| France, Cour administrative d'appel de Marseille, 7ème chambre - formation à 3, 19 mai 2016, 15MA02537

Vu la procédure suivante :

Procédure contentieuse antérieure :

M. C... a demandé au tribunal administratif de Marseille, à titre principal, d'annuler la décision en date du 17 août 2011 par laquelle le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône lui a infligé une pénalité financière de 37 164,39 euros, à titre subsidiaire, de réduire le montant de la pénalité à 5 892 euros.

Par un jugement n° 1105844 du 21 avril 2015, le tribunal administratif de Marseille a rejeté sa demande.

Procédure devant la Cour :

Par une requête et des mémoires, enregistrés les 19 et 22 juin 2015 et le 18 janvier 2016, M. C..., représenté par Me B...F..., demande à la Cour :

1°) à titre principal, d'annuler le jugement du tribunal administratif de Marseille du 21 avril 2015 ;

2°) à titre subsidiaire, d'annuler la décision du 17 août 2011, le cas échéant de réduire le montant de la pénalité à 5 892 euros et de mettre à la charge de l'Etat ou de la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône, la somme de 3 000 euros en application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Il soutient que :

- le tribunal a statué au-delà de sa demande en se prononçant sur le surcoût engendré par le remboursement d'actes non réalisés alors que la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône n'a pas remis en cause la réalité des actes pratiqués ;

- le tribunal a statué également en-deçà de sa demande en ne se prononçant pas sur les faits qui lui était reprochés ;

- il a contesté le bien-fondé de l'indu devant le tribunal des affaires sanitaires et sociales ;

- la gravité de sa faute devait être appréciée au regard de son comportement intentionnel ;

- la pénalité infligée est disproportionnée.

Par un mémoire en défense, enregistré le 27 octobre 2015, la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône, représentée par la SCP Vinsonneau-Paliès Noy Gauer et associés, conclut au rejet de la requête, à la condamnation du requérant à payer la somme de 37 164,39 euros correspondant au montant de la pénalité contestée et à ce que soit mise à la charge du requérant la somme 2 500 euros en application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Elle soutient qu'aucun des moyens soulevés n'est fondé.

Par une lettre du 7 janvier 2016, la Cour a informé les parties que la décision à intervenir est susceptible d'être fondée sur un moyen relevé d'office tiré de l'irrecevabilité des conclusions de la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône tendant à ce que le requérant soit condamné à payer la pénalité contestée.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

- le code de la sécurité sociale ;

- le code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

Ont été entendus au cours de l'audience publique :

- le rapport de M. A...'hôte, premier conseiller,

- les conclusions de M. Deliancourt, rapporteur public,

- et les observations de Me B...F..., pour M. C....

1. Considérant que, par une décision en date du 17 août 2011, le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône a infligé à M. C..., en sa qualité de médecin, une pénalité financière de 37 164,39 euros sur le fondement de l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale ; que M. C... fait appel du jugement du tribunal administratif de Marseille du 21 avril 2015 ayant rejeté sa demande tendant, à titre principal, à l'annulation de cette décision ou, à titre subsidiaire, à la réduction du montant de la pénalité ;

Sur la régularité du jugement attaqué :

2. Considérant qu'avant d'examiner les moyens soulevés par M. C..., le jugement attaqué a énoncé qu'il était reproché à l'intéressé d'avoir facturé plus de deux tests cotés ALQP003 par an et par patient, pour cent soixante et onze patients, en violation de la classification commune des actes médicaux ; qu'il a relevé également que " le surcoût engendré par le remboursement d'actes non réalisés s'est chiffré à 74 328,78 euros " ; que cette dernière précision avait seulement pour objet d'indiquer les bases de calcul de la pénalité dont le montant est en principe plafonné à 50 % des sommes indûment prises en charge, en application du III de l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale ; que, si le jugement a fait état à cet égard " d'actes non réalisés " alors que la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône ne remettait pas formellement en cause la réalité des prestations mais seulement le caractère irrégulier de leur facturation, le passage incriminé a été énoncé uniquement au titre du rappel des faits ; qu'il ne constitue pas un motif de la décision des premiers juges, lesquels dès lors, par cette formule, n'ont ni statué au-delà des conclusions présentées par l'une ou l'autre des parties, ni n'ont fondé leur décision sur un moyen qui n'aurait pas été soulevé devant eux ; qu'ainsi, M. C... n'est pas fondé à soutenir que le jugement attaqué serait irrégulier pour ce motif ;

3. Considérant que le tribunal, en rejetant la demande de M. C... après avoir écarté les moyens soulevés devant lui, s'est prononcé sur l'ensemble des conclusions qui avaient été présentées par le requérant ; que, dès lors, il n'a pas statué en-deçà de la demande dont il avait été saisi ; que, contrairement à ce que soutient M. C..., le tribunal, à qui il appartenait de répondre aux moyens soulevés par le requérant, a suffisamment apprécié le bien-fondé de la pénalité contestée au vu des faits reprochés à l'intéressé, compte tenu de l'argumentation qui était formulée devant lui ;

Sur la légalité de la pénalité financière :

4. Considérant qu'aux termes de l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable à la date de la décision contestée : " I. - Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou de la caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 : (...) / 3° Les professionnels et établissements de santé (...). II. - La pénalité mentionnée au I est due pour : / 1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie (...) / III. - Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale (...) " ; qu'en vertu du a) du 2° de l'article R. 147-8 du même code, peuvent faire l'objet de cette pénalité les professionnels de santé libéraux n'ayant pas respecté les conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou prestations qu'ils accomplissent ; que le I de l'article R. 147-8-1 de ce code précise que la pénalité est fixée en fonction de la gravité des faits reprochés et, s'ils ne relèvent pas d'une fraude au sens des articles R. 147-11 et R. 147-12, à un montant maximum égal à 50 % des sommes indûment présentées au remboursement ou indûment prises en charge, pour les faits relevant, notamment, du 2° de l'article R. 147-8 ;

5. Considérant qu'il résulte de ces dispositions que la constatation objective d'une inobservation des règles régissant les conditions de prise en charge par l'assurance maladie des actes ou prestations effectués par un médecin libéral suffit à justifier l'application de la pénalité financière prévue à l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale, indépendamment du caractère intentionnel du manquement ; que, par suite, M. C..., qui ne conteste pas avoir facturé, pour cent soixante et onze patients, plus de deux actes cotés ALQP003 par an en méconnaissance des conditions de prise en charge par l'assurance maladie de ce type d'actes, ne peut utilement faire valoir que son comportement n'était pas intentionnel mais aurait résulté de l'inexpérience et d'un manque d'information ;

6. Considérant que la procédure à l'issue de laquelle a été infligée la pénalité financière en litige est distincte et indépendante de celle par laquelle la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône réclame à M. C... le remboursement des sommes qu'elle estime indûment perçues ; que, par suite, la circonstance que le requérant ait contesté devant les juridictions judiciaires le montant de l'indu qui lui est réclamé, est sans incidence sur la légalité de la pénalité en litige ;

7. Considérant qu'il résulte des dispositions précitées du code de la sécurité sociale que la pénalité infligée à M. C... ne sanctionne pas une erreur de cotation mais le non-respect des conditions de prise en charge par l'assurance maladie des actes effectués par l'intéressé, compte tenu de la cotation sous laquelle il les a présentés ; que, dès lors, la circonstance, au demeurant non établie, que le requérant aurait pu prétendre à la prise en charge des actes litigieux sous une autre cotation ou à la prise en charge d'autres actes pratiqués au cours du même examen, est sans incidence sur le montant des sommes indûment prises en charge et, par suite, sur les bases servant à la détermination du quantum de la pénalité ;

8. Considérant qu'il ne ressort d'aucune disposition législative ou réglementaire que le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie soit lié par l'avis de la commission prévue au V de l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable en l'espèce ; que le requérant n'établit pas le caractère disproportionné du montant de la pénalité infligée en se bornant à faire valoir que trois des membres de la commission se sont prononcés pour l'application d'une pénalité de 12 000 euros, alors qu'il ressort de l'avis du 13 juillet 2011 que les trois autres membres se sont exprimés en faveur du montant maximum encouru, à savoir 37 164,39 euros ;

9. Considérant qu'il résulte de ce qui précède que M. C... n'est pas fondé à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Marseille a rejeté sa demande ;

Sur les conclusions de la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône tendant à la condamnation de M. C...:

10. Considérant que la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône demande à la Cour de condamner M. C... à lui verser la somme de 37 164,39 euros correspondant au montant de la pénalité contestée ; que ces conclusions sont irrecevables ;

Sur les conclusions tendant à l'application des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative :

11. Considérant que les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que soit mise à la charge de l'Etat, qui n'est pas partie à l'instance, et de la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône, qui n'est pas la partie perdante, la somme que M. C... demande au titre des frais exposés par lui et non compris dans les dépens ; qu'il y a lieu, en revanche, de mettre à la charge de ce dernier une somme de 2 000 euros au titre des frais exposés par la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône et non compris dans les dépens ;

D É C I D E :

Article 1er : La requête de M. C... est rejetée.

Article 2 : M. C... versera à la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 2 000 euros (deux mille euros) en application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Article 3 : Le présent arrêt sera notifié à M. E... C...et à la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône.

Délibéré après l'audience du 3 mai 2016, où siégeaient :

- M. Lascar, président de chambre,

- M. D... et M. A...'hôte, premiers conseillers.

Lu en audience publique, le 19 mai 2016.

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N° 15MA02537

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