LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Attendu, selon l'arrêt attaqué (Toulouse, 8 septembre 2010), qu'à la suite d'un contrôle portant sur la période du 8 avril 2004 au 22 juin 2007, la caisse primaire d'assurance maladie de Haute-Garonne (la caisse) a notifié à Mme X..., médecin ophtalmologiste, un indu d'un certain montant que celle-ci a contesté devant une juridiction de sécurité sociale ;
Sur le premier moyen, tel que reproduit en annexe :
Attendu que Mme X... fait grief à l'arrêt de la condamner au paiement de diverses sommes après avoir considéré que l'affaire était en état d'être jugée ;
Mais attendu que l'arrêt retient que l'ordonnance fixant les dates d'audience et de dépôt des conclusions a été notifiée par lettre recommandée avec accusé de réception le 11 décembre 2009 et qu'il appartenait à Mme X... de conclure avant la date qui lui avait été impartie, soit le 26 février 2010, ce qu'elle n'a pas fait, alors que, ayant dessaisi son précédent conseil dès le 14 décembre 2009, elle a disposé du temps nécessaire pour choisir un nouveau conseil et conclure dans ce délai ; qu'elle a soutenu oralement ses conclusions écrites déposées devant le premier juge ; qu'au soutien de sa demande de réouverture des débats le conseil de Mme X... invoque, notamment, le fait qu'une pièce fondamentale n'a pu être versée au dossier ; que la pièce visée est en date du 22 septembre 2009, de sorte que l'appelante disposait d'un délai amplement suffisant pour la communiquer dans les délais qui lui étaient accordés pour conclure et en toute hypothèse avant l'audience ;
Que de ces constatations et énonciations la cour d'appel a exactement déduit, d'une part, qu'elle n'était pas saisie par les écritures déposées le 25 février 2010, d'autre part, qu'aucune atteinte n'avait été portée au principe de la contradiction ni aux droits de la défense et à un procès équitable ;
Sur le deuxième moyen, pris en ses trois premières branches, tel que reproduit en annexe :
Attendu que Mme X... fait grief à l'arrêt de la condamner au paiement de diverses sommes au titre de la facturation d'actes à taux plein, du remboursement des kits de perfusion, de la prescription d'actes infirmiers et de l'abus de prescription de Visudyne ;
Mais attendu qu'il résulte de la procédure et des productions que Mme X... n'a pas contesté le fondement juridique de la demande de la caisse ni invoqué la prescription de l'action de celle-ci ;
Et attendu que les dispositions de l'article L. 142-9 du code de la sécurité sociale ne font pas obligation aux juges de soulever d'office les prescriptions prévues à ce code ;
D'où il suit que le moyen, nouveau, mélangé de fait et de droit et, comme tel, irrecevable en ses deux premières branches, n'est pas fondé en sa troisième ;
Sur le deuxième moyen, pris en ses quatrième et cinquième branches, tel que reproduit en annexe :
Attendu que Mme X... fait le même grief à l'arrêt ;
Mais attendu que ni l'arrêt confirmatif ni le jugement ne sont fondés sur l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ;
Et attendu que l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale ne peut recevoir application que dans les différends opposant un assuré à une caisse de sécurité sociale ;
D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;
Sur le deuxième moyen, pris en ses quatre dernières branches, tel que reproduit en annexe :
Attendu que Mme X... fait le même grief à l'arrêt ;
Mais attendu que l'arrêt retient, d'abord, d'une part, que l'article 11 B de la nomenclature générale des actes professionnels prévoit que lorsque, au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade, par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre, que le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient et que les actes suivants ne donnent pas lieu à honoraires et n'ont pas à être notés sur la feuille de maladie, d'autre part, que le délai nécessaire à la lecture et à l'interprétation des premiers résultats d'un acte fait partie intégrante de l'examen et que le délai nécessaire à l'interprétation des actes cotés K 37, K 32 et K19 ne justifie pas une interruption de séance génératrice de discontinuité entre deux actes ;
Que l'arrêt retient, ensuite, que l'article III-3 B de la classification commune des actes médicaux prévoit que l'association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée, l'acte ayant le tarif hors modificateurs le plus élevé étant tarifé à taux plein et le second à 50 % de sa valeur, que les actes figurant dans la nomenclature générale des actes professionnels sous la dénomination K 32, K37 et K19 ont été transposés dans la CCAM, sous les codes EBQF005, EBOF002 et BZQK001, qu'il résulte de l'article 1-6 du livre 1 de la CCAM que le délai nécessaire à la lecture et à l'interprétation des premiers résultats d'un acte diagnostique fait partie intégrante de l'examen et que le délai nécessaire à l'interprétation des actes cotés EBQF005, EBQF002, et BZOK001 ne justifiait pas l'interruption de séance génératrice de discontinuité entre deux actes qu'invoque le docteur X... ;
Que l'arrêt retient, enfin, que pour facturer à taux plein tous les actes, Mme X... se retranche à tort derrière l'alinéa " h " de l'article 111-3- B-2, lequel prévoit que " si pour des raisons médicales ou dans l'intérêt du patient, un médecin réalise des actes à des moments différents et discontinus de la même journée, sur un même patient et qu'il facture ces actes à taux plein, il doit le justifier dans le dossier médical du patient qui est tenu à la disposition du contrôle médical " mais que Mme X... n'apporte pas la preuve qu'un événement clinique a empêché le déroulement classique des examens prévus dans la même séance ;
Que par ces seuls motifs, la cour d'appel a légalement justifié sa décision ;
Sur le troisième moyen, tel que reproduit en annexe :
Attendu que Mme X... fait le même grief à l'arrêt ;
Mais attendu qu'il résulte des productions que dans ses conclusions soutenues à l'audience, Mme X... n'avait pas invoqué la faute de la caisse consistant à verser pendant plusieurs années, sans contrôle préalable, des prestations prétendument indues ni celle des infirmiers et fournisseurs ayant coté et facturé certains actes et certains produits ;
D'où il suit que le moyen, nouveau, mélangé de fait et de droit, est, comme tel, irrecevable ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne Mme X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de Mme X... ; la condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de Haute-Garonne la somme de 2 500 euros ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du seize décembre deux mille onze.
MOYENS ANNEXES au présent arrêt :
Moyens produits par la SCP Waquet, Farge et Hazan, avocat aux Conseils pour Mme X....
PREMIER MOYEN DE CASSATION :
Il est fait grief à J'arrêt attaqué, considérant que l'affaire était en état d'être jugée, D'AVOIR CONDAMNE le Docteur Corinne X... au paiement de diverses sommes au titre de la facturation d'actes à taux plein, du remboursement des kits de perfusion, de la prescription d'actes infirmiers et de l'abus de prescription de Visudyne ;
AUX MOTIFS QUE l'ordonnance fixant les dates d'audience et de dépôt des conclusions a été notifiée par lettre recommandée avec accusé de réception dès le 7 décembre 2009 (AR signé par le Docteur Y... le 11 décembre 2009), et qu'il lui appartenait de conclure avant la date qui lui avait été impartie, soit le 26 février 2010, ce qu'elle n'a pas fait, alors que, ayant dessaisi son précédent conseil dès le 14 décembre 2009, elle a disposé du temps nécessaire pour choisir un nouveau conseil et conclure dans ce délai ; que la C. P. A. M pour sa part a conclu dans la limite qui lui était impartie, soit le 26 avril 2010, et qu'en outre, ses conclusions ne font que reprendre les éléments du débat tel qu'il a été développé en première instance ; que le Docteur Corinne X... a donc soutenu oralement ses conclusions écrites déposées devant le premier juge ; elle demande à la Cour d'infirmer le jugement en ce qu'il l'a condamnée à payer les sommes de 80 280, 57 euros, de 26 019, 65 euros et de 20 961, 88 euros ; elle a également sollicité à l'audience la possibilité de déposer une note en délibéré qui a été refusée par la Cour ; (...) ; en cours de délibéré, par courriers des 7juin, 21 juin et 29 juin 2010 le Docteur X... par son conseil a transmis une note en délibéré et sollicité la réouverture des débats auprès de la présidente de la formation juridictionnelle qui, par lettre du 8 juin 2010 a restitué la note en délibéré au visa de l'article 445 du Code de procédure civile, puis par lettre du 12 juillet 2010, a constaté que la demande de réouverture des débats ne relevait pas de ses attributions telles que prévues par l'article 444 du Code de procédure civile, et a informé le conseil de Docteur X... de ce que cette demande serait tranchée par la Cour ; au soutien de sa demande en réouverture des débats le conseil de Docteur X... invoque deux raisons : le fait qu'une pièce fondamentale n'a pu être versée au dossier, et le fait que l'affaire a été retenue sur demande de l'adversaire, alors que celui-ci l'avait assuré de son accord pour un renvoi ; la pièce visée est en date du 22 septembre 2009, l'appelante disposait donc d'un délai amplement suffisant pour la communiquer dans les délais qui lui étaient accordés pour conclure, et en toute hypothèse avant l'audience ; les éléments transmis par le conseil du Docteur X... ne permettent pas d'établir la manoeuvre déloyale imputée à la représentante de la C. P. A. M qui, à l'audience, a formellement contesté avoir donné son accord de principe à un renvoi ; (...) ; aucune atteinte au principe du contradictoire n'eppereit caractérisée de sorte que la demande de réouverture des débats doit être rejetée ;
ALORS D'UNE PART QUE lorsque la procédure est orale, la fixation d'un calendrier procédural pour le dépôt des conclusions, dépourvu de tout caractère impératif, n'empêche pas le report de l'audience des plaidoiries si le principe du contradictoire et le respect des droits de la défense le rendent nécessaire ; qu'en relevant, pour décider que l'affaire devait être plaidée et jugée dans l'état où elle se présentait au jour de l'audience du 2 juin 2010, que le Docteur X... n'avait pas conclu dans le délai imparti par l'ordonnance fixant les dates de dépôt des conclusions, la cour d'appel a violé les articles R. 142-28 du Code de la sécurité sociale, 16 al. 2 du Code de procédure civile et les droits de la défense ;
ALORS D'AUTRE PART QU'il ressort des pièces de la procédure que le Docteur X... a déposé des écritures rédigées par elle-même le 25 février 2010 (écritures assorties de la preuve de leur dépôt au greffe : production) ; qu'en énonçant que le Docteur X... s'était abstenue de conclure à la date impartie, soit le 26 février 2010, sans s'expliquer sur une pièce de la procédure établissant le contraire, la cour d'appel a privé son arrêt de motivation en violation de l'article 455 du Code de procédure civile ;
ALORS EN OUTRE QUE le respect des droits de la défense impose que, même pour les matières où la procédure est orale, le juge tienne compte des écritures déposées par les parties, sauf renonciation expresse à ces écritures exprimée lors de l'audience ; qu'en ne tenant aucun compte des écritures établies et déposées par le Docteur X... au greffe de la cour d'appel le 25 février 2010, la cour d'appel a violé les droits de la défense ;
ALORS ENFIN QUE toute partie a droit à l'assistance d'un défenseur, et à ce que celui-ci soit effectivement mis en mesure d'organiser la défense de ses intérêts ; qu'il ressort des constatations de l'arrêt que Maître Durande, saisi de la défense des intérêts du Docteur X... le 16 avril 2010, a soutenu avoir reçu tardivement les conclusions de la CPAM datées du 26 avril 2010, lesquelles lui avaient révélé un conflit complexe et multiforme nécessitant, pour la préparation de la défense des intérêts du Docteur X..., le report de l'audience de plaidoiries fixées au 2 juin 2010 ; qu'en s'abstenant de rechercher si le temps dont avait effectivement disposé l'avocat du Docteur X... lui avait permis, au regard de la complexité de l'affaire et de son enjeu, de préparer la défense des intérêts de celui-ci, la cour d'appel a privé son arrêt de base légale au regard de l'article 16 alinéa 2 du Code de procédure civile, de l'article 6 de la convention européenne des droits de l'homme et des libertés fondamentales et du principe du respect des droits de la défense.
DEUXIEME MOYEN DE CASSATION :
Il est fait grief à l'arrêt attaqué D'AVOIR CONDAMNE le Docteur Corinne X... au paiement de diverses sommes au titre de la facturation d'actes à taux plein, du remboursement des kits de perfusion, de la prescription d'actes infirmiers et de l'abus de prescription de Visudyne ;
AUX MOTIFS QUE : l'article 1382 du Code Civil dispose que tout fait quelconque de l'homme qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé le réparer ; en l'espèce, la caisse reproche au Docteur Y... d'avoir facturé des prestations sans respecter les règles prévues par la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, la Classification Commune des Actes Médicaux et le Code de la Sécurité Sociale ;
1°) Sur le non respect de l'article 11 B de la Nomenclature générale des actes professionnels ; l'article 11B de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (N. G. A. P) prévoit que lorsque, au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la Nomenclature sont effectués sur un même malade, par le même praticien, l'acte du coefficient le plus importent est seul inscrit avec son coefficient propre, que le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient et que les actes suivants ne donnent pas lieu à honoraires et n'ont pas à être notés sur la feuille de maladie ; il apparait que Mme Y... a facturé à taux plein et le même jour les actes côtés K 37 (Angiographie unilatérale ou bilatérale du segment postérieur de l'oeil, par injection transcutanée de vertd'indocyanine), K 32 (Angiographie unilatérale ou bilatérale du segment postérieur de l'oeil, par injection intraveineuse transcutanée de fluorescéine, avec superposition d'images) et K 19 (Tomographie de l'oeil par scanographie à cohérence optique).
Elle fait valoir à tort que ces actes seraient des actes de radiologie conventionnelle, qui, de ce fait, devaient être tarifés à taux plein. En effet, les actes en cause étaient classés dans la 2ème partie de la N. G. A. P, relative aux actes " qui n'utilisent pas les radiations ionisantes », et non pas dans sa 3ème partie, qui concerne les actes de radiodiagnostic, et donc les actes de radiologie conventionnelle. En outre, les ophtalmologues ne font pas partie des médecins spécialistes susceptibles d'utiliser des radiations ionisantes. Ensuite, contrairement à ce qu'indique le Docteur Y..., le délai nécessaire à la lecture et à l'interprétation des premiers résultats d'un acte fait partie intégrante de l'examen et le délai nécessaire à l'interprétation des actes cotés K 37, K 32 et K19 ne justifie pas une interruption de séance génératrice de discontinuité entre deux actes. Le Conseil Régional de l'Ordre a d'ailleurs prononcé le 13/ 07/ 06 à son encontre une interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant 15 jours, pour n'avoir pas respecté l'article 11B des dispositions générales de la N. G. A. P, en indiquant qu'elle " n'établit pas se trouver dans un des cas d'exception justifiant la facturation cumulée d'actes ; que si elle invoque la jurisprudence de la Cour de Cassation qui l'autoriserait à facturer à taux plein des actes accomplis au cours d'une même journée dès lors que les actes ne peuvent d'un point de vue technique être réalisés au cours d'une même séance mais peuvent l'être au cours de la même journée, ce qui est le cas des 19 dossiers, elle n'établit pas la nature des soins qu'elle est amenée à réaliser dans ces conditions et au vu de la configuration des locaux ". Enfin, c'est en vain que le Docteur Y... se prévaut de la décision du Tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris rendue le 13/ 03/ 1998, dans la mesure où cette décision concerne une association d'actes de traitement et de diagnostic alors que les actes en cause sont tous des actes de diagnostic ;
2°) Sur le non-respect de l'article III-3 B de la Classification Commune des Actes Médicaux ;
L'article III-3 de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) prévoit que l'association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée, que dans ce cas l'acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé est tarifé à taux plein, et le second à 50 % de sa valeur.
Les actes figurant dans la N. G. A. P sous la dénomination K 32, K37 et K19 ont été transposés dans la CCAM, sous les codes EBQF005, EBOF002 et BZQK001. En l'espèce, il résulte du contrôle que le Docteur Y... a facturé à taux plein les actes cotés EBOF005, EBQF002 et BZOK001 et, contrairement à ce qu'elle affirme, la CCAM n'a prévu aucune dérogation pour les actes d'ophtalmologie.
Ensuite, dès lors que selon l'article 1-6 du livre 1 de la CCAM chaque libellé décrit un acte global qui comprend l'ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d'Intervention ou d'examen, conformément aux données acquises de la science et au descriptif de l'acte dans la liste, et que l'acte global est soit un acte isolé qui peut être réalisé de manière indépendante, soit une procédure, qui est le regroupement usuel et pertinent d'actes isolés, il en résulte que le délai nécessaire à la lecture et à l'interprétation des premiers résultats d'un acte diagnostique fait parlie intégrante de l'examen, et que le délai nécessaire à l'interprétation des actes cotés EBQF005, EBQF002, et BZOK001 ne justifiait pas l'interruption de séance génératrice de discontinuité entre deux actes qu'invoque le Docteur Y.... Enfin, pour facturer à taux plein tous les actes, le Docteur Y... se retranche à tort derrière l'alinéa " h " de l'article 111-3- B-2. En effet, ce texte prévoit que " si pour des raisons médicales ou dans l'intérêt du patient, un médecin réalise des actes à des moments différents et discontinus de la même journée, à l'exclusion de ceux effectués dans une unité de réanimation ou dans une unité de soins intensifs de cardiologie en application des articles D 712-104 et D 712-115 du code de la santé publique, sur un même patient et qu'il facture ces actes à taux plein, il doit le justifier dans le dossier médical du patient qui est tenu à la disposition du contrôle médical mais le Docteur Y... n'apporte pas la preuve qu'un événement clinique a empêché le déroulement classique des examens prévus dans la même séance. Par ailleurs même après leur transposition dans la CCAM, les actes en cause ont suivi à l'identique le classement de la N. G. A. P et n'ont jamais fait partie du Chapitre de la CCAM concernant les radiations ionisantes, de sorte que, là encore, c'est à tort que le Docteur Y... fait valoir que ces actes seraient des actes de radiologie conventionnelle, qui, de ce fait, devaient être tarifés à taux plein.
3°) Sur le non respect de l'article 1-6 de la Classification Commune des Actes Médicaux
Le contrôle a fait apparaitre que le Docteur Y... a prescrit des actes infirmiers cotés AMI (injection de produit sensibilisant), ce qu'elle a d'ailleurs reconnu expressément dans ses conclusions, alors même que ces actes étaient inclus dans le prix des actes cotés EBQF005, EBQF002 et BGRF001, qui lui ont été réglés, et qu'elle n'a ainsi pas respecté l'article 1-6 de la Classification Commune des Actes Médicaux déjà évoqué. En effet, les descriptions des différents actes pratiqués par le Docteur Y... démontrent que l'injection de produit sensibilisant est incluse dans l'acte en lui-même :
- EBQF005 : Angiographie unilatérale ou bilatérale du segment postérieur de l'oeil, par injection transcutanée de vert d'indocyanine,- EBQF002 : Angiographie unilatérale ou bilatérale du segment postérieur de l'oeil, par injection intraveineuse transcutanée de fluorescéine, avec superposition d'images,- BGRF001 : Séance de photothérapie dynamique de la région maculaire avec injection de produit photosensibilisant.
Dès lors que l'acte d'injection était compris dans le prix des actes réglés au Docteur Y..., cette dernière ne pouvait facturer des actes infirmiers tendant aux mêmes fins, en plus de la cotation retenue pour l'acte technique. Le Docteur Y..., qui ne pouvait méconnaître les indications thérapeutiques remboursables qui sont ainsi clairement détaillées, a commis une faute en prescrivant ces actes infirmiers et en permettant ainsi leur remboursement par l'assurance maladie, à hauteur de 32 880, 83 euros, et c'est à tort que le tribunal des affaires de sécurité sociale, après avoir relevé que l'intervention d'une infirmière lors des actes de traitement de la DMLA ne pouvait être exclu, a rejeté la demande de la Caisse, puisque ce n'est pas cette intervention qui est en cause, mais sa prise en charge par l'assurance maladie. Dès lors que le Docteur Y..., par son comportement fautif, a entrainé un préjudice pour la C. P. A. M d'un montant de 32880, 83 euros, il sera condamné à payer cette somme à titre de dommages et intérêts ;
4°) Sur le non-respect des dispositions de l'article L 162-4 du Code de la sécurité sociale
L'article L 162-4 du code de la sécurité sociale oblige les médecins à signaler sur l'ordonnance, support de la prescription, le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu'ils prescrivent :
1° Lorsqu'ils prescrivent une spécialité pharmaceutique en dehors des indications thérapeutiques ouvrant droit au remboursement ou à la prise en charge par l'assurance maladie, telles qu'elles figurent sur la liste mentionnée au premier alinéa de l'article L. 162-17 ;
Lorsqu'ils prescrivent un produit ou une prestation en dehors des indications thérapeutiques ou diagnostiques, telles qu'elles figurent sur la liste mentionnée à l'article L 165-1 ;
3° Lorsqu'ils prescrivent des actes ou prestations en dehors des indications ou des conditions de prise en charge ou de remboursement, telles qu'elles figurent sur la liste mentionnée au premier alinéa de l'article L 162-1-7 ;
4° Lorsqu'ils prescrivent des actes et prestations non remboursables en application de l'article L321-1.
Lorsque les médecins réalisent des actes non remboursables, ils n'établissent pas le document prévu à l'article L 161-33.
En l'espèce, le contrôle a révélé que le Docteur Y... n'a pas mentionné sur certaines de ses prescriptions le caractère non remboursable de kits de perfusion codés 1182078 et 119413.
Le Docteur Y... invoque inutilement le fait que conformément à la Fiche d'Information Thérapeutique, l'utilisation d'un set de perfusion est obligatoire pour administrer la visudyne dans le cadre du traitement par photothérapie, puisque personne ne conteste le fait que des sets de perfusion soient nécessaires dans les actes en cause, mais que cette nécessité n'induit pas nécessairement que les sets sont remboursables par l'assurance maladie. En effet, les indications thérapeutiques nécessitant les sets de perfusion sont réglementairement listées sur la Liste des Produits et Prestations et ne sont pris en charge par l'assurance maladie que dans ces cas bien définis, dont ne fait pas partie le traitement par photothérapies dynamiques dans le cadre des DMLA comme en l'espèce, ce dont il résulte que les sets de perfusion ne sont pas remboursables pour le traitement de la DMLA. C'est donc à tort que le Docteur Y... n'a pas mentionné pas sur ses prescriptions le caractère non remboursable des sets de perfusion, les a facturés aux assurés qui en ont obtenu le remboursement pour un montant de 20 961, 88 euros.
5°) Non respect de la fiche d'information thérapeutique concernant la Visudyne.
La Visudyne, en raison de contraintes médicales strictes tenant à sa prescription et à son administration, et en raison aussi de son coût élevé, n'a été inscrite sur la liste des médicaments remboursables qu'après l'établissement d'une Fiche d'Information Thérapeutique (FIT), laquelle rappelle ses indications thérapeutiques et ses modalités d'utilisation, établie par la Commission de la transparence, après avis du Haut Comité Médical de la Sécurité Sociale, et annexée à l'arrêté portant inscription du 13/ 02/ 01 paru au JO du 22/ 02/ 01 pour la première indication thérapeutique de la Visudyne dans la DMLA et dans l'arrêté du 05/ 08/ 03 paru au JO du 05/ 09/ 03 pour la deuxième indication thérapeutique qu'est la néo-vascularisation rétrofovéolaire due à la myopie forte.
En l'espèce, le Dr Y... n'a pas respecté les contraintes rappelées dans la FIT :
- soit en différant de quelques jours le traitement de l'oeil controlatéral alors qu'il aurait du être traité dans le même temps, et sans démontrer ni même alléguer l'existence d'éléments médicaux empêchant la réalisation dans le même temps du contrôle de cet oeil,- soit en réalisant de façon rapprochée deux administrations de Visudyne dans un délai inférieur à 90 jours, alors que ce délai minimum, prescrit par la FIT, est nécessaire pour apprécier l'efficacité du traitement, ainsi que cela est rappelé par le Professeur A...dans un avis du mois de mars 2006, lequel a précisé qu'aucune donnée de sécurité chez l'homme n'était disponible pour des injections espacées de moins de 3 mois.
Le Docteur Y... soutient certes que la Fiche d'Information Thérapeutique n'aurait pas de caractère contraignant, mais tel n'est pas le cas, et elle s'est d'ailleurs prévalue de cette contrainte pour justifier ses prescriptions relatives aux sets de perfusion. Elle conteste aussi le bien fondé de la FIT, mais sans rien produire à l'appui de sa contestation. Au contraire même, le rapport du professeur B...dont elle fait état devant le médecin conseil de la C. P. A. M, indique que " les études testant l'hypothèse d'une amélioration possible des résultats par un traitement plus précoce (six ou 8 semaines) n'ont pas fourni d'éléments en sa faveur ». Et, en outre, l'avis du service médical de la C. P. A. M en date du 15/ 04/ 09 fait ressortir que le Docteur Y..., en multipliant l'administration de Visudyne, soit en ne traitant pas simultanément les deux yeux, soit en ne respectant pas le délai de 12 semaines entre deux photothérapies en cas de récidive, a exposé doublement ses patients aux accidents de photosensibilisation. C'est donc inutilement que le premier juge a ordonné une mesure d'expertise.
Le Docteur Y..., par son comportement fautif, ayant ainsi entrainé une multiplication abusive des prescriptions de visudyne, et conduit la C. P. A. M à rembourser ces actes contraires à la FIT à hauteur de 169 356, 14 euros, il convient donc de la condamner à payer cette somme à titre de dommages et intérêts, par réformation du jugement ;
1°) ALORS QUE les dispositions spéciales dérogent aux dispositions générales ; que l'action d'une CPAM visant à récupérer auprès d'un médecin ayant méconnu les règles prévues par la Nomenclature Générale des Actes Professionnels et la Classification Commune des Actes Médicaux, le montant des sommes qu'elle a indûment allouées à ses patients au titre de l'assurance maladie, est soumise aux dispositions de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale ; qu'en faisant droit aux demandes de la caisse qui visaient à obtenir le paiement des sommes qu'elle avait versées de manière indue à des patients du Docteur X... au titre de l'assurance maladie, sur le fondement des principes généraux de la responsabilité civile délictuelle, la cour d'appel a violé l'article 1382 du Code civil par fausse application, et l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale par refus d'application, ensemble l'adage « generalia specialibus derogant » ;
2°) ALORS QUE l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale fixe la prescription de l'action en recouvrement de l'indu à l'encontre du praticien, qui s'ouvre par l'envoi d'une notification de payer, à 2 ans pour la période comprise entre le 20 décembre 2004 et le 20 décembre 2005, et à 3 ans pour les périodes antérieures et postérieures, ce délai courant à compter de la date de paiement de la somme indue ; que dans ses écritures déposées au greffe de la cour d'appel le 25 février 2010, le Docteur X... a fait valoir que la CPAM fondait son action sur les dispositions de l'article 1382 du Code civil afin d'échapper à la prescription de l'article L. 133-4 précité (écritures p. 6, 2ème §) ; qu'en s'abstenant de vérifier si la lettre de notification de payer adressée par la CPAM le 1er octobre 2007, portant sur des actes accomplis entre le 8 avril 2004 et le 22 juin 2007, ne concernait pas des sommes prescrites au regard de la date de leur paiement aux assurés, la cour d'appel a privé son arrêt de base légale au regard de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale ;
3°) ALORS QU'à supposer que la cour d'appel n'ait pas été saisie par les écritures du Docteur X... déposées au greffe le 25 février 2010, elle était néanmoins tenue, par application de l'article L. 142-9 du Code de la sécurité sociale, de relever d'office la prescription prévue par l'article L. 133-4 du même Code ; qu'en s'abstenant de toute recherche à cet égard, bien qu'elle ait constaté que la période d'activité contrôlée était comprise entre le 8 avril 2004 et le 22 juin 2007, la cour d'appel a méconnu son office et a violé L. 142-9 du Code de la sécurité sociale ;
4°) ALORS QU'en vertu de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, seule l'inobservation des règles de tarification ou de facturation de certains actes, prestations et produits, donne lieu au recouvrement de l'indu auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles, à l'exclusion de l'inobservation d'autres règles susceptibles de s'imposer au professionnels de la santé ; que par suite la constatation d'une méconnaissance des règles de prescription d'équipements non remboursables (kits de perfusion) et d'actes infirmiers, et des règles d'administration d'un médicament (visudyne), ne caractérise pas un indu susceptible de faire l'objet d'un recouvrement en application de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale ; qu'en condamnant le Docteur X... au remboursement de sommes versées à ses patients au titre de tels actes et fournitures, qu'elle n'a ni cotés, ni facturé aux patients, la cour d'appel a violé l'article L. 133-4 du Code de sécurité sociale ;
5°) ALORS QUE constituent des contestations d'ordre médical devant être tranchées par un expert désigné dans les conditions prévues par l'article L. 141-1 du Code de la sécurité sociale, celles visant à déterminer si l'état médical du patient impose que des actes de diagnostic soient accomplis à des moments différents et discontinus d'une même journée, et si l'état de santé du patient justifie les dosage et mode d'administration d'un médicament adoptés par le praticien ; qu'en condamnant le Docteur X... au paiement de diverses sommes au titre de la facturation à taux plein « d'actes multiples » au cours d'une même séance, et à celui de l'abus de prescription de Visudyne, la cour d'appel a tranché des contestations d'ordre médical en violation de l'article L. 141-1 du Code de la sécurité sociale ;
6°) ALORS QUE sous l'empire de la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), la notion de « radiologie conventionnelle » n'existait pas pour l'ophtalmologie, cette dernière notion étant apparue avec l'adoption de la classification commune des actes médicaux (CCAM), applicable à compter du 31 mars 2005 ; qu'il ressort des constatations de l'arrêt que le Docteur X... a justifié le taux plein facturé pour les actes de diagnostic accomplis le même jour, avant le 31 mars 2005, par la règle jurisprudentielle autorisant une telle pratique pour les actes correspondant à des techniques distinctes, réalisés en des temps différents, dans des locaux et avec du matériel distincts ; que la cour d'appel qui, pour retenir une inobservation des dispositions de la NGAP lors de la cotation des actes accomplis avant le 31 mars 2005, a relevé qu'ils ne constituaient pas des actes de radiologie conventionnelle au sens de ce corps de règles, a statué par un motif inopérant et a privé son arrêt de base légale au regard des articles 11 B de la Nomenclature générale des actes professionnels et L. 133-4 du Code de la sécurité sociale ;
7°) ALORS QUE le juge pour motiver sa décision, doit se déterminer d'après les circonstances particulières du procès et non par référence à des causes déjà jugées ; qu'il ressort des constatations de l'arrêt que le Docteur X... s'est prévalue de la jurisprudence suivant laquelle des actes médicaux accomplis le même jour correspondant à des techniques distinctes, qui sont réalisés en des temps différents, dans des locaux et avec du matériel distincts, peuvent être cotés chacun à taux plein ; que dans ses écritures prises en première instance (p. 5 al. 9 et s. : production) et dans les écritures qu'elle a déposées au greffe de la cour d'appelle 25 février 2010, le Docteur X... a démontré-pièces à l'appui-que les modalités suivant lesquelles s'accomplissaient les actes de diagnostic litigieux-dont elle a justifié de la nécessité et du caractère complémentaire, répondaient aux conditions auxquelles la jurisprudence soumet l'autorisation de facturer chacun à taux plein ; que pour décider que le Docteur X... ne pouvait utilement invoquer cette jurisprudence, la cour d'appel s'est exclusivement référée aux motifs d'une décision du Conseil Régional de l'Ordre des médecins en date du 23 juillet 2006, constatant que dans le cadre de cette procédure, il n'avait pas été justifié de la nature des soins et de la configuration des locaux ; qu'en statuant ainsi, sans rechercher si au regard des circonstances concrètes du litige, le Docteur Y... justifiait de la réalisation des conditions l'autorisant à facturer à taux plein les actes de diagnostic litigieux, la cour d'appel n'a pas mis la cour de cassation en mesure d'exercer son contrôle, et a violé l'article 455 du Code de procédure civile ;
8°) ALORS QU'il résulte des dispositions de la CCAM dans leur rédaction applicable à l'espèce (modifiées par décision du 5 mars 2009 de l'UNCAM publiée au JO du 11 mars 2009), que la tomographie de l'oeil par scanographie à cohérence optique (cotation K19 de NGAP devenue BZGK001 de la CCAM) était classée dans la catégorie « 2. 13. radiographie de l'oeil » ce dont il résultait, en vertu de l'article III- 3B de la CCAM, qu'il pouvait être facturé à taux plein en cas d'association à d'autres actes ; que le Docteur X..., dans ses conclusions de 1ère instance, s'est prévalue de cette classification de la tomographie de l'oeil (p. 8 al. 10) et, dans les écritures qu'elle a déposées au greffe de la cour d'appel le 25 février 2010, de la décision du conseil national de l'ordre des médecins du 22 septembre 2009 qui, sur le fondement de cette classification, a jugé que les actes litigieux pouvaient être facturés à taux plein (écritures p. 11 et décision : production) ; qu'en retenant une inobservation des dispositions de la Classification commune des actes médicaux du chef de la facturation à taux plein des actes litigieux, sans s'expliquer sur la classification de la tomographie de l'oeil comme acte de radiologie conventionnelle, et de la conséquence qui en résultait en application de l'article III 3 B de la CCAM, pour la facturation des trois actes de diagnostic associés litigieux, la cour d'appel a privé son arrêt de base légale au regard de ce dernier texte et de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale ;
9°) ALORS ENFIN QUE la notion de « radiation ionisante » qui était visée par la NGAP, a disparu lors de l'adoption de la CCAM, applicable à compter du 31 mars 2005 ; qu'en relevant, pour juger que les actes de diagnostic litigieux pratiqués après le 31 mars 2005 ne pouvaient être considérés comme des actes de radiologie conventionnelle, qu'ils n'avaient jamais fait partie du chapitre de la CCAM concernant les radiations ionisantes, chapitre qui n'existe pas, la cour d'appel a violé les articles III 3 B de la Classification commune des actes médicaux et L. 133-4 du Code de la sécurité sociale.
TROISIEME MOYEN DE CASSATION :
Il est fait grief à l'arrêt attaqué D'AVOIR CONDAMNE le Docteur Corinne X... au paiement de diverses sommes au titre de la facturation d'actes à taux plein, du remboursement des kits de perfusion, de la prescription d'actes infirmiers et de l'abus de prescription de Visudyne ;
AUX MOTIFS PROPRES QUE l'article 1382 du Code Civil dispose que tout fait quelconque de l'homme qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé le réparer ; en l'espèce, la caisse reproche au Docteur Y... d'avoir facturé des prestations sans respecter les règles prévues par la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, la Classification Commune des Actes Médicaux et le Code de la Sécurité Sociale ; (...) ; que, au regard des dispositions de la Nomenclature générale des actes professionnels, le Docteur Y... a facturé à taux plein des actes qui devaient l'être à 50 % ou pas du tout. Le Docteur Y... a ainsi, par son comportement fautif, entrainé un préjudice pour la C. P. AM correspondant au remboursement des actes facturés à tort, soit 26. 019, 65 euros ; (...) ; que c'est à juste titre que le tribunal des affaires de sécurité sociale a constaté que le Docteur Y..., au regard des dispositions de la Classification commune des actes médicaux, a fautivement facturé à taux plein des actes qui devaient l'être à 50 % ou pas du tout, pour un montant non discuté de 80. 280, 57 euros, entrainant ainsi un préjudice de ce montant pour la C. P. AM qui en a assuré le remboursement aux assurés sociaux, et qu'il l'a condamnée à payer cette somme à titre de dommages et intérêts ; (...) ; que le Docteur Y..., qui ne pouvait méconnaitre les indications thérapeutiques remboursables qui sont ainsi clairement détaillées, a commis une faute en prescrivant ces actes infirmiers et en permettant ainsi leur remboursement par l'assurance maladie, à hauteur de 32. 880, 83 euros, et c'est à tort que le tribunal des affaires de sécurité sociale, après avoir relevé que l'intervention d'une infirmière lors des actes de traitement de la DMLA ne pouvait être exclu, a rejeté la demande de la Caisse, puisque ce n'est pas cette intervention qui est en cause, mais sa prise en charge par l'assurance maladie. Dès lors que le Docteur Y..., par son comportement fautif, a entraîné un préjudice pour la C. P. AM d'un montant de 32 880, 83 euros, il sera condamné à payer cette somme à titre de dommages et intérêts ; (....) ; que c'est à tort que le Docteur Y... n'a pas mentionné sur ses prescriptions le caractère non remboursable des sets de perfusion, les a facturés aux assurés qui en ont obtenu le remboursement pour un montant de 20 961, 88 euros. Cette somme sera donc mise à la charge du Docteur Y... à titre de dommages et intérêts, par confirmation du jugement ; (...) ; que le Docteur Y..., par son comportement fautif, a entreîné une multiplication abusive des prescriptions de Visudyne, et conduit la C. P. A M à rembourser ces actes contraires à la FIT à hauteur de 169 356, 14 euros, il convient donc de la condamner à payer cette somme à titre de dommages et intérêts, par réformation du jugement ;
ET AUX MOTIFS REPUTES ADOPTES DES PREMIERS JUGES QUE s'il est établi que le Dr X... a délibérément procédé à des abus de cotation interdits par l'article R. 4127-29 du Code de la santé publique, elle a commis une faute causant à la CPAM un préjudice tenant au remboursement fait à tort par celle-ci aux patients de l'ophtalmologue, préjudice découlant directement de la faute commise ; que les conditions de l'article 1382 du Code civil sont bien réunies ; (...) ;
1°) ALORS QUE la caisse de sécurité sociale qui, par sa faute, cause un préjudice, est tenue de le réparer, peu important que cette faute soit ou non grossière et que le préjudice en résultant soit ou non anormal ; qu'une caisse de sécurité sociale, dans le cadre du service des prestations d'assurance maladie, est tenue de contrôler que les demandes de remboursement qui lui sont adressées, remplissent les conditions d'indemnisation ; que par suite, est coupable d'une négligence fautive la caisse qui, au titre de l'assurance maladie, verse aux patients d'un même médecin, sur une période prolongée et pour des montants importants, des sommes dont le caractère indu est avéré, causant ainsi à ce médecin un préjudice résultant de l'obligation qui lui est faite, de restituer l'indu constitué ; qu'il résulte des constatations de l'arrêt que la CPAM de Haute Garonne, durant plus de 3 ans, a procédé sans le moindre contrôle à des remboursements soi-disant indus de soins, équipements et produits au profit de patients du Docteur X..., à hauteur d'une somme de 329 499, 07 euros ; que pour écarter toute responsabilité de la caisse dans la constitution de cet indu, la cour d'appel a considéré, implicitement mais nécessairement, qu'elle n'avait aucun devoir de vérification de la conformité des demandes de remboursement, aux conditions d'indemnisation ; qu'elle a ainsi violé les articles 1382 du Code civil et L. 211-1 du Code de la sécurité sociale ;
2°) ALORS QUE lorsque plusieurs fautes ont concouru à la réalisation d'un dommage, il est procédé, entre les différents auteurs du dommage, à une répartition de la charge de son indemnisation ; que le Docteur X... ne peut être tenue pour seule responsable du dommage résultant du remboursement des kits de perfusion, des actes infirmiers et de la fourniture de visudyne, dès lors qu'il est constant qu'elle n'a ni facturé, ni procédé à la cotation de ces actes, produits et équipements, ces derniers ayant été cotés et facturés par les infirmiers, et fournisseurs des produits et équipements ; qu'en faisant peser sur le Docteur Y... la charge de l'entière réparation d'un préjudice dont elle n'était pas seule responsable, la cour d'appel a violé l'article1382 du Code civil. Le greffier de chambre
