LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique, pris en ses première et deuxième branches :
Vu les articles R. 322 10, R. 322 10 2 et R. 322-10-3 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction alors applicable ;
Attendu qu'en vertu de ces textes, l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations est requis lorsque le transport sanitaire s'effectue en un lieu distant de plus de 150 kilomètres, sauf en cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur ; qu'il en résulte qu'il ne peut y avoir de prise en charge, en l'absence d' accord préalable de la caisse primaire d'assurance maladie, que si l'attestation d'urgence figure dans l'acte médical de prescription du transport ;
Attendu, selon le jugement attaqué, que la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes Maritimes (la caisse) a refusé de prendre en charge, faute d'accord préalable, les frais de transport exposés du 11 octobre 2004 au 24 août 2006 par M. X... pour se rendre de son domicile de Cagnes sur Mer à l'établissement d'un orthoprothésiste à Grenoble, distant de plus de 150 kilomètres ; qu'à la suite du rejet du recours qu'il avait formé auprès de la commission de recours amiable, l'intéressé a saisi la juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que pour accueillir le recours de M. X..., le jugement retient, d'une part, que, dans la notice remise à l'assuré, la mention relative aux transports pour affection de longue durée n'est pas suivie de l'astérisque qui renvoie à l'indication subordonnant le remboursement à un accord préalable, si bien que M. X... pouvait légitimement penser qu'aucune demande d'entente préalable n'était à formuler, et, d'autre part, qu'en omettant de renvoyer immédiatement à l'assuré la feuille de prescription accompagnée d'une feuille vierge de demande d'entente préalable, la caisse a manqué à son devoir de conseil ;
Qu'en statuant ainsi, alors que la prescription médicale de transport établie ne faisait pas état d'une urgence du transport, que la caisse n'avait pas donné d'accord préalable et que le manquement éventuel de la caisse à son obligation de conseil ne pouvait donner lieu qu'à une action en responsabilité et non suppléer l'absence de conditions d'ouverture du droit, le tribunal a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 5 juin 2008, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nice ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Toulon ;
Condamne M. X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes Maritimes ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix-neuf novembre deux mille neuf.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Boutet, avocat aux Conseils pour la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes Maritimes
Le moyen reproche au jugement attaqué d'avoir condamné la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE des ALPES MARITIMES à rembourser à Monsieur X... les frais de transport que celui-ci avait exposés pour se rendre de son domicile de CAGNES SUR MER chez un orthoprothésiste de GRENOBLE et en revenir à six reprises entre octobre 2004 et mars 2005.
AUX MOTIFS QUE "l'excuse" (sic) de la prescription médicale de transport signée par le Docteur Y... comportait une note dont l'assuré n'avait pas pu ne pas avoir connaissance puisqu'il indiquait lui-même que son épouse l'avait remise aux guichets de la caisse primaire d'assurance maladie ; que cette note précisait que les transports à plus de 150 kilomètres étaient remboursables sous conditions (sur renvoi d'astérisque) d'un accord préalable de la caisse ; que Monsieur X... ne pouvait donc considérer qu'une simple prescription médicale d'un transport de plus de 150 kilomètre lui ouvrait droit à remboursement ; qu'aux termes de la même notice, les transports étaient remboursables – sans paramètre de distance – quand ils étaient liés à une affection de longue durée ; que cette mention n'était pas suivie d'un astérisque subordonnant le remboursement à un accord préalable de la caisse ; qu'atteint d'une affection de longue durée exonérante en rapport avec le transport, ainsi qu'il était précisé dans la prescription médicale, Monsieur X... pouvait légitimement penser qu'aucune demande d'entente préalable n'était à formuler ; qu'il appartenait à la caisse primaire d'assurance maladie, en vertu de son devoir général de conseil, de renvoyer immédiatement à l'assuré la feuille de prescription accompagnée d'une feuille vierge de demande d'entente préalable si elle jugeait celle-ci indispensable ; qu'en se dispensant de le faire alors que le droit de Monsieur X... était légitime, la CPAM des ALPES MARITIMES avait manqué à son devoir ; que c'était à bon droit que Monsieur X... demandait la prise en charge ; que par ailleurs, la caisse primaire d'assurance maladie n'établissait pas qu'un autre centre médical que celui de GRENOBLE pouvait prendre Monsieur X... en charge, en région Provence Alpes Côte d'Azur ;
ALORS DE PREMIERE PART QU' aux termes des articles R 322-10, R 322-10-3 et R 322-11 du Code de la Sécurité Sociale dans leur rédaction alors en vigueur, l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations est requis lorsque le transport non sanitaire est effectué en un lieu distant de plus de 150 kilomètres, sauf en cas d'urgence attesté par le médecin dans l'acte de prescription ; qu'en condamnant la CPAM des ALPES MARITIMES à prendre en charge les frais des transports effectués par Monsieur X... entre son domicile de CAGNES SUR MER et un établissement d'ortho prothèse de GRENOBLE, soit en un lieu distant de plus de 150 kilomètres, prise en charge pour laquelle elle n'avait pas donné son accord préalable et alors que la prescription ne faisait pas état d'un cas d'urgence, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale a violé les textes susvisés, ensemble l'article L 321-1 du Code de la Sécurité Sociale ;
ALORS DE DEUXIEME PART QU' aux termes des articles R 322-10, R 322 10-3 et R 322-11 du Code de la Sécurité Sociale dans leur rédaction alors en vigueur, l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations est requis lorsque le transport non sanitaire est effectué en un lieu distant de plus de 150 kilomètres, même lorsque l'assuré est atteint d'une affection de longue durée sauf en cas d'urgence attesté par le médecin dans l'acte de prescription ; qu'ayant constaté que la prescription médicale de transport mentionnait que la prise en charge des transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres était soumise à la condition d'un accord préalable de la caisse primaire d'assurance maladie, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale qui a néanmoins considéré que cette même prescription mentionnant que les transports étaient remboursables lorsqu'ils étaient liés à une affection de longue durée, Monsieur X... avait pu légitimement penser qu'aucune demande d'entente préalable n'était à formuler, a statué par un motif inopérant et a violé derechef les articles L 321-1, R 322-10, R 322-10-3 et R 322-11 du Code de la Sécurité Sociale dans leur rédaction alors en vigueur ;
ALORS DE TROISIEME PART QU' ayant constaté que le formulaire de prescription médicale de transport dont Monsieur X... n'avait pas pu ne pas avoir connaissance mentionnait que le remboursement des transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres était soumis à l'accord préalable de la caisse primaire d'assurance maladie, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale qui, nonobstant les mentions de ce formulaire normalisé, a considéré que la CPAM des ALPES MARITIMES avait manqué à son devoir d'information, a violé les articles L 321-1, R 322-10, R 322-10-3 et R 322-11 du Code de la Sécurité Sociale dans leur rédaction alors en vigueur, ensemble l'article 1382 du Code Civil ;
ALORS DE QUATRIEME PART QUE, dans ses conclusions, la CPAM des ALPES MARITIMES avait souligné que la prescription médicale de transport pouvait d'autant moins constituer une demande d'entente préalable à destination du médecin conseil qu'elle ne faisait pas état d'un trajet de plus de 150 kilomètres, la case correspondante n'ayant pas été cochée par le prescripteur ; qu'en considérant que la CPAM des ALPES MARITIMES avait manqué à son devoir général de conseil en n'adressant pas à Monsieur X... un formulaire de demande d'entente préalable à réception de la prescription médicale, pour la condamner à prendre en charge les frais litigieux pour lesquels elle n'avait pas donné son accord préalable, sans répondre au moyen de ses conclusions faisant valoir que le médecin prescripteur n'avait pas indiqué qu'il s'agissait d'un transport en un lieu distant de plus de 150 kilomètres, faute d'avoir coché la case correspondante du formulaire de prescription, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale a violé l'article 455 du Code de Procédure Civile ;
ALORS DE CINQUIEME PART ET SUBSIDIAIREMENT QUE la détermination de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche du domicile du malade constitue une difficulté d'ordre médical qui ne peut être tranchée qu'après mise en oeuvre de la procédure d'expertise médicale technique ; qu'au égard à l'avis du médecin conseil qui s'imposait à la caisse primaire d'assurance maladie, selon lequel les travaux de prothèse auraient pu être réalisés dans une structure plus proche située en région Provence Alpes Côte d'Azur, le Tribunal qui a dit que la CPAM des ALPES MARITIMES n'établissait pas qu'un autre centre médical plus proche pouvait prendre en charge Monsieur X..., a violé l'article 1315 du Code Civil, ensemble les articles L 141-1, L 315-2 et R 322-10-6 du Code de la Sécurité Sociale ;
ALORS DE SIXIEME PART ET SUBSIDIAIREMENT QUE c'est à l'assuré qui sollicite la prise en charge de frais de transport en un lieu distant de plus de 150 kilomètres de rapporter la preuve qu'aucune structure de soins plus proche ne peut lui dispenser les soins prescrits ; qu'en mettant cette preuve à la charge de la CPAM des ALPES MARITIMES, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale a, en tout état de cause, violé l'article 1315 du Code Civil.
