), éléments qui ont déjà été pris en compte par l'expert le Professeur Z... et de nouveau par le Médecin-conseil, qui a eu entre les mains le dernier formulaire de demande d'exonération du ticket modérateur-nécessairement afférent à un traitement particulier-et a pu valablement constater que ce traitement ne correspondait pas aux caractéristiques requises par l'article L. 322-3 4° en terme de durée, de continuité et de coût ; qu'en ce sens, les divers refus opposés à Odette X..., ne sont pas en opposition avec la position du ministre de la santé dont elle se prévaut, qui énonçait en mai 2008 que « pour tout cas de fibromyalgie reconnue comme grave et nécessitant des soins coûteux, le patient bénéficie d'une exonération du ticket modérateur » ; que si la fibromyalgie est ainsi reconnue en tant que maladie, elle n'entraîne pas ispo facto droit à l'exonération du ticket modérateur, faute de caractériser une gravité suffisante ; qu'il est certain que pour le patient, toute souffrance est nécessairement mal vécue et considérée comme suffisamment grave ; que cela étant, la législation sociale étant d'application rigoureuse, des critères objectifs de mesure de la gravité sont nécessairement mis en oeuvre, critères qui conduisent jusqu'alors et encore aujourd'hui, sans nier les douleurs de l'assurée, à considérer que la situation d'Odette X... ne justifie pas l'exonération du ticket modérateur ; qu'il convient en conséquence de débouter cette dernière de son recours » ;
ALORS, D'UNE PART, QUE lorsque le différend fait apparaître en cours d'instance une difficulté d'ordre médical relative à l'état du malade, les juges du fond ne peuvent statuer qu'après mise en oeuvre de l'expertise médicale prévue à l'article L. 141-1 du Code de la sécurité sociale ; que pour débouter Madame X... de son action, la Cour d'appel a retenu que l'assurée ne démontrait ni une aggravation de son état qui pourrait justifier une nouvelle expertise, ni que ses affections nécessitent une thérapeutique particulièrement coûteuse au sens de l'article L. 322-3 4° du Code de la sécurité sociale ; qu'en tranchant de la sorte une difficulté d'ordre médical sans mettre en oeuvre l'expertise prévue à l'article L. 141-1 du Code de la sécurité sociale, la Cour d'appel a violé cet article, ensemble les articles R. 142-24 et L. 322-3 4° du même code ;
ALORS D'AUTRE PART, SUBSIDIAIREMENT, QUE saisis d'une demande aux fins d'exonération du ticket modérateur fondée sur l'article L. 322-3 4° du Code de la sécurité sociale, les juges du fond doivent rechercher si, à la date de cette demande, l'assuré était atteint de plusieurs affections entrainant un état pathologique invalidant nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; que pour rejeter la demande de Madame X..., la Cour d'appel a retenu, d'une part, que les affections dont souffre l'assurée existaient lors de l'expertise judiciaire sur laquelle le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de l'Indre s'est fondée pour rejeter, dans un jugement en date du 24 octobre 2008, une précédente demande de Madame X... en exonération du ticket modérateur et, d'autre part, que l'assurée ne démontre aucunement une aggravation de son état depuis cette dernière expertise ; qu'en statuant ainsi, par des motifs impropres à caractériser l'état de santé de Madame X... au jour de sa demande, la Cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard de l'article L. 322-3 4° du Code de la sécurité sociale ;
ALORS ENFIN, SUBSIDIAIREMENT, QU'en se bornant, pour rejeter la demande de Madame X..., à relever que celle-ci ne démontrerait pas que ses affections nécessitaient une thérapeutique particulièrement coûteuse, sans se prononcer, comme elle y était invitée (cf. conclusions de Madame X... p. 4 § 4 à 8), sur les éléments invoqués par la demanderesse qui faisait valoir qu'elle était soumise à un traitement médicamenteux continu, qu'elle effectuait régulièrement des cures thermales et qu'elle était tout aussi fréquemment suivie par un podologue ainsi qu'en attestaient tant la lettre du Docteur Y... du 4 décembre 2008 que la notice du Centre Hospitalier de Saint-Denis, la Cour d'appel a entaché sa décision d'un défaut de motifs en violation de l'article 455 du Code de procédure civile.
