LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique :
Attendu, selon l'arrêt attaqué (Angers, 4 janvier 2011), que la société Polyclinique du Maine (la société) a fait l'objet, en juillet-août 2007, d'un contrôle de son activité par l'agence régionale d'hospitalisation des Pays de la Loire ;qu'à la suite de celui-ci, la caisse primaire d'assurance maladie de la Mayenne a notifié à la société un indu correspondant à des anomalies relevées dans la facturation de certains actes ; que celle-ci a saisi une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que la société fait grief à l'arrêt de rejeter son recours et de la condamner au paiement de la somme réclamée par la caisse, alors, selon le moyen :
1°/ qu'il appartient à la caisse qui agit en répétition de l'indu sur le fondement de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale de mettre le juge en mesure d'exercer son contrôle quant au bien fondé de l'indu réclamé en produisant des éléments de preuve de nature à justifier les résultats du contrôle mentionnés dans le rapport de contrôle établi en application de l'article R. 162-42-10 du code de la sécurité sociale ; qu'en considérant que l'indu réclamé par la caisse était caractérisé pour un montant de 41 531,81 euros en dépit de l'absence de production par la caisse des fiches argumentaires que les médecins contrôleurs avaient établies aux prétextes, inopérants, que le rapport de contrôle constituait une synthèse de ces fiches, que celles-ci avaient été mises à la disposition de la Polyclinique du Maine et que leur envoi n'est pas prévu par le code de la sécurité sociale, la cour d'appel, qui relevait pourtant à juste titre qu'il lui appartenait, dès lors que la Polyclinique du Maine contestait la remise en cause par la caisse des paiement effectués, de vérifier que les critères légaux de tarification avaient été ou non méconnus, a violé les articles 1315 du code civil et L. 133-4 du code de la sécurité sociale ;
2°/ en tout état de cause, qu'en considérant que s'agissant des trente-neuf dossiers au sujet desquels les médecins contrôleurs avaient relevé l'absence de présentation de pièces médicales ou, à tout le moins, d'éléments justifiant la réalisation de l'acte, il appartenait à la Polyclinique du Maine de produire des éléments de nature à établir que les conditions de facturation d'un GHS étaient réunies, la cour d'appel a inversé la charge de la preuve et violé ainsi les articles 1315 du code civil et L. 133-4 du code de la sécurité sociale ;
Mais attendu que l'arrêt énonce exactement que les dossiers contrôlés étant identifiés et la nature des actes vérifiés connue, il appartenait au juge, dès lors que l'établissement contestait la remise en cause par la caisse des paiements effectués, de vérifier que les critères légaux de tarification avaient été ou non méconnus ;
Et attendu qu'après avoir rappelé les conditions nécessaires à la facturation en groupe homogène de séjour (GHS), prévues à l'article 5-I-10° du décret du 5 mars 2006 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, obstétrique et chirurgie, la cour d'appel, qui a analysé les raisons pour lesquelles les médecins contrôleurs avaient estimé que les actes litigieux ne remplissaient pas ces conditions et observé que la société n'apportait pas d'éléments en sens contraire, en a justement déduit, sans inverser la charge de la preuve, que la facturation de GHS n'était pas justifiée ;
D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la Polyclinique du Maine aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la Polyclinique du Maine ; la condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Mayenne la somme de 2.500 euros ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du seize février deux mille douze.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Potier de La Varde et Buk-Lament, avocat aux Conseils, pour la Polyclinique du Maine
La Polyclinique du Maine reproche à l'arrêt infirmatif attaqué de l'avoir condamnée à rembourser à la CPAM de la Mayenne la somme de 41.531,81 euros ;
AUX MOTIFS QUE le contrôle a été, pendant tout son déroulement, contradictoire, les médecins inspecteurs invitant l'établissement à s'expliquer sur chaque anomalie de tarification relevée ; que contrairement à ce qui est soutenu par la Polyclinique du Maine, des fiches argumentaires ont été établies dossier par dossier et mises à sa disposition pour mention d'un éventuel désaccord et prise de photocopies ; que le rapport qui a ensuite été adressé à la Polyclinique du Maine, avec une note explicative, est une synthèse de ces fiches argumentaires et le code de la sécurité sociale, en son article R. 162-42-10, prévoit bien, à l'issu du contrôle, l'envoi du rapport et non celui des fiches argumentaires ; que la production de celles-ci devant le juge, outre qu'elle n'est pas prescrite par les textes, ne le renseignerait pas plus que le rapport final sur les constats opérés ; que les dossiers contrôlés étant identifiés et la nature des actes vérifiés connue, il appartient au juge, dès lors que l'établissement conteste la remise en cause par l'assurance maladie des paiements effectués, de vérifier pour sa part que les critères légaux de tarification ont été ou non méconnus ; que l'arrêté du 5 mars 2005 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, obstétrique et chirurgie définit en son article 5-I-10° les trois conditions cumulatives pour la facturation d'un GHS ; qu'il s'agit de :- l'admission dans une structure d'hospitalisation individualisée mentionnée à l'article D. 6124-301 du code de la santé publique disposant des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés ;- un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin ;- l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient ;que ce texte ajoute que lorsqu'une de ces conditions n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultations ou actes mentionnés à l'article L. 162-26 du code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville ; que les médecins contrôleurs ont relevé l'existence de 218 biopsies de la prostate facturées en GHS alors que la prise en charge était limitée à la réalisation de biopsies sous anesthésie locale et sans survenue de complications nécessitant une surveillance particulière, de 230 endoscopies urinaires facturées en GHS alors qu'elles avaient été réalisées sous anesthésies locales sans mention dans le dossier d'une surveillance post-interventionnelle particulière et de 42 saignées thérapeutiques dites actes frontières sans mention dans les dossiers d'un état clinique ayant justifié une surveillance médicale particulière prolongée ; que les médecins contrôleurs ont aussi relevé 39 dossiers pour lesquels ou bien aucune pièce n'a été présentée ou bien dans lesquels il manquait l'élément justifiant la réalisation de l'acte ; qu'enfin, ils ont relevé que 190 dossiers relevaient pour les actes accomplis après le 1er septembre 2006 d'un GHS 9600 ; que l'anesthésie mentionnée dans l'arrêté du 5 mars 2006 en alternative avec le « recours à une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin » est l'anesthésie générale et les médecins contrôleurs ont établi dossier par dossier que l'acte examiné n'avait pas nécessité une anesthésie de cette nature, ni de suivi post-interventionnel particulier ; qu'il appartenait à l'établissement de santé, interpellé acte par acte pendant le contrôle, de produire des éléments contraires, par tous moyens, dans les dossiers incomplets ; que dans les dossiers complets, en l'absence d'une des conditions visées par l'article 5-I-10° de l'arrêté du 5 mars 2006, la facturation en GHS n'était pas licite, ces actes relevant de la facturation des soins externes ; que l'indu réclamé par la CPAM de la Mayenne est caractérisé pour un montant total de 41.531,81 euros, chiffre concernant cette seule caisse et réduit par la commission de recours amiable des sommes revendiquées pour des GHS dont le rejet était dit sur le tableau récapitulatif comme opéré pour «autre motif», libellé insuffisant qu'elle a justement censuré ; que le jugement sera infirmé en ce qu'il a dit la preuve de l'existence de l'indu non rapportée par la CPAM de la Mayenne ;
1°) ALORS QU'il appartient à la caisse qui agit en répétition de l'indu sur le fondement de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale de mettre le juge en mesure d'exercer son contrôle quant au bien fondé de l'indu réclamé en produisant des éléments de preuve de nature à justifier les résultats du contrôle mentionnés dans le rapport de contrôle établi en application de l'article R. 162-42-10 du code de la sécurité sociale ; qu'en considérant que l'indu réclamé par la caisse était caractérisé pour un montant de 41.531,81 euros en dépit de l'absence de production par la caisse des fiches argumentaires que les médecins contrôleurs avaient établies aux prétextes, inopérants, que le rapport de contrôle constituait une synthèse de ces fiches, que celles-ci avaient été mises à la disposition de la Polyclinique du Maine et que leur envoi n'est pas prévu par le code de la sécurité sociale, la cour d'appel, qui relevait pourtant à juste titre qu'il lui appartenait, dès lors que la Polyclinique du Maine contestait la remise en cause par la caisse des paiement effectués, de vérifier que les critères légaux de tarification avaient été ou non méconnus, a violé les articles 1315 du code civil et L. 133-4 du code de la sécurité sociale.
2°) ALORS en tout état de cause QU'en considérant que s'agissant des 39 dossiers au sujet desquels les médecins contrôleurs avaient relevé l'absence de présentation de pièces médicales ou, à tout le moins, d'éléments justifiant la réalisation de l'acte, il appartenait à la Polyclinique du Maine de produire des éléments de nature à établir que les conditions de facturation d'un GHS étaient réunies, la cour d'appel a inversé la charge de la preuve et violé ainsi les articles 1315 du code civil et L. 133-4 du code de la sécurité sociale.
