LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE CRIMINELLE, a rendu l'arrêt suivant :
Statuant sur les pourvois formés par :
- X... Alain,- Y... Bernard,
contre l'arrêt de la cour d'appel de RENNES, 3e chambre, en date du 7 mai 2009, qui, pour homicide involontaire, les a condamnés, le premier à six mois d'emprisonnement avec sursis et 10 000 euros d'amende, le second à trois mois d'emprisonnement avec sursis et 5 000 euros d'amende et a prononcé sur les intérêts civils ; Joignant les pourvois en raison de la connexité ;
Vu les mémoires produits ;
Attendu qu'il résulte de l'arrêt attaqué et des pièces de procédure que, le 2 juin 2006, à 23 heures 30, Morgane Z... est décédée au centre hospitalier de Saint-Malo, où elle avait été transférée, à 19 heures 15, en provenance d'une clinique où elle était née le même jour, à 13 heures 55, de Marie A... ; qu'à l'issue de l'information ouverte sur les circonstances de ce décès, Alain X... et Bernard Y..., respectivement gynécologue-obstétricien et pédiatre de la clinique où la naissance avait eu lieu, ont été renvoyés devant le tribunal correctionnel pour homicide involontaire ; que le tribunal les a relaxés et a débouté les parents et les grands-parents de la victime, parties civiles, de leurs demandes ; que ceux-ci ont relevé appel de cette décision ;
En cet état ;
Sur le moyen unique de cassation, proposé pour Bernard Y..., pris de la violation des articles 121-3 et 221-6 du code pénal, 593 du code de procédure pénale, défaut de motifs ;
" en ce que l'arrêt infirmatif attaqué a déclaré le docteur Bernard Y... coupable du délit d'homicide involontaire, l'a condamné à six mois d'emprisonnement avec sursis et à une amende de 10 000 euros, l'a déclaré responsable des conséquences du dommage à hauteur de 75 % et l'a condamné, in solidum avec le docteur Alain X..., à verser à Jérôme Z... et à Marie-Andrée A... chacun la somme de 15 000 euros à titre de dommages-intérêts et à Jean-Louis A... et à Thérèse B..., épouse A..., chacun la somme de 4 000 euros à titre de dommages-intérêts ;
" aux motifs qu'il est établi que l'enfant Morgane A... est décédée le 2 juin 2000 d'une infection généralisée au streptocoque B dans sa forme aiguë, dite fulminante néonatale ; qu'il est également établi que le décès est la conséquence de la rupture prématurée des membranes ; que le professeur C... et le collège des experts D... et E... ont estimé que, en cas de rupture prématurée des membranes survenue à un terme compris entre trente-quatre et trente-six semaines d'aménorrhée, le risque de prématurité pour l'enfant est extrêmement faible et en tout cas très inférieur au risque d'infection qu'il importe donc de privilégier ; qu'ils ont considéré que la décision de prolonger la grossesse pendant près de soixante heures était " absolument inopportune " et que l'absence d'un traitement antibiotique avait très largement favorisé la survenue de l'infection materno-foetale streptocoque B ayant entraîné le décès de l'enfant ; que les experts se sont accordés pour conclure que la prise en charge de la rupture prématurée des membranes de Marie-Andrée A... n'avait pas été conforme aux règles de l'art rappelées en 1999 par les recommandations de la pratique clinique ; qu'il est constant que le docteur Y... a prescrit une perfusion de salbutamol afin de prolonger la grossesse de quelques jours ; que la mise sous salbutamol ayant, pour effet d'augmenter le risque de complication infectieuse et dont le bénéfice était au cas d'espèce très faible, était inopportune ; que la prescription de salbutamol, conjuguée à l'absence de prescription d'un traitement antibiotique, a contribué fortement et de manière certaine à la survenue de l'infection à streptocoque B qui a entraîné le décès ; que les appréciations des experts rappelant que l'instauration d'une antibiothérapie prophylactique n'aurait peut-être pas évité le décès sont inopérantes et ne sont pas de nature à exclure l'existence d'un lien de causalité certain entre, d'une part, les erreurs commises par le docteur Y... dans la prise en charge de la mère et, d'autre part, le décès de l'enfant ; qu'il est au contraire formellement établi que les deux erreurs relevées par les experts dans la prise en charge de Marie-Andrée A... ont contribué de manière certaine à aggraver fortement le risque de complication infectieuse et, partant, à créer les conditions qui ont favorisé la survenue de l'infection materno-foetale et permis la réalisation du dommage, sans qu'il soit nécessaire que ces erreurs aient été à l'origine exclusive du dommage ; qu'il s'ensuit que les deux erreurs que lui reprochent les experts sont donc bien en relation causale certaine avec le décès de l'enfant et non avec la perte d'une chance de survie ; que ces erreurs sont en contradiction formelle avec les règles de bonne pratique médicale qui prévalaient au moment de l'accouchement, qui avaient fait l'objet de recommandations pour la pratique médicale, publiées en novembre 1999, dans le journal de gynécologie obstétrique et biologie de la reproduction ; que, contrairement à ce que soutient le docteur Y..., ces recommandations indiquent le bénéfice prouvé de l'administration systématique d'antibiotique dans une attitude d'expectative ; que la circonstance que les études commentées dans l'article publié se rapportent à des cas de rupture prématurée des membranes survenues avant trente-quatre semaines d'aménorrhée et non au-delà est indifférente et ne modifie pas la conduite à tenir pour une rupture prématurée des membranes à trente-cinq semaines dans la mesure où l'objectif de l'article est précisément de démontrer l'intérêt de la prophylaxie de l'infection materno-foetale dans les cas de rupture prématurée des membranes, avant terme, et où la recommandation s'applique aux cas de rupture prématurée des membranes survenant à trente-cinq semaines ; qu'en conséquence, les conditions de la prise en charge de Marie-Andrée A... par le docteur Y... caractérisent à son encontre des manquements aux règles de l'art constitutifs de fautes pénales, qui ont exposé la mère mais surtout l'enfant à un risque de mortalité certain, qu'il ne pouvait ignorer et dont l'existence est connue en raison de l'extrême gravité de l'état sceptique du streptocoque B et de la fragilité du nouveau-né ; que le cumul de ces fautes dans le contexte d'une situation à risque connue, ajouté à un défaut de précaution manifeste dans la prescription et le contrôle du dosage du salbutamol, suffit en conséquence à établir l'existence de fautes caractérisées au sens de l'article 121-3 du code pénal, ayant contribué de manière certaine à la survenue de l'infection à streptocoque B et conduit indirectement au décès de l'enfant, comme précédemment rappelé ; que les éléments constitutifs du délit d'homicide involontaire étant ainsi réunis à l'encontre du docteur Y..., le jugement sera donc infirmé et sa culpabilité déclarée, de ce chef ; que le décès étant en relation certaine avec les fautes imputables respectivement au docteur Y... dans la prise en charge de Marie-Andrée A... et au docteur X... dans la prise en charge de l'enfant, il y a lieu de les déclarer responsables in solidum des conséquences du dommage et de fixer la part de responsabilité de chacun ; qu'en considération de la nature et du degré de gravité des fautes incombant à chacun des médecins, dans la réalisation du dommage, la part de responsabilité du docteur Y... sera fixée à 75 % et celle du docteur X... à 25 % ; que, s'agissant de la naissance d'un premier enfant, il sera alloué à chacun des parents en réparation de leur préjudice d'affection, une somme de 15 000 euros et à chacun des grands-parents maternels une somme de 4 000 euros ;
" 1°) alors que la faute caractérisée d'un médecin n'est constituée que si son comportement constitue un manquement flagrant aux règles de l'art en vigueur à l'époque des faits ; qu'en l'espèce, la cour d'appel a affirmé qu'il convenait, en cas de rupture prématurée des membranes, de prescrire systématiquement un traitement antibiotique si l'accouchement n'était pas déclenché ; qu'elle aurait cependant dû rechercher, comme elle y était invitée, si, compte tenu de ce que les recommandations parues dans le Journal de gynécologie obstétrique et biologie de la reproduction n'ont été entérinées qu'en 2001 par l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) et du fait que le précis d'obstétrique Merger-Levy-Melchior, publié en 2001, estimait que l'antibiothérapie systématique était de bénéfice aléatoire et devait être sélective, il en résultait qu'à la date de l'accouchement de Marie-Andrée A..., le 2 juin 2000, il n'existait pas de consensus sur la nécessité de prescrire systématiquement un traitement antibiotique en cas de rupture prématurée de la membrane ;
" 2°) alors que l'article 221-6 du code pénal exige que soit constatée l'existence certaine d'un lien de causalité entre la faute du prévenu et la mort de la victime ; qu'en particulier, un médecin ne peut être condamné sur le fondement de ce texte que s'il est établi de manière certaine que la victime aurait survécu si les fautes reprochées au médecin n'avaient pas été commises ; qu'au cas d'espèce, les experts judiciaires ont considéré que le décès n'aurait pas nécessairement été évité par la prescription d'un traitement antibiotique ; qu'il ressort de l'arrêt attaqué que les faits imputés au docteur Y... ont seulement aggravé le risque de complication infectieuse ; qu'ainsi, c'est à tort que la cour d'appel a retenu l'existence d'un lien de causalité entre le fait de retarder l'accouchement sans administrer d'antibiotiques et le décès de l'enfant, sans établir que ce dernier aurait survécu sans les fautes imputées au docteur Y... " ;
Attendu que, pour infirmer le jugement, et déclarer Bernard Y... coupable d'homicide involontaire et responsable des conséquences dommageables de cette infraction, l'arrêt retient, par les motifs repris au moyen, que, d'une part, en prescrivant l'administration à Marie-Andrée A..., après son admission à la clinique, dans la soirée du 30 mai 2000, à la suite d'une rupture prématurée des membranes, d'un produit, le Salbumitol, qui a eu pour effet de prolonger de près de soixante heures la grossesse et dont le bénéfice, à trente-cinq semaines et deux jours d'aménorrhée, était très faible, et, d'autre part, en omettant de lui faire administrer un traitement antibiotique après l'apparition, dans la nuit du 1er au 2 juin 2006, d'une fièvre et de douleurs articulaires, le prévenu a contrevenu aux règles de la bonne pratique médicale qui prévalaient à la date des faits, et ainsi commis une faute caractérisée exposant l'enfant à naître à un risque d'une particulière gravité qu'il ne pouvait ignorer ; que la cour d'appel ajoute que cette faute, qui a favorisé la survenance et le développement de l'infection dont l'enfant a été victime, entretient un lien de causalité certain quoiqu'indirect avec le décès de celui-ci ;
Attendu qu'en l'état de ces énonciations, la cour d'appel a justifié sa décision ;
D'où il suit que le moyen doit être écarté ;
Sur le moyen unique de cassation, proposé pour Alain X..., pris de la violation des articles 121-3 et 221-6 du code pénal, 593 du code de procédure pénale, défaut de motifs et manque de base légale ;
" en ce que l'arrêt attaqué à déclaré Alain X... coupable d'homicide involontaire, puis l'a condamné à une peine de trois mois d'emprisonnement avec sursis et 5 000 euros d'amende, ainsi qu'à indemniser les parties civiles à hauteur de 25 % de leur dommage ;
" aux motifs que le collège des experts a précisément rappelé que l'enfant était né dans un contexte de risque d'infection et de prématurité, caractérisé par la naissance prématurée, une rupture prématurée des membranes de plus de soixante heures et une fièvre maternelle de 38° C et qu'il était donc impératif dans cette situation, considérée comme étant une situation à risque d'infection pour l'enfant, d'effectuer après la naissance, un bilan bactériologique (et au moins une hémoculture) et de mettre immédiatement le nouveau-né sous traitement antibiotique, d'autant qu'il présentait des signes cliniques anormaux et, en particulier, des problèmes respiratoires ayant nécessité sa mise sous oxygénisation et des gémissements, signes qui peuvent s'analyser comme les premiers signes d'une infection à streptocoque B, étant observé que le tableau de cette pathologie est bien connu et qu'il peut débuter, soit par la présence de signes respiratoires minimes, qui vont s'aggraver progressivement, soit par un tableau de choc d'emblée extrêmement grave ; qu'ils estimaient en conclusion que, dans ce contexte, l'état clinique de l'enfant devait faire évoquer soit une détresse respiratoire, soit une infection pulmonaire et imposait une prise en charge thérapeutique et que le docteur X... avait ainsi commis plusieurs erreurs, d'une part, en n'instaurant pas immédiatement un traitement antibiotique à l'enfant, dont la rapidité de la mise en route était primordiale, et d'autre part, en ne réitérant pas d'emblée la demande de transfert de l'enfant au centre hospitalier de Saint-Malo qu'il avait formulée à 12 h 30 ; qu'il est constant que, contrairement à l'analyse et au diagnostic d'infection qu'imposait le contexte infectieux de l'accouchement, l'enfant a été jugé à la naissance, asymptomatique et satisfaisant, a été placé en incubateur et n'a ainsi fait l'objet d'aucune prise en charge thérapeutique dans le cadre d'une suspicion d'infection par le docteur X..., lequel est reparti à son cabinet entre 14 h 30 et 15 heures, sans laisser de consigne écrite, ni de surveillance ni d'une quelconque thérapeutique ou prescription d'examens bactériologiques et n'a pas non plus réitéré la demande de transfert qu'il avait précédemment effectuée auprès du centre hospitalier de Saint-Malo ; qu'il est clairement établi-ainsi qu'il le reconnaît précisément lors de son dernier interrogatoire-que le docteur X..., qui avait assisté à l'accouchement, avait été dûment informé vers 12 h 05 du contexte de cette naissance « à risque » et notamment, du risque infectieux et de prématurité lié à la rupture prématurée des membranes et à la fièvre maternelle et qu'il avait, en connaissance de cette situation à risque, contacté à 12 h 30 le centre hospitalier de Saint-Malo, en vue d'un transfert de l'enfant dans un service de néonatologie ; que, nonobstant ces circonstances et sa connaissance certaine de la notion du risque infectieux, il reconnaît qu'il n'avait pas analysé les signes cliniques présentés par l'enfant dont il avait jugé l'état satisfaisant, comme étant les signes possibles d'une infection et que, dès lors, il ne s'était pas posé la question de l'administration ou de la poursuite d'un traitement antibiotique à l'enfant, estimant que le docteur Y... avait « fait le nécessaire » pour que « l'enfant ne naisse pas infecté » et qu'il ne s'était pas non plus penché sur le dossier médical de Marie-Andrée A... pour connaître les indications de prescription ou traitements qu'elle avait reçus, ni le contexte précis de la survenue de la rupture prématurée des membranes ; qu'indépendamment de la méconnaissance manifeste des règles de l'art rappelées en 1999 pour la prise en charge de l'enfant né dans un contexte à risque infectieux et de prématurité, qu'il se devait, en sa qualité de médecin spécialisé, de connaître et d'appliquer, l'absence de toute consigne et de prescription propre à permettre une évaluation correcte de l'état de l'enfant et à surveiller son évolution et l'absence totale de prise en charge thérapeutique de l'enfant à sa naissance et de toute décision ayant permis d'assurer son transfert dans un service de néonatologie, alors qu'il existait un risque majeur d'apparition d'une infection néonatale, caractérisent à l'encontre du docteur X... un ensemble de fautes de négligence grave et un manquement total d'attention et de diligences à son obligation de soins qui, dans le contexte de la naissance, ont contribué de manière certaine à faire perdre à l'enfant toute chance de survie ; que les experts ont rappelé que, dans la forme aiguë de l'infection néonatale à streptocoque B débutant brutalement dès la naissance, une prise en charge immédiate et correcte peut s'avérer inefficace et que le décès peut donc survenir malgré la mise en route d'un traitement ; qu'au cas d'espèce, ils ont souligné qu'il n'était pas certain que la mise en route précoce d'un traitement antibiotique eut empêché l'apparition et l'évolution d'une infection à streptocoque B et permis d'éviter le décès, mais que le risque de survenue d'une infection néonatale grave aurait été substantiellement diminué et que la gravité en aurait été certainement diminuée et que le pronostic vital aurait certainement été différent ; qu'il s'ensuit la preuve que, dans le cas précis de Morgane Z..., qui ne présentait pas à la naissance un tableau de choc d'emblée extrêmement grave et de survenue brutale et dont l'état avait été au contraire jugé satisfaisant, ainsi qu'en atteste le docteur X... lui-même, une prise en charge correcte et immédiate aurait permis de diminuer substantiellement le risque de survenue de l'infection néonatale et en aurait certainement diminué la gravité et l'évolution, de sorte que le pronostic vital aurait certainement été différent ; qu'en l'état de ces circonstances, il est donc manifeste que les fautes caractérisées commises par le docteur Y... et l'absence de mise en oeuvre des mesures et diligences, qui auraient permis d'empêcher l'apparition et l'évolution fulminante de l'infection néonatale, ont privé l'enfant à sa naissance, survenue à 13 h 55 et dont l'état ne s'est brutalement dégradé qu'à 17 h 30, de toute chance de survie ; que ces fautes ayant exposé l'enfant à un risque manifeste de mortalité qu'il ne pouvait ignorer et contribué indirectement et de manière certaine à la survenue du décès de l'enfant, la responsabilité pénale du docteur X... sera donc retenue et le jugement réformé ;
" 1°) alors que, lorsque le lien de causalité entre la faute et le décès est seulement indirect, le délit d'homicide involontaire n'est caractérisé que si l'auteur de la faute a, soit violé de façon manifestement délibérée une obligation particulière de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement, soit commis une faute caractérisée qui exposait autrui à un risque d'une particulière gravité qu'il ne pouvait ignorer ; que le docteur X... soutenait qu'il pensait que docteur Y... avait prescrit à Marie-Andrée A... un traitement antibiotique à la suite de la rupture prématurée des membranes afin que l'enfant ne naisse pas infecté ; qu'en se bornant, néanmoins, à affirmer que le docteur X... avait commis une faute caractérisée en s'abstenant d'administrer à l'enfant un traitement antibiotique dès sa naissance, sans rechercher si le docteur X... pouvait légitimement penser que le docteur Y... avait mis en oeuvre un traitement antibiotique chez la mère afin que l'enfant naisse sans être infecté, de sorte qu'il n'avait commis aucune faute en s'abstenant d'administrer lui-même le traitement, la cour d'appel n'a pas légalement justifié sa décision ;
" 2°) alors que ne commet aucune faute le pédiatre qui, s'étant vu opposer un refus d'admission d'un nouveau-né en raison de l'absence de lit dans le service de néonatologie d'un établissement hospitalier, ne réitère pas d'emblée la demande de transfert de cet enfant ; que la cour d'appel ne pouvait dès lors décider que le docteur X... avait commis une faute caractérisée en s'abstenant de réitérer une demande de transfert auprès de l'hôpital de Saint-Malo, qui venait de lui indiquer ne pas avoir de place disponible ;
" 3°) alors que, subsidiairement, le délit d'homicide involontaire suppose l'existence d'un lien de causalité certain entre la faute et le décès ; que le délit n'est pas constitué lorsque le manquement commis par le médecin a uniquement fait perdre au patient une chance de survie, sans le priver de toute chance de survie ; qu'en se bornant à affirmer que les fautes commises par le docteur X... avaient privé l'enfant de toute chance de survie, après avoir néanmoins homologué le rapport d'expertise judiciaire aux termes duquel les experts avaient estimé que « l'absence de traitement antibiotique a diminué très significativement les chances de survie de l'enfant », ce dont il résultait qu'ils avaient considéré que l'absence de mise en oeuvre d'un traitement antibiotique avait uniquement eu pour conséquence de priver l'enfant d'une chance de survie et non de le priver de toute chance de survie, la cour d'appel, qui n'a pas indiqué sur quels éléments elle s'est fondée pour affirmer le contraire, a privé sa décision de motifs " ;
Attendu que, pour déclarer Alain X... coupable d'homicide involontaire, et responsable des conséquences dommageables de l'infraction, l'arrêt retient, par les motifs repris au moyen, qu'en négligeant de prendre connaissance du dossier médical de Marie-Andrée A... pour s'informer du contexte de la rupture prématurée des membranes et des traitements prodigués, en ne prescrivant pas immédiatement à l'enfant un traitement antibiotique que ses difficultés respiratoires et la fièvre de sa mère rendaient nécessaires, et en ne renouvelant pas la demande de transfert dans le service de néonatalité du centre hospitalier qu'il avait formulée à 12 heures 30, alors qu'ayant assisté à l'accouchement, il connaissait la particulière gravité des risques auxquels était exposé le nouveau-né, le pédiatre a commis une faute caractérisée entretenant un lien de causalité certain avec le décès de la victime ;
Attendu qu'en l'état de ces motifs, la cour d'appel a justifié sa décision ;
D'où il suit que le moyen doit être écarté ;
Et attendu que l'arrêt est régulier en la forme ;
REJETTE les pourvois ;
Ainsi jugé et prononcé par la Cour de cassation, chambre criminelle, en son audience publique, les jour, mois et an que dessus ;
Etaient présents aux débats et au délibéré, dans la formation prévue à l'article 567-1-1 du code de procédure pénale : M. Louvel président, Mme Radenne conseiller rapporteur, M. Blondet conseiller de la chambre ;
Greffier de chambre : Mme Krawiec ;
En foi de quoi le présent arrêt a été signé par le président, le rapporteur et le greffier de chambre
