Vu la procédure suivante :
Procédure contentieuse antérieure :
La SAS Polyclinique Le Languedoc a demandé au tribunal administratif de Montpellier d'annuler la décision du 26 mars 2014 par laquelle le directeur général de l'agence régionale de santé Languedoc-Roussillon lui a infligé une sanction d'un montant de 85 000 euros en application de l'article L. 166-22-18 du code de la sécurité sociale.
Par un jugement n° 1402468 du 29 septembre 2015, le tribunal administratif de Montpellier a rejeté sa demande.
Procédure devant la Cour :
Par une requête et des mémoires, enregistrés le 27 novembre 2015, le 24 juin 2016 et le 14 mars 2017, la SAS Polyclinique Le Languedoc, représentée par la SELARL Cormier, Badin, demande à la cour :
1°) d'annuler ce jugement du tribunal administratif de Montpellier du 29 septembre 2015 ;
2°) d'annuler la décision du directeur général de l'agence régionale de santé Languedoc-Roussillon du 26 mars 2014 ;
3°) de mettre à la charge de l'Etat la somme de 4 000 euros en application des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice.
Elle soutient que :
- la décision est entachée d'un vice de procédure en l'absence de publication du programme de contrôle établi par l'agence régionale de santé ;
- la date du début du contrôle a été fixée par une autorité incompétente ;
- la décision méconnait le principe du contradictoire en l'absence de réponse aux observations qu'elle a formulées ;
- le rapport de contrôle est insuffisamment motivé ;
- la décision de sanction n'est pas motivée ;
- la matérialité des manquements aux règles de facturation et de codage n'est pas établie ;
- les modalités de calcul de la sanction financière sont entachées d'erreurs de droit dès lors que la sanction a été fixée en fonction de critères non prévus par les articles L. 162-22-18 et R. 162-42-12 du code de la sécurité sociale.
Par des mémoires en défense, enregistrés le 30 mai 2016 et le 20 février 2017, le ministre des affaires sociales et de la santé conclut au rejet de la requête.
Il soutient que les moyens soulevés par la SAS Polyclinique Le Languedoc ne sont pas fondés.
Vu les autres pièces du dossier.
Vu :
- le code de la sécurité sociale ;
- l'arrêté du 22 février 2008 relatif au recueil et au traitement des données d'activité médicale et des données de facturation correspondantes, produites par les établissements de santé publics ou privés ayant une activité en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, et à la transmission d'informations issues de ce traitement dans les conditions définies à l'article L. 6113-8 du code de la santé publique ;
- l'arrêté du 7 février 2011 modifiant les dispositions relatives au contrôle de la tarification à l'activité des établissements de santé ;
- le code de justice administrative.
Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.
Ont été entendus au cours de l'audience publique :
- le rapport de Mme Bourjade-Mascarenhas,
- et les conclusions de Mme Chamot, rapporteure publique.
Considérant ce qui suit :
1. Il résulte des dispositions des articles L. 162-22-18 et L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale que le directeur général d'une agence régionale de santé peut prendre à l'encontre d'un établissement de santé une sanction financière lorsqu'un contrôle de la tarification à l'activité réalisé dans cet établissement met en évidence des manquements aux règles de facturation fixées en application des dispositions de l'article L. 162-22-6, des erreurs de codage ou l'absence de réalisation de prestations facturées. Ce contrôle, qui porte sur la réalité des prestations facturées et la correcte application des règles de codage et de facturation, exclut toute appréciation quant à la pertinence médicale des soins dispensés aux patients.
2. Il appartient au juge administratif, saisi d'un recours tendant à l'annulation d'une sanction prise sur le fondement de l'article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale, d'apprécier lui-même, si elle est contestée devant lui, la matérialité des manquements aux règles de facturation, des erreurs de codage et du défaut de réalisation de prestations facturées qui sont reprochés à un établissement et qui fondent la sanction prise à son encontre par l'agence régionale de santé.
3. La SAS Polyclinique Le Languedoc a fait l'objet d'un contrôle externe de la tarification à l'activité au titre des dispositions de l'article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale. Ce contrôle qui a porté sur l'examen des actes facturés entre le 1er mars 2011 et le 31 décembre 2011, et notamment sur les séjours d'hospitalisation à temps complet en chirurgie orthopédique de niveau de sévérité 2 à 4, a révélé l'existence de trois séries de manquements sur les 297 séjours vérifiés. A la suite de ce contrôle, le directeur général de l'agence régionale de santé Languedoc-Roussillon a prononcé à l'encontre de l'établissement de santé une sanction financière d'un montant de 85 000 euros par la décision contestée du 26 mars 2014.
4. Les manquements relevés concernent la facturation à tort de 5 séjours dont les dossiers sont manquants et celle de 4 séjours du fait du non-respect des règles de codage pour erreur sur le séquencement des résumés d'unité médicale et, enfin, le non-respect des règles de codage des diagnostics associés significatifs (DAS) prévus au Guide méthodologique de production des résumés de séjour dans 24 dossiers sur 41. La réalité des manquements relatifs, d'une part, à la facturation des 9 séjours dont les dossiers n'ont pu être présentés ou pour erreurs de codage sur le séquencement des résumés d'unité médicale et, d'autre part, à 8 erreurs de codage de diagnostics associés significatifs n'est pas discutée. La société requérante conteste avoir commis des erreurs de codage de diagnostics associés significatifs dans 24 dossiers.
5. Il ressort des pièces du dossier, et notamment des observations de la SAS Polyclinique Le Languedoc en réponse au rapport de contrôle, que l'administration a estimé que le codage F32.2 pour " épisode dépressif sévère sans symptômes psychotiques " avait été effectué à tort par l'établissement dans 10 dossiers, en l'absence de traitement par neuroleptique, absence de consultation de psychiatrie en cours séjour et non prise en compte des observations des médecins anesthésistes lors de leur consultation préopératoire. La société requérante soutient, sans être contredite en défense, que la fiche de consultation d'anesthésie et le dossier infirmier mentionnaient les éléments dont l'absence lui est reprochée et notamment un diagnostic et un traitement. Ainsi, la réalité du manquement reproché à la SAS Polyclinique Le Languedoc n'est pas établie par les pièces du dossier.
6. Il est reproché à la SAS Polyclinique Le Languedoc d'avoir codé un diagnostic associé significatif R33 dans le dossier n° 367, en l'absence de signalement d'une rétention d'urine au dossier d'hospitalisation. La société requérante se prévaut toutefois de la mention d'un sondage évacuateur dans le dossier du patient et d'un compte rendu de l'échographie post-mictionnelle pour soutenir que le patient a été victime d'une rétention d'urine diagnostiquée et traitée au cours de l'hospitalisation et qu'elle a dès lors effectué à juste titre un codage DAS 33. La réalité de ces éléments n'est pas contestée par le ministre des solidarités et de la santé qui ne produit aucun commencement de preuve de nature à établir l'existence d'une erreur de codage.
7. La société requérante fait valoir, pour contester dans le dossier n° 225 avoir codé à tort T81.4 " infection après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classé ailleurs ", que le patient a présenté, au troisième jour postopératoire, une infection urinaire dont le siège n'était pas connu. Le ministre ne critique pas l'argumentation développée par la société requérante dont l'inexactitude ne ressort pas davantage des pièces du dossier.
8. Aux termes de l'article R. 162-42-12 du code de la sécurité sociale : " Le montant de la sanction résultant du contrôle est déterminé par le directeur général de l'agence régionale de santé après avis de la commission de contrôle. / Le directeur général de l'agence régionale de santé calcule le taux d'anomalies défini comme le quotient, d'une part, des sommes indûment perçues par l'établissement, déduction faite des sommes dues par les caisses au titre des sous-facturations constatées sur l'échantillon, et, d'autre part, des sommes dues par l'assurance maladie au titre de la totalité des facturations de l'échantillon. / La sanction est fixée en fonction de la gravité des manquements constatés et de leur caractère réitéré, à un montant au maximum égal au montant des recettes annuelles d'assurance maladie afférentes aux activités, prestations ou ensembles de séjours ayant fait l'objet du contrôle multiplié par le taux d'anomalies. / Le montant de la sanction ne peut excéder dix fois le montant des sommes indûment perçues par l'établissement, déduction faite des sommes dues par les caisses au titre des sous-facturations constatées sur l'échantillon. Le montant de la sanction est inférieur à la limite de 5 % de la totalité des recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement au titre de l'année civile antérieure au contrôle. (...) ".
9. Il résulte de ce qui a été indiqué aux points 5 à 7 que la matérialité des faits imputés à l'établissement de santé n'est pas établie dans 12 des 41 dossiers retenus au titre des anomalies constatées. Ainsi et sans qu'il soit besoin de se prononcer sur la réalité des manquements aux règles de codage dans 12 des 17 dossiers D64.8 pour " autre anémie ", il ressort des pièces du dossier que, eu égard au mode de fixation du montant de la sanction prévu par les dispositions de l'article R. 162-42-12 du code de la sécurité sociale, le directeur général de l'agence régionale de santé Languedoc-Roussillon n'aurait pu fixer la sanction financière au même montant s'il avait retenu les seuls manquements autres que ceux qui ont été mentionnés aux points 5 à 7.
10. Il résulte de tout ce qui précède, sans qu'il soit besoin d'examiner les autres moyens de la requête, que la SAS Polyclinique Le Languedoc est fondée à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Montpellier a rejeté sa demande tendant à l'annulation de la décision du 26 mars 2014 du directeur général de l'agence régionale de santé Languedoc-Roussillon.
11. Il y a lieu, dans les circonstances de l'espèce, de mettre à la charge de l'Etat la somme de 2 000 euros au titre des frais exposés par la SAS Polyclinique Le Languedoc et non compris dans les dépens.
D É C I D E :
Article 1er : Le jugement du tribunal administratif de Montpellier du 29 septembre 2015 est annulé.
Article 2 : La décision du 26 mars 2014 du directeur général de l'agence régionale de santé Languedoc-Roussillon est annulée.
Article 3 : L'Etat versera à la SAS Polyclinique Le Languedoc la somme de 2 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
Article 4 : Le présent arrêt sera notifié à la SAS Polyclinique Le Languedoc, au ministre des solidarités et de la santé et à l'agence régionale de santé Languedoc-Roussillon.
Délibéré après l'audience du 12 avril 2018 où siégeaient :
- M. Vanhullebus, président de chambre,
- M. Barthez, président assesseur,
- Mme Bourjade-Mascarenhas, première conseillère.
Lu en audience publique, le 3 mai 2018.
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N° 15MA04510
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