LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Attendu, selon l'arrêt confirmatif attaqué (Grenoble, 6 juillet 2010), qu'à la suite d'un contrôle portant sur l'année 2005, la caisse primaire d'assurance maladie de Grenoble, devenue la caisse primaire d'assurance maladie de l'Isère (la caisse), a notifié à la clinique des Cèdres (la clinique) un indu procédant soit d'un désaccord médical sur une pathologie ou un acte entraînant la modification du groupe homogène de malades retenu pour la facturation, soit de la facturation d'un forfait d'hospitalisation pour des actes que les contrôleurs avaient considérés comme relevant des soins externes ; que la caisse a délivré à la clinique une mise en demeure que cette dernière a contestée devant une juridiction de sécurité sociale ; qu'une expertise a été ordonnée avant dire droit sur une partie de la somme objet de la répétition de l'indu et que l'autre partie de la somme a été allouée à la caisse ;
Sur le premier moyen :
Attendu que la clinique fait grief à l'arrêt de la débouter de sa contestation relative à une partie des facturations litigieuses, alors, selon le moyen, qu'il appartient à l'organisme d'assurance maladie qui agit en répétition de l'indu sur le fondement de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale de rapporter la preuve du non-respect allégué des règles de tarification ; qu'en retenant qu'il appartenait à la clinique de démontrer, au cas par cas, que les conditions permettant la facturation d'un groupe homogène de séjour étaient réunies, la cour d'appel a inversé la charge de la preuve et violé ainsi l'article 1315 du code civil, ensemble l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ;
Mais attendu que l'arrêt retient, par motifs propres et adoptés, d'abord, que l'indu a été déterminé à partir de données médico-administratives issues du contrôle effectué dossier par dossier, que les éléments justificatifs doivent figurer dans le dossier médical qui permet la traçabilité d'une hospitalisation et que les vérifications de la caisse faites a posteriori ne sont possibles qu'à partir des éléments figurant au dossier médical ; qu'ensuite, pour justifier certaines des facturations en groupe homogène de séjour (GHS), la clinique produit les attestations de trois médecins qui expliquent les motifs pour lesquels les patients dont ils citent les dossiers ne pouvaient être pris en charge que dans le cadre d'une hospitalisation cotée en GHS, ce qui justifie le recours à une expertise ; qu'enfin, pour les autres cas, la clinique et d'autres médecins affirment que la cotation en GHS s'imposait dès lors que l'intervention avait nécessité l'utilisation du plateau technique mais que celle-ci ne peut en elle-même générer une facturation en GHS, qu'une contestation générale est sans pertinence et ne saurait déboucher sur une mesure d'expertise qui n'aurait pour objet que de pallier la carence de la clinique dans la fourniture de la preuve de l'existence des conditions justifiant une cotation en GHS et qu'à la date des actes contrôlés et de leur facturation, une cotation en GHS n'était pas applicable, sauf à ce que le dossier médical en démontre la nécessité ;
Que de ces constatations et énonciations la cour d'appel, sans inverser la charge de la preuve, a exactement déduit que, pour la partie n'ayant pas donné lieu à expertise, la créance de la caisse était justifiée ;
D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;
Sur le second moyen :
Attendu que la clinique fait grief à l'arrêt de rejeter sa contestation relative à l'application de la majoration de 10 %, alors, selon le moyen, qu'un système de majoration ne se heurte pas à l'article 6 de la Convention de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales pour autant qu'un tribunal offrant les garanties de ce texte puisse se prononcer sur le principe et l'étendue de la majoration ; qu'en se fondant, pour écarter l'argumentation de la clinique tirée de l'inconventionnalité de la majoration de 10 % prévue par l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et juger qu'il y avait lieu d'appliquer cette majoration, sur la double circonstance, inopérante, que le directeur de la caisse a le pouvoir d'octroyer une remise et que l'assuré peut engager une action judiciaire, au lieu de rechercher si cette majoration était justifiée dans son principe et son taux eu égard aux circonstances de la cause, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard de l'article 6 de la Convention ;
Mais attendu que l'arrêt relève qu'il est reconnu au directeur de la caisse le pouvoir d'octroyer une remise en cas de paiement et que l'établissement de soins peut engager une action judiciaire ;
Que la cour d'appel, ayant ainsi fait ressortir qu'en raison de l'existence de voies de recours amiable et contentieux, l'application des majorations de retard ne méconnaissait pas les exigences de l'article 6 de la Convention précitée, a exactement déduit de ses énonciations que la contestation de la clinique sur ce point devait être rejetée ;
D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la clinique des Cèdres aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la clinique des Cèdres ; la condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Isère la somme de 2 500 euros ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du treize octobre deux mille onze.
MOYENS ANNEXES au présent arrêt :
Moyens produits par la SCP Potier de La Varde et Buk-Lament, avocat de la clinique des Cèdres
PREMIER MOYEN DE CASSATION :
La Clinique des Cèdres fait grief à l'arrêt attaqué de l'avoir déboutée de sa contestation relative aux facturations exclues du champ de l'expertise qu'il ordonnait par ailleurs ;
AUX MOTIFS QU'un établissement ne pouvant facturer en hospitalisation (GHS) des actes qui relèvent du soin externe, il lui appartient de prouver que la facturation GHS qu'il a appliquée était justifiée par une hospitalisation réelle, rendue nécessaire par l'état de santé du patient ; que les éléments justificatifs doivent figurer dans le dossier médical qui permet de suivre la traçabilité d'une hospitalisation ; que les vérifications de la caisse faites a posteriori ne sont possibles qu'à partir des éléments figurant au dossier médical ; que la tenue irrégulière de ce dossier interdit la vérification de la régularité de la cotation adoptée et fait présumer que les conditions justifiant la cotation ne sont pas remplies ; que la clinique ne peut, pour contester la réclamation de la caisse, se contenter de pétitions de principe sur les conditions légales ou réglementaires de facturation en GHS, sans démontrer au cas par cas que les conditions qui lui permettaient de procéder aux facturations en GHS étaient réunies au regard des exigences alors en vigueur ; pour justifier certaines des facturations en GHS, la clinique des Cèdres produit les attestations de trois médecins qui expliquent les motifs pour lesquels les patients dont ils citent les dossiers ne pouvaient être pris en charge que dans le cadre d'une hospitalisation cotée en GHS ; que pour les autres cas, la clinique et d'autres médecins affirment que la cotation en GHS s'imposait dès lors que l'intervention avait nécessité l'utilisation du plateau technique ; que l'utilisation du plateau technique ne peut en elle-même générer une facturation en GHS ; qu'une contestation générale est sans pertinence et ne saurait déboucher sur une mesure d'expertise qui n'aurait pour objet que de pallier la carence de la clinique dans la fourniture de la preuve de l'existence des conditions justifiant une cotation en GHS ; que la création puis la suppression en 2006 des GHS 9600 et 9601 puis leur remplacement en 2007 par les SE (forfait sécurité environnement hospitalier) démontrent que s'il était nécessaire que le choix ou la nécessité de soins externes en milieu hospitalier soient reconnus et pris en charge en tant que tels, il n'en demeure pas moins qu'à la date des actes contrôlés et de leur facturation, une cotation en GHS n'était pas applicable, sauf à ce que le dossier médical en démontre la nécessité ; que si le principe de précaution peut conduire un médecin à choisir un environnement hospitalier pour pratiquer des soins externes, il ne peut en être déduit qu'au cours de l'année 2005 ces soins externes pratiqués en clinique pouvaient être ipso facto facturés en GHS ;
ALORS QUE il appartient l'organisme d'assurance maladie qui agit en répétition de l'indu sur le fondement de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale de rapporter la preuve du non-respect allégué des règles de tarification ; qu'en retenant qu'il appartenait à la clinique des Cèdres de démontrer, au cas par cas, que les conditions permettant la facturation d'un GHS étaient réunies, la cour d'appel a inversé la charge de la preuve et violé ainsi l'article 1315 du code civil, ensemble l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.
SECOND MOYEN DE CASSATION :
La Clinique des Cèdres fait grief à l'arrêt attaqué d'avoir rejeté sa contestation relative à l'application de la majoration de 10 % ;
AUX MOTIFS adoptés QUE la CPAM réclame à bon droit la majoration de 10 % expressément prévue par l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ; qu'en effet, l'argumentation de la clinique n'est pas fondée puisqu'il est reconnu au directeur de la caisse le pouvoir d'octroyer une remise en cas de paiement et que l'assuré peut engager une action judiciaire ;
ALORS QU'un système de majoration ne se heurte pas à l'article 6 de la Convention européenne des droits de l'homme pour autant qu'un tribunal offrant les garanties de ce texte puisse se prononcer sur le principe et l'étendue de la majoration ; qu'en se fondant, pour écarter l'argumentation de la Clinique des Cèdres tirée de l'inconventionnalité de la majoration de 10 % prévue par l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et juger qu'il y avait lieu d'appliquer cette majoration, sur la double circonstance, inopérante, que le directeur de la caisse a le pouvoir d'octroyer une remise et que l'assuré peut engager une action judiciaire, au lieu de rechercher si cette majoration était justifiée dans son principe et son taux eu égard aux circonstances de la cause, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard de l'article 6 de la Convention européenne des droits de l'homme.
