LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique, pris en sa troisième branche :
Vu l'article 4 du code de procédure civile ;
Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que la société Clinique des Cèdres (la clinique) a fait l'objet d'un contrôle de son activité par l'agence régionale d'hospitalisation Midi-Pyrénées ; qu'à la suite des irrégularités relevées dans la tarification de certains actes, la caisse primaire d'assurance maladie de Grenoble (la caisse) a notifié à la clinique un indu pour un montant de 2 466,91 euros ; que la clinique a saisi d'un recours une juridiction de la sécurité sociale ;
Attendu que, pour débouter la caisse de sa demande de remboursement des sommes facturées, le tribunal énonce que la caisse ne précisait pas le groupe homogène de séjour (GHS) qu'elle avait retenu pour établir la facturation ;
Qu'en statuant ainsi, alors que la caisse avait exposé dans ses conclusions que la clinique avait facturé en soins palliatifs le séjour litigieux au cours duquel aucune démarche de soins palliatifs au sens du code de la santé publique n'avait été mise en oeuvre, que le dossier médical ne faisait pas apparaître une prise en charge pluridisciplinaire, que les médecins contrôleurs avaient estimé que la prise en charge du patient avait été motivée par une pathologie intercurrente ou par la complication d'une maladie évolutive et qu'ils avaient requalifié le choix de l'établissement de GHS 7957 en GHS 2510 correspondant aux affections malignes du système hépatobiliaire ou du pancréas, le tribunal a dénaturé les conclusions claires et dénuées d'ambiguïté de la caisse et violé le texte susvisé ;
PAR CES MOTIFS et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 18 septembre 2009, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Toulouse ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Montauban ;
Condamne la société Clinique des Cèdres aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la société Clinique des Cèdres ; la condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de Grenoble la somme de 2 000 euros ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt et un octobre deux mille dix.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par de la SCP Boutet, avocat aux Conseils pour la caisse primaire d'assurance maladie de Grenoble
Il est fait grief au jugement attaqué d'avoir annulé la décision de la Commission de Recours Amiable qui avait rejeté le recours formé par la CLINIQUE DES CEDRES à l'encontre de la décision d'indu de 2.466,91 € notifiée par la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE de GRENOBLE et d'avoir débouté cette dernière de sa demande de condamnation de l'établissement de santé à lui verser la somme de 2.466,91 € augmentée de la majoration de 10 % ;
AUX MOTIFS QU' en application des articles 1235, 1315 et 1376 du Code Civil et, dans la mesure où il n'était pas contesté que la caisse primaire d'assurance maladie avait procédé aux paiements, il appartenait à cette dernière d'apporter la preuve du caractère indu desdits paiements ; que la caisse primaire d'assurance maladie s'appuyait sur le rapport établi à la suite du contrôle sur site effectué du 19 juin au 20 juillet 2006 ; que si en application de l'article L 315-2 alinéa 1er du Code de la Sécurité Sociale les avis rendus par le service du contrôle médical s'imposaient à l'organisme de prise en charge, il s'agissait en réalité d'une simple mesure d'instruction interne qui ne s'imposait pas à la juridiction de jugement ; qu'en l'espèce la CPAM de GRENOBLE ne produisait aucun autre document au débat que le rapport établi à l'issue du contrôle sur site et le tableau annexé à la lettre de mise en demeure en date du 6 février 2007 ; qu'il convenait de constater que, sur ce tableau, figuraient notamment le numéro de sécurité sociale du patient, la période d'hospitalisation, la valeur initiale du GHS et la mention du motif de l'indu "désaccord sur l'application d'une règle de codage énoncée dans le guide de production des résumés de sortie" ; qu'il s'agissait d'un motif d'ordre général ; que la caisse primaire d'assurance maladie ne précisait pas in fine quel était le GHS retenu afin d'établir la facturation alors que la CLINIQUE DES CEDRES reconnaissait dans ses écritures avoir commis une erreur en retenant un GHS 7957 correspondant à une prise en charge dans une unité de soins palliatifs alors que c'est un GHS 7958 correspondant à des lits identifiés en soins palliatifs qui aurait dû être facturé, la CLINIQUE DES CEDRES n'ayant pas d'unité de soins palliatifs ; qu'aucun élément produit au débat ne permettait de dire à quelle situation réelle la CPAM de GRENOBLE faisait référence pour établir la facturation ; que la CLINIQUE DES CEDRES contestait le contenu de ces affirmations et qu'il appartenait à la caisse primaire d'assurance maladie d'apporter des éléments de nature à confirmer les affirmations contenues dans le tableau joint à la mise en demeure ; qu'il appartenait en effet à la caisse primaire d'assurance maladie demanderesse à l'action en répétition de l'indu de démontrer et d'expliciter en quoi la situation du patient ne relevait pas de celle retenue par la clinique afin notamment de permettre au Tribunal d'apprécier le bien fondé de ses réclamations ; que la caisse primaire d'assurance maladie ne produisait à l'appui de ses demandes aucune pièce justificative notamment à caractère médical à l'exception des conclusions du rapport de contrôle sur site, document ne contenant que des généralités ; qu'elle ne pouvait se contenter d'affirmations, la charge de la preuve lui incombant en application des dispositions de l'article 1315 du Code Civil ; qu'elle ne pouvait non plus se contenter du caractère contradictoire dans lequel le contrôle s'était effectué ; que dans ces conditions, le Tribunal ne disposant pas des éléments suffisants pour apprécier la réalité des erreurs de tarification et la preuve de l'indu n'étant pas rapportée, il convenait de faire droit à la demande de la CLINIQUE DES CEDRES ;
ALORS DE PREMIERE PART QUE les dispositions de l'article L 315-1-I et de l'article L 315-2 alinéa 1er du Code de la Sécurité Sociale ne s'appliquent pas au contrôle a posteriori du respect par les établissements de santé des règles de facturation fixées par l'article L 162-22-6 du Code de la Sécurité Sociale, contrôle diligenté par l'Agence Régionale de l'Hospitalisation, prévu et régi par les articles L 162-22-17, L 162-22-18, R 162-32-3, R 162-42-9 à R 162-42-11 du Code de la Sécurité Sociale, à l'issue duquel un rapport mentionnant les résultats du contrôle est établi, les manquements aux règles de facturation, les erreurs de codage ou l'absence de réalisation d'une prestation facturée donnant alors lieu à l'établissement, par les caisses d'assurance maladie qui ont supporté l'indu correspondant, d'un état des sommes payées au titre des factures contrôlées et des sommes dues ; que le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale qui, pour dénier toute valeur probante au rapport de contrôle établi en application des dispositions susvisées, a énoncé qu'en application de l'article L 315-2 alinéa 1er du Code de la Sécurité Sociale, l'avis du service du contrôle médical s'imposait à l'organisme de prise en charge mais pas à la juridiction de jugement, a violé ce texte et les articles L 162-22-6, L 162-22-17, L 162-22-18, R 162-32-3 et R 162-42-9 à R 162-42-11 du Code de la Sécurité Sociale ;
ALORS DE DEUXIEME PART QUE, lorsque le contrôle a posteriori du respect, par les établissements de santé, des règles de facturation fixées par l'article L 162-22-6 du Code de la Sécurité Sociale, contrôle mené contradictoirement et en concertation avec l'établissement de santé, à l'issue duquel un rapport détaille pour chacun des séjours contrôlés les éléments de la facturation et leur rectification éventuelle, fait apparaître des manquements à ces règles, des erreurs de codage ou l'absence de réalisation d'une prestation facturée, les caisses d'assurance maladie qui ont supporté l'indu correspondant transmettent à l'unité de coordination régionale un état des sommes payées au titre des factures contrôlées et des sommes dues et procèdent à la récupération de l'indu auprès de l'établissement de santé auquel il appartient alors de démontrer que la facturation qu'il a appliquée était celle prévue par les textes pour la prestation en cause, et ce d'autant plus qu'il admet que le forfait facturé était erroné ; qu'ayant relevé que la CPAM de GRENOBLE avait produit aux débats le rapport du contrôle externe auquel la CLINIQUE DES CEDRES avait été soumise, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale qui, pour faire droit au recours de l'établissement de santé, a énoncé que la CPAM de GRENOBLE ne rapportait pas la preuve qui lui incombait du caractère indu du GHS 7957 facturé par la CLINIQUE DES CEDRES tout en constatant que cet établissement de santé admettait qu'il avait facturé à tort le forfait GHS 7957 contesté, a inversé la charge de la preuve et a violé l'article 1315 du Code Civil, ensemble les articles L 133-4, L 162-22-6, L 162-22-17, L 162-22-18, R 162-32-3 et R 162-42-9 à R 162-42-11 du Code de la Sécurité Sociale ;
ALORS DE TROISIEME PART QUE, dans ses conclusions (p. 16 à 18), la CPAM de GRENOBLE avait exposé que la CLINIQUE DES CEDRES avait facturé en soins palliatifs le séjour litigieux au cours duquel aucune démarche de soins palliatifs au sens de la loi n° 99-477 du 9 juin 1999 reprise à l'article L 1110-10 du Code de la Santé Publique n'avait été mise en oeuvre, que le dossier médical ne faisait pas apparaître une prise en charge pluridisciplinaire, que les médecins contrôleurs avaient estimé que la prise en charge du patient avait été motivée par une pathologie intercurrente ou par la complication d'une maladie évolutive, qu'ils avaient requalifié le choix de l'établissement de GHS 7957 en GHS 2510 lequel correspondait à la catégorie des affections malignes du système hépatobiliaire ou du pancréas, âge supérieur à 69 ans et/ou CMA (complication et morbidité associée) ; que pour faire droit au recours de la CLINIQUE DES CEDRES, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale qui a énoncé que la CPAM de GRENOBLE ne précisait pas le GHS qu'elle avait retenu pour établir la facturation, a dénaturé les conclusions susvisées et a violé l'article 4 du Code de Procédure Civile ;
ALORS DE QUATRIEME PART ET SUBSIDIAIREMENT QUE, dans ses conclusions (p. 9 et 10 et p. 16 à 18), la CPAM de GRENOBLE avait fait ressortir la concordance existant entre la fiche de liaison établie par l'établissement de santé pour chacun des séjours faisant l'objet du contrôle externe, le rapport de contrôle et la notification d'indu, éléments versés aux débats dont il ressortait que l'indu portait sur le séjour contrôlé n° 409, concernait Madame Raymonde X... entrée dans l'établissement le 6 mai 2005 et sortie le 25 mai 2005 pour laquelle un forfait groupe homogène de séjours GHS 7957 correspondant au groupe homogène de malades GMH 23Z02Z avait été facturé, alors que c'est un forfait GHS 2510 correspondant au GMH 07M06W qui aurait dû l'être, que la différence entre les deux forfaits dont le montant était précisé, s'élevait à 2.466,91 €, que le motif de l'indu était un désaccord sur l'application d'une règle de codage énoncée dans le guide de production des résumés de sortie, que la CLINIQUE DES CEDRES avait facturé un forfait de soins palliatifs sans mettre en oeuvre des soins palliatifs correspondant à la définition de la loi, que les médecins contrôleurs avaient substitué au GHS 7957 retenu par l'établissement le GHS 2510 correspondant aux affections malignes du système hépatobiliaire ou du pancréas, âge supérieur à 69 ans et/ou CMA (complication et morbidité associée), l'arrêté ministériel du 31 janvier 2005 alors en vigueur également versé aux débats permettant de déterminer le groupe homogène de séjours applicable à chaque groupe homogène de malades ; qu'en énonçant que la CPAM de GRENOBLE ne précisait pas quel était le GHS retenu afin d'établir la facturation, qu'elle ne produisait aucune pièce justificative et qu'aucun élément produit aux débats ne permettait de dire à quelle situation réelle la caisse primaire d'assurance maladie faisait référence pour établir la facturation de sorte qu'elle ne rapportait pas la preuve du paiement indu, sans répondre aux conclusions d'appel de l'exposante étayées par les pièces produites aux débats, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale a violé l'article 455 du Code de Procédure Civile ;
ALORS DE CINQUIEME PART ET SUBSIDIAIREMENT QU' ayant constaté que la CLINIQUE DES CEDRES admettait qu'elle avait facturé à tort des forfaits GHS 7957 au lieu de forfaits GHS 7958, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale qui a cependant annulé en sa totalité l'indu notifié par la CPAM de GRENOBLE pour la facturation d'un forfait GHS 7957, n'a, en toute hypothèse, pas déduit de ses propres constatations les conséquences légales qui s'en évinçaient et a violé les articles L 133-4, L 162-22-6, L 162-22-17, L 162-22-18, R 162-32-3 et R 162-42-9 à R 162-42-11 du Code de la Sécurité Sociale, et l'arrêté du 31 janvier 2005 pris pour l'application de l'article L 162-22-6.
