LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique :
Vu les articles L. 133-4 et R. 133-9-1du code de la sécurité sociale, R. 725-22-1 et R. 725-22-2 du code rural et des pêches maritimes, ensemble l'article 1315 du code civil ;
Attendu, selon le jugement attaqué rendu en dernier ressort , qu'à la suite d'un contrôle effectué par l'agence régionale d'hospitalisation portant sur la période du 1er mars au 31 décembre 2005, et faisant état d'anomalies de tarification et de facturation, la caisse de mutualité sociale agricole d'Auvergne (la caisse) a demandé à la société Clinique des Chandiots le paiement d'une somme au titre de l'indu puis lui a délivré une mise en demeure ; que la clinique a saisi une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que pour annuler la procédure de contrôle et de recouvrement de l'indu et dire qu'il n'y avait pas lieu à remboursement de la somme réclamée, le jugement énonce que l'action en recouvrement de l'indu, exercée en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation, est soumise à une obligation de motivation et retient que le tableau récapitulatif joint à la notification indique seulement de façon répétitive "hospitalisation non médicalement justifiée" sans expliciter en quoi la situation clinique de chaque patient relevait exclusivement d'actes ou de consultations externes et non d'une admission, même de jour et à temps partiel, dans un établissement de soins ;
Qu'en statuant ainsi, alors d'une part que le litige portait sur la conformité des facturations à la nomenclature des actes médicaux, et non sur l'opportunité médicale des soins facturés, et alors, d'autre part qu'il avait constaté que le rapport de contrôle qui mettait en évidence les anomalies de tarification ou de facturation avait été communiqué au directeur de l'établissement et relevé que la clinique avait donné des explications détaillées sur les quatre catégories de cas litigieux, ce dont il résultait qu'elle avait été en mesure de connaître la nature, la cause et l'étendue de son obligation, le tribunal a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 4 février 2011, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Clermont-Ferrand ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Moulins ;
Condamne la clinique des Chandiots aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la clinique des Chandiots ; la condamne à payer à la caisse de mutualité sociale agricole d'Auvergne la somme de 2 500 euros ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix mai deux mille douze.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Vincent et Ohl, avocat aux Conseils pour la caisse de mutualité sociale agricole d'Auvergne.
En ce que le jugement attaqué annule la procédure de contrôle et de recouvrement d'indus engagée par la Mutualité Sociale Agricole de l'Auvergne à l'encontre de la Clinique des Chandiots et dit qu'il n'y a pas lieu à remboursement de la somme de 3917 euros.
Aux motifs qu'il faut remarquer que dans l'article R 133-9-1 du Code de la Sécurité Sociale, créé par décret du 13 décembre 2006, il est stipulé : "La notification de payer prévue à l'article L 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées." Ce qui est d'ailleurs conforme à l'article 1315 du Code Civil, selon lequel "Celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver". Au regard des textes précités et du respect du principe du contradictoire, nonobstant le décret du 13 décembre 2006 et la loi du 21 décembre 2006 qui apporte des précisions quant à l'application des dispositions de l'article L 133-4 du Code de la Sécurité Sociale, l'action en recouvrement de l'indu, exercée en cas d'inobservation alléguées des règles de tarification ou de facturation, est soumise à une obligation de motivation. En l'espèce, la notification d'indu du 26 octobre 2006 se réfère à "un tableau récapitulatif qui indique pour chaque séjour concerné le motif de l'indu et son montant. Or le tableau récapitulatif joint à la notification indique seulement chaque fois de façon répétitive "hospitalisation non médicalement justifiée", ce qui est un diktat et non l'explication nécessaire. Or en la matière il s'agit de cas humains, qui ont chacun leur problématique particulière, et il faut être particulièrement vigilant sur le bien fondé d'un refus de prise en charge. Or, la MSA AUVERGNE ne justifie pas au fond des décisions de refus de ces prises en charge, alors que, conformément aux règles régissant la charge de la preuve, il lui incombait de démontrer et d'expliciter pour chaque dossier, en quoi la situation clinique de chaque patient relevait exclusivement d'actes ou de consultations externes et non d'une admission, même de jour et à temps partiel dans un établissement de soins.
Alors, d'une part, que le contrôle sur site donne lieu à la communication à l'établissement de santé d'un rapport détaillant la période de contrôle, l'objet, la durée et les résultats du contrôle et mentionne, lorsque tel est le cas, la méconnaissance par l'établissement de ses obligations durant la période contrôlée ; qu'ainsi que le relevait l'exposante, ce rapport a été adressé à la Clinique des Chandiots le 20 juin 2006 en l'invitant à faire part de ses observations, ce qu'elle a fait le 5 juillet 2006 ; que par suite, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale a violé l'article 1315 du code civil ensemble l'article R.162-42-10 du code de la sécurité sociale.
Alors, d'autre part, que la notification de l'indu et la mise en demeure qui font état du contrôle sur site ainsi que du rapport de contrôle indiquent le montant global de l'indu et comportent un tableau annexé avec tous les éléments permettant d'identifier l'acte litigieux et de permettre à l'établissement de connaître la nature, la cause et l'étendue de son obligation ; que, par suite, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale a violé l'article 1315 du code civil et l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale.
Alors enfin que le jugement constate que le tableau récapitulatif indique « hospitalisation non médicalement justifiée » ; que ce tableau renvoie ainsi aux éléments contrôlés sur place pour chaque dossier et identifie clairement le motif de l'absence de prise en charge ; que par suite, le Tribunal des Affaires des Sécurité Sociale a encore violé les textes susvisés.
