Donne acte à la caisse primaire d'assurance maladie de Grenoble du désistement de son pourvoi en ce qu'il est dirigé contre le Service d'éducation spéciale et soins à domicile de l'Association de recherche et d'insertion sociale des trisomiques ;
Sur le moyen unique, pris en sa première branche :
Vu les articles L. 162-24-1 du code de la sécurité sociale, L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles, dans sa rédaction alors applicable, et les articles 25 et 106 du décret n° 2003-1010 du 22 octobre 2003 alors applicable et le décret n° 89-798 du 27 octobre 1989 ;
Attendu qu'il résulte de l'ensemble de ces textes que la tarification des prestations supportées par l'assurance maladie et délivrées par les établissements ou service d'enseignement et d'éducation spéciale qui assurent, à titre principal, une éducation adaptée et un accompagnement social ou médico-social aux mineurs ou jeunes adultes handicapés ou présentant des difficultés d'adaptation, est fixée par l'autorité compétente de l'Etat, après avis de la caisse régionale d'assurance maladie, et prend la forme d'une dotation globale ; que cette dotation ne comprend pas les frais médicaux ou para-médicaux autres que ceux afférents aux soins qui correspondent aux missions de l'établissement ou du service ; que les établissements et services prenant en charge les enfants ou adolescents présentant une déficience intellectuelle accueillent également des enfants ou adolescents lorsque leur déficience intellectuelle s'accompagne de troubles tels que des troubles moteurs et sensoriels ou troubles de la communication ; qu'enfin, la prise en charge de l'enfant est globale ;
Attendu, selon l'arrêt attaqué, qu'alors qu'il était pris en charge, notamment pour une rééducation orthophonique, par le Service d'éducation spéciale et de soins à domicile (SESSAD) de Grenoble sur décision de la commission départementale d'éducation spéciale (CDES), l'enfant Adriano X... a bénéficié, dans un cabinet de ville, de séances d'orthophonie prescrites, par son médecin, pendant l'année scolaire 2004-2005 ; que Mme X... a demandé à la caisse primaire d'assurance maladie de Grenoble (la caisse) de prendre en charge le coût de ces soins ;
Attendu que pour accueillir cette demande et renvoyer Mme X... devant la caisse pour la liquidation de ses droits à la prise en charge de ces séances dispensées au cours de l'année scolaire 2004-2005, l'arrêt, qui constate que le médecin du SESSAD, après avoir rappelé les troubles dont souffrait l'enfant, a indiqué que sa progression nécessitait une prise en charge orthophonique complémentaire à celle effectuée dans le service en utilisant d'autres supports, retient que les soins dispensés en cabinet libéral ne sont pas assurés par le SESSAD, et que les séances d'orthophonie complémentaires ne constituent pas des soins courants correspondant à la destination de cet établissement, c'est à dire des soins nécessités par l'affection ayant motivé la prise en charge de l'enfant par l'établissement, mais constituent des soins en relation avec des problèmes moteurs, oculaires et praxiques exigeant le recours à des techniques et supports particuliers que l'établissement, dont la spécificité est la prise en charge d'enfants présentant une déficience intellectuelle, ne propose pas ;
Qu'en statuant ainsi sans rechercher les termes de la prise en charge décidée par la CDES et l'étendue des soins inclus dans la dotation globale allouée au SESSAD alors que cette dotation doit comprendre tous les soins nécessités par l'affection ayant motivé la prise en charge de l'enfant au sein de l'établissement ou du service, la cour d'appel n'a pas donné de base légale à sa décision au regard des textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 17 janvier 2008, entre les parties, par la cour d'appel de Grenoble ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Lyon ;
Condamne Mme X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de Mme X... ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du deux avril deux mille neuf.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Boutet, avocat aux Conseils pour la caisse primaire d'assurance maladie de Grenoble.
Le moyen fait grief à l'arrêt attaqué d'avoir dit non justifié le refus de prise en charge de trente séances de rééducation orthophonique en cabinet libéral, parallèlement à la prise en charge orthophonique de l'enfant Adriano X... au SERVICE D'EDUCATION SPECIALE ET DE SOINS A DOMICILE de GRENOBLE et d'avoir renvoyé Madame X... devant la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE de GRENOBLE pour la liquidation de ses droits à la prise en charge de ces séances dispensées au cours de l'année scolaire 2004-2005 ;
AUX MOTIFS PROPRES QUE le 30 novembre 2004, le Docteur Y..., pédiatre, avait prescrit trente séances de rééducation orthophonique à l'enfant Adriano X..., parallèlement à la prise en charge orthophonique au SESSAD ; que cet enfant, pris en charge par le SESSAD de l'ARIST présentait un important retard de parole et de langage, avec troubles phasiques, une dyspraxie constructive et visuelle ainsi que des difficultés motrices ; que l'enfant Adriano X... bénéficiait, au sein de l'établissement qui le recevait, d'une séance hebdomadaire d'orthophonie ; que cet établissement était financé, en application des dispositions des articles L 312-1- I-7° du Code de l'Action Sociale et des Familles, L 162-24-1 du Code de la Sécurité Sociale, 1-2°, 2, 17 et 22 du décret n° 88-279 du 24 mars 1988 et du décret n° 89-798 du 27 octobre 1989 par une dotation dite globale qui avait vocation à prendre en charge l'ensemble des dépenses d'assurance maladie nécessitées par la pathologie pour laquelle l'enfant était pris en charge ; que le refus de la CPAM de prendre en charge les séances d'orthophonie prescrites par le Docteur Y... était fondé, non sur un motif d'ordre médical, mais sur un motif d'ordre administratif, dans la mesure où le SESSAD, par sa dotation globale, devait prendre en charge les soins dispensés à l'enfant dans leur totalité ; que l'article 22 du décret n° 88-279 du 24 mars 1988 disposait que ne pouvaient être incorporés dans la dotation globale du financement ou dans le prix de journée, le coût des appareils d'optique ou de prothèse destinés aux pensionnaires de l'établissement ainsi que les frais médicaux et pharmaceutiques autres que ceux afférents aux soins courants correspondant à la destination de l'établissement ; qu'en l'espèce le Docteur A..., médecin du SESSAD de l'ARIST, dans un courrier du 14 mars 2005 adressé au médecin conseil de la CPAM de GRENOBLE, avait indiqué, après avoir rappelé les troubles dont souffrait l'enfant Adriano, que sa progression nécessitait une prise en charge orthophonique complémentaire à celle effectuée dans le service en utilisant d'autres supports (musique – ordinateur) et que les séances complémentaires lui étaient très bénéfiques (à raison d'une fois par semaine) ; que Madame B..., orthophoniste dispensant les séances complémentaires, avait précisé utiliser des comptines en musique pour faciliter l'évocation et la fluence et l'ordinateur pour accéder à la lecture et à l'écriture, les problèmes praxiques liés au déficit neurologique contraignant à l'utilisation d'un ordinateur non proposé à l'école ni au SESSAD ; que le type de prise en charge assuré par Madame B... n'était pas assuré par le SESSAD ; que dans ces conditions, c'était à juste titre que le premier juge avait estimé que les séances d'orthophonie complémentaires dispensées au cabinet de Madame
B...
ne constituaient pas des soins courants correspondant à la destination du SESSAD, c'est-à-dire de soins nécessités par l'affection ayant motivé la prise en charge de l'enfant par l'établissement ; qu'il s'agissait de soins en relation avec des problèmes moteurs, oculaires et praxiques exigeant le recours à des techniques et des supports particuliers que l'établissement dont la spécificité était la prise en charge d'enfants à déficience intellectuelle, ne proposait pas ; que les séances d'orthophonie prescrites par le médecin traitant de l'enfant Adriano, complémentaires à celles dispensées par le SESSAD, n'étaient pas comprises dans la dotation globale annuelle de l'établissement qui accueillait et prenait l'enfant en charge ; que la décision de la CPAM de GRENOBLE refusant la prise en charge des séances d'orthophonie complémentaires n'était pas justifiée ; que le jugement devait être confirmé ;
ET AUX MOTIFS ADOPTES QU'il n'était pas contesté que l'enfant Adriano X... bénéficiait d'une séance hebdomadaire d'orthophonie dispensée dans le cadre de l'établissement dans lequel il était pris en charge, établissement financé par dotation globale ; qu'il ressortait des pièces du dossier que le Docteur Y... avait prescrit le 30 novembre 2004 trente séances de rééducation orthophonique parallèlement à la prise en charge orthophonique au SESSAD ; que la justification médicale de cette deuxième séance hebdomadaire prescrite par le médecin traitant et dispensée à l'enfant en cabinet médical par Madame B... n'était pas contestée par la CPAM de GRENOBLE ainsi que cela ressortait tant de ses conclusions que du courrier adressé par le médecin conseil près la CPAM de GRENOBLE le 14 avril 2005 au médecin du SESSAD ; que le refus de cette seconde séance hebdomadaire d'orthophonie dispensée à l'enfant en cabinet libéral était d'ordre administratif, non d'ordre médical, ainsi que l'avait confirmé le médecin conseil près la CPAM de GRENOBLE par courrier du 26 septembre 2005 au service contentieux de la caisse primaire d'assurance maladie : " il faut rappeler qu'il s'agit bien d'un refus administratif car les prises en charge simultanées S. E. S. S. A. D. et orthophonie libérale ne sont pas possibles du fait que le forfait S. E. S. S. A. D. inclut déjà cette prestation … Dans le cas particulier les séances effectuées en libéral pourraient très bien l'être dans le cadre du S. E. S. S. A. D. et ce n'est que par manque de disponibilité que celui-ci ne les effectue pas. Il serait logique que les séances d'orthophonie effectuées à l'extérieur soient prises en charge par cet établissement qui doit prendre en charge l'enfant dans sa globalité " ; que les articles 22 et 22-1 du décret du 24 mars 1988 énonçaient que les soins non inclus dans la dotation globale, parmi lesquels notamment " les frais médicaux et pharmaceutiques autres que ceux afférents aux soins courants correspondant à la destination de l'établissement " ; que la requérante établissait que les soins de rééducation prodigués à son fils par Madame B... correspondaient à une rééducation spécifique du langage dans le cas particulier d'un enfant polyhandicapé, présentant, outre une déficience intellectuelle, des troubles moteurs, visuels et praxiques, lesquels nécessitaient une approche particulière par la musique et l'ordinateur ; que le médecin du S. E. S. S. A. D. avait indiqué au médecin conseil dans un courrier du 14 mars 2005 " cet enfant présente une dyspraxie constructive et visuelle ainsi qu'un retard de langage important … pour progresser il a besoin d'une prise en charge complémentaire à celle qui est effectuée dans notre service en utilisant d'autres supports (musique-ordinateur) " ; que Madame B..., orthophoniste, précisait dans son courrier du 30 mars 2005 adressé au Tribunal " nous utilisons les comptines en musique pour faciliter l'évocation et la fluence, et l'ordinateur pour accéder plus facilement à la lecture et surtout à l'écriture. En effet les problèmes praxiques liés au déficit neurologique, obligent l'utilisation d'un ordinateur, non proposé à l'école, ni au S. E. S. S. A. D. " ; que le représentant du SESSAD avait confirmé à la barre que la seconde séance d'orthophonie prescrite par le médecin pour l'enfant Adriano correspondait à une spécialité non existante dans la structure ; que la CPAM de GRENOBLE ne contestait pas l'argumentation de la requérante selon laquelle le SESSAD comme l'IME La Clé de Sol s'adressaient à des enfants déficients intellectuels ; qu'il était établi par l'ensemble des éléments du dossier que la deuxième séance hebdomadaire d'orthophonie prescrite par le médecin traitant en parallèle à la prise en charge orthophonique d'Adriano X... au SESSAF, dispensée en cabinet libéral par Madame B... ne constituait pas des soins courants correspondant à la destination de cet établissement ayant accueilli l'enfant au cours de l'année 2004-2005 c'est-àdire, selon la jurisprudence de la Cour de Cassation, des soins nécessités par l'affection ayant motivé la prise en charge de l'enfant au sein de l'établissement ; qu'il s'agissait en effet de soins en relation avec ses problèmes moteurs, oculaires et praxiques nécessitant des techniques et supports spécifiques non proposés par un établissement destiné à accueillir des enfants présentant une déficience intellectuelle ; que la seconde séance hebdomadaire d'orthophonie prescrite par le médecin traitant en parallèle à une prise en charge orthophonique au SESSAD dispensée à Adriano X... en cabinet libéral par Madame B... au cours de l'année scolaire 2004-2005 ne faisait pas partie de la dotation globale annuelle de cet établissement ayant accueilli l'enfant durant cette période ; que le refus de prise en charge de ces séances d'orthophonie par la CPAM de GRENOBLE n'était pas justifié ;
ALORS D'UNE PART QUE la dotation globale allouée aux établissements gérant un service d'éducation spécialisée et de soins à domicile prenant en charge de jeunes handicapés inclut tous les soins nécessités par l'affection ayant motivé la prise en charge des enfants y compris ceux dispensés hors de l'établissement et prescrits par un médecin extérieur ; que la Cour d'Appel qui a constaté que l'enfant Adriano X... bénéficiait d'une séance d'orthophonie par semaine au SESSAD de GRENOBLE où il était pris en charge et qui a considéré que la seconde séance orthophonique hebdomadaire dispensée par une orthophoniste libérale, Madame B..., et prescrite par le Docteur Y..., ne constituait pas des soins en relation avec l'affection ayant nécessité la prise en charge de l'enfant au sein du SESSAD, établissement ayant pour spécificité la prise en charge d'enfants présentant une déficience intellectuelle, mais des soins en relation avec ses problèmes moteurs, oculaires et praxiques exigeant le recours à des techniques et supports que cet établissement ne proposait pas, pour dire injustifié le refus de la CPAM de GRENOBLE de prendre en charge les séances d'orthophonie complémentaires, a violé l'article L 162-24-1 du Code de la Sécurité Sociale, ensemble les articles 1, 2, 22 et 22-1 du décret n° 88-279 du 24 mars modifié par le décret n° 2001-55 du 14 janvier 2001, le décret n° 89-798 du 27 octobre 1989 et l'article L 312-1 du Code de l'Action Sociale et des Familles ;
ALORS D'AUTRE PART QUE la prise en charge dans les établissements accueillant les enfants et les adolescents présentant une déficience intellectuelle s'accompagnant de troubles, tels des troubles de la personnalité, des troubles comitiaux, des troubles moteurs et sensoriels et des troubles graves de la communication, et nécessitant une éducation spéciale prenant en compte les aspects psychologiques et psychopathologiques ainsi que le recours à des techniques de rééducation notamment en orthophonie, kinésithérapie et psychomotricité, est globale ; qu'en considérant, pour en ordonner la prise en charge par la CPAM de GRENOBLE, que la séance d'orthophonie supplémentaire dispensée en cabinet de ville n'entrait pas dans la dotation globale du SESSAD au motif que cet établissement avait pour spécificité la déficience intellectuelle et que les soins en cause étaient en relation avec les troubles moteurs, oculaires et praxiques présentés par l'enfant Adriano X..., la Cour d'Appel a violé derechef l'article L 162-24-1 du Code de la Sécurité Sociale, ensemble les articles du 14 janvier 2001, le décret n° 89-798 du 27 octobre 1989 et l'article L 312-1 du Code de l'Action Sociale et des Familles ;
ALORS ENCORE QUE la question de savoir si les séances d'orthophonie dispensées par une orthophoniste libérale parallèlement à celles dispensées au sein de l'établissement dans lequel un enfant handicapé est pris en charge sont médicalement justifiées, si elles constituent des soins nécessités par une affection autre que celle ayant motivé la prise en charge de l'enfant dans l'établissement et si elles ne peuvent être dispensées que par l'orthophoniste libérale choisie, constitue une difficulté d'ordre médical relative à l'état du malade, sur laquelle le juge du fond ne peut statuer qu'après mise en oeuvre de l'expertise médicale technique ; que la Cour d'Appel qui a dit que la seconde séance hebdomadaire d'orthophonie prescrite par le médecin traitant en parallèle à la prise en charge orthophonique d'Adriano X... au SESSAD, dispensée en cabinet libéral, était médicalement justifiée, qu'elle correspondait à des soins que le SESSAD ne proposait pas, et qu'elle ne constituait pas des soins nécessités par l'affection ayant motivé la prise en charge de l'enfant au sein de cet établissement, dont la spécificité était la prise en charge d'enfants présentant une déficience intellectuelle, mais des soins en relation avec des troubles moteurs, oculaires, praxiques, a tranché une difficulté d'ordre médical relative à l'état de l'enfant Adriano X... sans mettre en oeuvre l'expertise médicale technique et a violé les articles L 141-1 et R 142-24 du Code de la Sécurité Sociale ;
ALORS ENFIN QUE, dans ses conclusions d'appel, la CPAM de GRENOBLE avait exposé qu'à supposer qu'il puisse être opéré une distinction entre soins courants correspondant à la destination de l'établissement et les autres soins, ce qu'elle contestait formellement dès lors que l'enfant Adriano X... devait bénéficier d'une prise en charge globale, le juge ne pouvait néanmoins statuer sans mettre en oeuvre au préalable une expertise médicale technique, la question de savoir si les séances d'orthophonie étaient nécessitées par une affection autre que celle ayant motivé la prise en charge de l'enfant dans l'établissement, si ces séances ne pouvaient être dispensées que par l'orthophoniste libérale choisie ou si elles correspondaient à la destination de l'établissement, constituant des difficultés d'ordre médical conformément aux articles L 141-1 et R 142-24 du Code de la Sécurité Sociale ; que la Cour d'Appel qui a confirmé la distinction opérée par le premier juge sans répondre aux conclusions d'appel de la CPAM de GRENOBLE relatives à la nécessité d'avoir recours au préalable à la procédure d'expertise médicale technique de l'article L 141-1 du Code de la Sécurité Sociale, a violé l'article 455 du Code de Procédure Civile.
