LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique :
Attendu, selon l'arrêt attaqué (Douai, 31 mars 2011), qu'à la suite d'un contrôle de l'activité de M. X..., médecin généraliste, les caisses primaires d'assurance maladie de Boulogne-sur-Mer et de Calais, aux droits desquelles vient la caisse primaire d'assurance maladie de la Côte d'Opale (la caisse), ont constaté la méconnaissance de certaines règles de facturation de ses actes médicaux, et engagé à l'encontre de ce dernier le recouvrement de l'indu correspondant ; que M. X... a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que M. X... fait grief à l'arrêt de le condamner au paiement de l'indu, alors, selon le moyen :
1°/ que la prise en charge par l'assurance maladie de tout acte réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à son inscription sur une liste établie dans les conditions fixées par décret ; que la facturation d'un acte coté YYYY010 concerne les actes techniques d'urgence nécessitant la présence prolongée du médecin en dehors d'un établissement de soins ; qu'en retenant, pour décider, en l'espèce, que le docteur X... avait indûment utilisé cette cotation dans le cadre de son exercice libéral, qu'il loue à une clinique les locaux dans lesquels il a installé son cabinet, la cour d'appel a déduit un motif inopérant et privé sa décision de base légale au regard de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, le chapitre 19-1-6 de la Classification commune des actes médicaux et la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie ;
2°/ que la prise en charge par l'assurance maladie de tout acte réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à son inscription sur une liste établie dans les conditions fixées par décret ; que l'utilisation du modificateur "M" est autorisée pour procéder à une "majoration de soins d'urgence faits au cabinet du médecin généraliste ou du pédiatre, après examen en urgence d'un patient" sans distinguer selon que le cabinet du praticien est ou non situé dans un établissement de soins ; qu'en retenant le fait que le cabinet du docteur
X...
se trouvait dans un établissement de soins pour décider qu'il avait indûment utilisé ce modificateur, la cour d'appel a violé l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, le chapitre 19-1-6 de la Classification commune des actes médicaux et la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie ;
Mais attendu que, selon l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, la prise en charge par l'assurance maladie de tout acte réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à son inscription sur une liste établie dans les conditions fixées par décret ; qu'il résulte du chapitre 19.1.6 de la Classification commune des actes médicaux (CCAM) et de la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie que la facturation d'un acte coté YYYY010 concerne les actes techniques d'urgence nécessitant la présence prolongée du médecin effectués en dehors d'un établissement de soins ; que, selon l'article III-2 du livre III de la CCAM, le modificateur M s'applique à la majoration pour soins d'urgence faits au cabinet du médecin généraliste ou du pédiatre après examen en urgence d'un patient ;
Et attendu que l'arrêt constate que les actes dont le remboursement est réclamé par la caisse ont été accomplis par M. X... au sein de la clinique CMCO, dont nul ne conteste qu'elle constitue un établissement de soins ; qu'il retient exactement que la question de savoir si la clinique constitue ou non un établissement hospitalier habilité à exercer une activité de soins d'urgence dans le cadre d'une structure spécialement dédiée à cette activité, et bénéficie ou non, à ce titre, d'un financement sous la forme d'une dotation globale annuelle ou d'une dotation forfaitaire dans les conditions de l'article L. 162-22-8 du code de la sécurité sociale, est indifférente à la solution du litige ;
Que de ces énonciations et constatations, la cour d'appel, appréciant souverainement les éléments de fait et de preuve soumis par les parties, a déduit à bon droit que les actes effectués par M. X... ne pouvaient faire l'objet du code YYYY010, ni du modificateur M ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne M. X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de M. X... ; le condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des travailleurs salariés de la Côte d'Opale la somme de 1 500 euros ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du trente et un mai deux mille douze.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par Me Le Prado, avocat aux Conseils pour M. X...
Il est fait grief à l'arrêt infirmatif attaqué :
D'AVOIR confirmé en sa totalité l'indu notifié au docteur X... par la CPAM de la Côte d'Opale et condamné en conséquence le docteur X... à verser à cette caisse la somme de 18.393,72 € (dix huit mille trois cent quatre vingt treize euros soixante douze centimes) outre les majorations et intérêts de retard de cette somme qui seront calculés conformément aux dispositions du Code de la sécurité sociale ;
AUX MOTIFS QUE «les dispositions de l'article 19-1-6 de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) - laquelle, entrée en vigueur le 31 mars 2005, a fait suite à la NGAP - et qui sont relatives à la médecine d'urgence, définissent les actes médicaux d'urgence réalisés en cabinet et auxquels il y a lieu d'appliquer la cotation YYVYO1O dans les termes suivants : "traitement de premier recours de cas nécessitant des actes techniques (pose d'une perfusion, administration d'oxygène, soins de réanimation cardiorespiratoire…) et la présence prolongée du médecin (en dehors d'un établissement de soins) dans les situations suivantes : détresse respiratoire - détresse cardiaque - détresse d'origine allergique - état aigu d'agitation - état de mal comitial détresse d'origine traumatique » ; que, s'agissant toujours des soins d'urgence, la CCAM, qui définit et prévoit des "modificateurs" destinés à identifier et à prendre en compte un certain nombre de critères particuliers pour la réalisation d'actes médicaux en vue de majorer en conséquence la tarification de ces actes, définit le modificateur M de la façon suivante : "majoration pour soins d'urgence faits au cabinet du médecin généraliste ou du pédiatre après examen en urgence d'un patient'; qu'il résulte de ces dispositions que celles ci ont clairement entendu, à raison de la nature même des actes médicaux dont il s'agit (soins devant être apportés dans un certain nombre d'hypothèses d'urgence et nécessitant des actes techniques précis ainsi qu'un matériel particulier et un temps d'intervention prolongé du médecin) prévoir une tarification particulière lorsque ces actes sont accomplis par un praticien en dehors d'un établissement de soins, étant observé que ce dernier critère y est d'ailleurs expressément énoncé, au moins, en tout cas, dans la définition, ci-dessus reproduite, des actes devant donner lieu à application de la cotation YYVYO10 ; en conséquence, et dès lors qu'il n'est pas contesté que les sommes dont la CPAM de la Côte d'Opale réclame au docteur X... le remboursement concernent des actes accomplis par ce dernier au sein de la clinique CMCO, établissement dont nul ne conteste qu'il constitue un établissement de soins, les explications et arguments longuement développés par les parties et en particulier par le docteur X... dans leurs explications susvisées quant à la définition de la notion de "cabinet médical" d'un médecin généraliste et quant à la question de savoir si les conditions dans lesquelles ce médecin exerçait son activité au sein de la clinique CMCO peuvent être considérées ou non comme identiques à celles d'un tel "cabinet médical" ou y être assimilées ne peuvent avoir d'incidence dans le présent litige ; de même, que la question de savoir si la clinique CMCO constitue ou non un établissement hospitalier autorisé à exercer une activité de soins d'urgence dans le cadre d'une structure spécialement dédiée en son sein à cette activité et bénéficie ou non à ce titre d'un financement par le biais d'une dotation globale annuelle ou sous la forme d'une dotation forfaitaire dans les conditions de l'article L.162-22-8 du Code de la sécurité sociale est également indifférente dans le présent litige, les dispositions ci-dessus rappelées de la CCAM n'opérant en effet sur ce point aucune distinction et écartant l'application tant du modificateur M que de la cotation YYVY010 pour les soins d'urgence accomplis par un médecin généraliste dans tous les établissements de soins ; que sur ce point il y a lieu d'ajouter : - que les arrêts du Conseil d'Etat et de la Cour de cassation du 23 juillet 2003 et du 21 juin 2005, invoqués par le docteur X..., ont certes expressément indiqué que les soins d'urgence dispensés par des médecins libéraux dans le cadre d'établissements spécialement autorisés à assurer l'accueil et le traitement d'urgences au sein d'unités de soins particulières et bénéficiant à ce titre de concours financiers selon l'une ou l'autre des deux modalités ci-dessus rappelées ne pouvaient se voir appliquer la majoration prévue par la NGAP cotation K 14 (aujourd'hui devenue la cotation YYYYOIO dans la CCAM) - mais que pour autant l'on ne saurait déduire de ces décisions que cette cotation et le modificateur M doivent nécessairement s'appliquer aux soins d'urgence dispensés par des médecins libéraux au sein d'établissements de soins ne bénéficiant pas d'une telle autorisation et d'un tel financement, étant en effet souligné que ces deux arrêts ne se sont nullement prononcés sur une telle hypothèse et étant à nouveau rappelé que les dispositions cidessus rappelées de la CCAM ne font aucune distinction selon les catégories d'établissements de soins ; Au total et sans qu'il soit utile d'examiner plus avant les autres explications, moyens et arguments présentés par les parties, il apparaît que le recours et les prétentions du docteur X... ne sont pas fondés, que le jugement déféré doit être infirmé et qu'il y a lieu de faire droit à l'intégralité des prétentions de la CPAM de La Côte d'Opale, étant souligné que le quantum proprement dit de la somme dont cette caisse sollicite le remboursement n'est pas en lui-même contesté ; Attendu que l'équité ne commande pas de faire application des dispositions de l'article 700 du Code de procédure civile » ;
ALORS, D'UNE PART, QUE la prise en charge par l'assurance maladie de tout acte réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à son inscription sur une liste établie dans les conditions fixées par décret ; que la facturation d'un acte coté YYYY010 concerne les actes techniques d'urgence nécessitant la présence prolongée du médecin en dehors d'un établissement de soins ; qu'en retenant, pour décider, en l'espèce, que le docteur X... avait indument utilisé cette cotation dans le cadre de son exercice libéral, qu'il loue à une clinique les locaux dans lesquels il a installé son cabinet, la Cour d'appel a déduit un motif inopérant et privé sa décision de base légale au regard de l'article L.162-1-7 du Code de la sécurité sociale, le chapitre 19.1.6 de la Classification commune des actes médicaux (CCAM) et la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie ;
ALORS, D'UNE PART, QUE la prise en charge par l'assurance maladie de tout acte réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à son inscription sur une liste établie dans les conditions fixées par décret ; que l'utilisation du modificateur « M » est autorisée pour procéder à une « Majoration pour soins d'urgence faits au cabinet du médecin généraliste ou du pédiatre, après examen en urgence d'un patient » sans distinguer selon que le cabinet du praticien est ou non situé dans un établissement de soins ; qu'en retenant le fait que le cabinet du docteur
X...
se trouvait dans un établissement de soins pour décider qu'il avait indument utilisé ce modificateur, la Cour d'appel a violé l'article L.162-1-7 du Code de la sécurité sociale, la section 19.3.1 de la Classification commune des actes médicaux (CCAM) et la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie.
