| France, Cour administrative d'appel de Marseille, 2ème chambre - formation à 3, 25 juin 2015, 13MA01188

Vu la procédure suivante :

Procédure contentieuse antérieure :

M. B...C...a demandé au tribunal administratif de Marseille de condamner l'assistance publique - hôpitaux de Marseille (APHM) ou l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) à réparer l'intégralité du préjudice résultant de l'infection ayant entrainé l'amputation du tiers inférieur de sa jambe droite et de mettre à la charge de l'APHM ou de l'ONIAM une somme de 1 500 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Par un jugement n° 1004658 du 22 janvier 2013, le tribunal administratif de Marseille n'a que partiellement fait droit à cette demande en condamnant, d'une part, l'ONIAM à verser à M. C...la somme de 124 630 euros en réparation du préjudice subi et, d'autre part, l'APHM à verser la somme de 116 039,25 euros à la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône au titre de ses débours et la somme de 124 630 euros à l'ONIAM.

Procédure devant la Cour :

Par une requête, enregistrée par télécopie le 25 mars 2013 et régularisée le 26 mars suivant, et un mémoire complémentaire enregistré le 30 avril 2013, l'APHM, représentée par Me E..., demande à la Cour :

1°) d'annuler le jugement n° 1004658 du 22 janvier 2013 du tribunal administratif de Marseille ;

2°) de rejeter les conclusions de l'ONIAM et de la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône devant les premiers juges.

Elle soutient :

- que le jugement attaqué est insuffisamment motivé au regard des conclusions dont le tribunal administratif de Marseille a été saisi ;

- que, le 14 mai 2007, à la suite de sa chute sur une plaque d'égout, M. C...a été conduit au service des urgences de l'hôpital Sainte Marguerite à Marseille où a été diagnostiquée une fracture du péroné et du tibia droits ;

- que le 16 mai suivant il a été procédé à une réduction chirurgicale du foyer de la fracture avec mise en place d'un matériel d'ostéosynthèse ;

- que le 25 mai 2007, le patient a été transféré au centre de rééducation fonctionnelle Rosemond à Marseille ;

- que, le 21 août 2007, à la suite d'une consultation par le service des maladies infectieuses de l'Hôpital de la Conception pour une disjonction nette de l'extrémité inférieure de la cicatrice, un bilan bactériologique a été réalisé dont les quatre prélèvements se sont révélés négatifs ;

- que le 13 septembre 2007, de nouveaux examens n'ont mis en évidence aucun germe infectieux ;

- qu'un scanner réalisé le 1er octobre 2007 n'a pas montré non plus d'anomalies inquiétantes, se bornant à confirmer l'absence de consolidation de la fracture ;

- que, lors d'une consultation le 29 octobre suivant, il a été noté une amélioration de la cicatrisation ;

- que le 9 novembre 2007, les examens pratiqués ont mis en évidence la présence d'un germe infectieux qui a été identifié comme un staphylocoque méti S au cours d'une intervention pratiquée le 7 décembre 2007 pour la pose d'un fixateur externe ;

- que trois mois plus tard, le 5 mars 2008, les signes infectieux avaient disparu, ce qui a été de nouveau constaté un mois plus tard ;

- que le 13 juin 2008, le foyer de fracture étant solide, il a été procédé à l'ablation du fixateur externe ;

- que le 25 août 2008, lors d'une consultation en chirurgie, le bilan radiographique a montré une pseudarthrose et une reprise chirurgicale a été envisagée ;

- que le 9 septembre 2008, une biopsie osseuse réalisée au niveau de la pseudarthrose n'a mis en évidence aucun germe identifiable ;

- que, le 9 mars 2009, une biopsie osseuse du péroné droit a mis en évidence la présence d'un staphylocoque doré ;

- que, malgré la mise en place d'un traitement antibiotique, il est procédé à l'amputation du tiers inférieur de la jambe droite pour ostéite post traumatique le 22 octobre 2009 ;

- que le rapport de l'expert judiciaire désigné par le juge des référés du tribunal administratif de Marseille, remis le 4 mai 2011, conclut à l'existence d'une infection nosocomiale à l'origine d'un taux d'incapacité permanente partielle de 30 % sans pouvoir se prononcer ni sur la date ni sur l'identité de l'établissement dans lequel elle aurait été contractée ;

- qu'en omettant de préciser quels signes cliniques ou biologiques auraient dû conduire les médecins à mettre en oeuvre précocement une antibiothérapie, à quel moment ils auraient dû le faire et en fonction de quels arguments scientifiques ils auraient dû la poursuivre au-delà de trois mois, malgré la disparition des signes infectieux, le tribunal a insuffisamment motivé sa décision ;

- que l'expert n'a pas retenu de faute à son encontre et ne relève aucun signe clinique ou biologique qui, selon lui, aurait dû alerter l'équipe soignante et la conduire à mettre en oeuvre un traitement antibiotique avant le 7 décembre 2007 ;

- qu'en revanche, dès que le germe a été identifié, une antibiothérapie a été mise en oeuvre et poursuivie pendant trois mois ;

- qu'elle n'a été interrompue que lorsque les signes inflammatoires et infectieux ont disparu ;

- que le lien de causalité entre les faits qui lui sont reprochés et l'amputation subie par M. C...n'est donc pas établi ;

- qu'en admettant même qu'une antibiothérapie précoce et prolongée au-delà de trois mois eût été préférable, cela n'a pu être à l'origine que d'une perte de chance ;

- que, dans ce cas, la réparation qui incombe à l'hôpital doit être évaluée à une fraction du dommage corporel déterminée en fonction de l'ampleur de la perte de chance ;

- qu'il en est de même en ce qui concerne la créance des organismes de sécurité sociale ;

- qu'en l'espèce la perte de chance occasionnée ne saurait excéder 20 %.

Par un mémoire, enregistré le 19 juin 2013, la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône demande à la Cour :

1°) de condamner l'APHM ou l'ONIAM à lui rembourser la somme de 116 039,25 euros qu'elle a exposée pour son assuré social, M.C..., outre la somme de 1 015 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion prévue par l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale ;

2°) de mettre à la charge du responsable la somme de 1 500 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Par un mémoire en défense, enregistré le 10 juillet 2013, M. C...conclut au rejet de la requête et à la condamnation de l'APHM ou de l'ONIAM à réparer l'intégralité du préjudice subi consécutivement à l'amputation du tiers inférieur de sa jambe droite et à la mise à la charge de l'APHM ou de l'ONIAM de la somme de 2 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Il soutient :

- qu'il ressort du rapport de l'expertise judiciaire que l'infection dont il a été atteint est incontestablement en relation directe avec l'intervention chirurgicale qu'il a subie et ses suites, la date de la contamination ayant été estimée se situer entre le 13 septembre et le 9 novembre 2007 ;

- que l'expert met en relief une tardiveté et une brièveté de l'antibiothérapie débutée le 7 décembre 2007 et arrêtée le 5 mars 2008 ;

- qu'il sollicite au titre : du déficit fonctionnel temporaire découlant de l'infection, pour la période du 9 novembre 2007 au 4 mai 2010, date de consolidation de son état, la somme de 21 925 euros, du déficit fonctionnel permanent, évalué par l'expert à 30 %, la somme de 115 000 euros, du préjudice d'agrément, qualifié d'important par l'expert, la somme de 30 000 euros, du préjudice esthétique, évalué à 4 sur une échelle allant de 1 à 7, la somme de 10 000 euros, des souffrances endurées, retenues à 5 sur une échelle allant de 1 à 7, la somme de 12 000 euros, de l'aide par tierce personne la somme de 571 536 euros, des dépenses de santé futures la somme de 15 000 euros, du préjudice moral la somme de 30 000 euros, des pertes de gains professionnels passés la somme de 31 765,55 euros, des pertes de gains professionnels futurs la somme de 407 145,60 euros pour une période de 22 ans et de 165 600 euros pour la période de sa retraite, sous la forme de rente indexée et non pas de capital et après déduction des créances des organismes sociaux.

Par un mémoire, enregistré le 22 août 2013, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), conclut :

1°) à titre principal, au rejet de la requête et à la condamnation de l'APHM à lui rembourser toute somme à laquelle il serait condamné dans la présente procédure, en particulier la somme de 50 000 euros correspondant à l'indemnisation provisionnelle mise à sa charge par ordonnance de référé du 8 décembre 2011 ;

2°) à titre subsidiaire à la confirmation du jugement en ce qu'il a évalué les préjudices de M. C...à la somme de 124 630 euros et au rejet des demandes présentées par la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône à son encontre ;

3°) à la mise à la charge de l'APHM de la somme de 4 000 euros sur le fondement de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Il soutient :

- que de nombreuses fautes imputables à l'APHM sont à l'origine du dommage ;

- qu'il peut exercer son action récursoire à tous les stades de la procédure en vertu des dispositions de l'article L. 1142-21 du code de la santé publique ;

- que, dans ses écritures, l'APHM ne conteste que la faute relative à la prescription de l'antibiothérapie, postérieure à la contamination, et ne conteste pas la faute antérieure à l'infection ;

- qu'il résulte du rapport d'expertise que la béance de la plaie constituait une porte d'entrée privilégiée pour l'infection ;

- qu'en effet, selon ce rapport, lors de la consultation du 13 septembre 2007 M. C...présentait " une plaie punctiforme à la face antéro interne de la cheville qui laisse voir la plaque d'ostéosynthèse " ;

- que ce n'est pourtant que le 7 décembre suivant que sera réalisée l'ablation de la plaque d'ostéosynthèse avec mise en place d'un fixateur externe ;

- que la plaie laissée béante pendant près de trois mois aurait dû être fermée plus tôt, le matériel d'ostéosynthèse retiré et un fixateur externe mis en place ;

- que ce défaut de prise en charge constitue une faute à l'origine directe et exclusive de l'infection nosocomiale subie par M. C...et, par conséquent, des préjudices subis ;

- que les premiers signes d'infection sont apparus au mois de septembre 2007 mais qu'aucune antibiothérapie n'a été mise en place avant le 7 décembre 2007 ;

- que le 21 août 2007, une disjonction de la plaie avait déjà été constatée ;

- qu'il ressort donc du rapport d'expertise que l'antibiothérapie a été mise en place tardivement, en dépit des signes manifestes d'infection ;

- que l'expert considère que la durée du traitement antibiotique de trois mois se révèle insuffisante au regard de l'état du patient ;

- que l'établissement de santé est responsable de trois fautes directement à l'origine du dommage subi par M. C...et résultant d'une absence de prise en charge des difficultés de cicatrisation qui aurait réduit les risques d'infection, du retard de mise en place de l'antibiothérapie et d'une trop brève durée de celle-ci ;

- que la défaillance de l'APHM dans la prise en charge de M. C...justifie une mise à sa charge totale de la réparation des préjudices de l'intéressé ;

- qu'il est ainsi fondé à demander le remboursement par l'APHM de l'intégralité des sommes qu'il doit verser au titre de l'indemnisation du dommage de M.C... ;

- qu'à titre subsidiaire et si la Cour souhaitait entrer en voie de condamnation à son encontre, l'évaluation des préjudices de M. C...doit être ramenée à de plus justes proportions ;

- que la Cour devra rejeter toute demande formulée par la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône à son encontre dès lors qu'aucune créance de tiers payeur ne peut être mise à sa charge lorsqu'il intervient au titre de la solidarité nationale.

Par un mémoire, enregistré le 13 septembre 2013, l'APHM demande à la Cour de rejeter l'appel incident de M.C....

Elle soutient :

- que c'est à bon droit que le tribunal n'a pas évalué le préjudice de l'intéressé en fonction de la nomenclature Dinthilhac ;

- que l'indemnité de 14 000 euros accordée à M. C...au titre du déficit fonctionnel temporaire total ne saurait être remise en cause ;

- que l'intéressé n'apporte aucun élément de nature à remettre en cause le taux de 30 % de déficit fonctionnel permanent retenu par l'expert ;

- que les demandes de M. C...au titre de ses préjudices personnels doivent être rejetées ;

- qu'il ne résulte nullement du rapport d'expertise que les conséquences de l'hospitalisation de M. C...justifieraient l'aide d'une tierce personne ;

- que s'il a perdu en autonomie, ce n'est pas en raison des séquelles de l'infection contractée à l'APHM mais en raison des troubles psychiatriques dont il est atteint ;

- que M. C...ne travaillait que depuis moins d'un an comme gardien pour la société nautique de Marseille et rien n'établit qu'il aurait poursuivi sa carrière dans cet établissement ;

- qu'ainsi les préjudices invoqués au titre des pertes de gains professionnels futurs et de l'incidence professionnelle ne sauraient êtres accueillis.

Par un mémoire, enregistré le 8 janvier 2014, l'APHM persiste dans ses écritures antérieures et fait valoir, en outre :

- que, compte tenu de son emplacement, la fracture présentait un risque élevé de complication de type nécrose, retard de cicatrisation ;

- que, par la suite, l'intervention chirurgicale s'est compliquée d'une désunion cicatricielle ;

- que l'ostéosynthèse a ainsi été suivie d'un retard de cicatrisation avec l'apparition d'une zone de nécrose et de souffrance cutanée qui ont été signalées dans le courrier de sortie du patient ;

- que ce retard de cicatrisation a ensuite été suivi d'une colonisation de cette zone de désunion, puis d'une greffe secondaire de germes cutanés sur le matériel ;

- qu'il ne s'agit donc pas, à proprement parler, d'une infection nosocomiale mais d'un retard de cicatrisation sur laquelle s'est greffée une infection sur le matériel ;

- que ce retard de cicatrisation est avant tout imputable à la nature de la fracture et non aux soins mis en oeuvre ;

- que les complications infectieuses dont a été victime M. C...ne peuvent donc être considérées comme imputables à une mauvaise prise en charge des difficultés de cicatrisation ;

- que l'on ignore si l'infection a pu se développer entre le 13 septembre et le 9 novembre 2007, l'absence de signe infectieux étant confirmée par les examens biologiques pratiqués ;

- que dès la constatation de signes infectieux, début décembre, une antibiothérapie a été mise en oeuvre ;

- que ce traitement a été poursuivi pendant trois mois, conformément aux recommandations de bonne pratique.

Par une ordonnance du 21 novembre 2014, la clôture d'instruction a été prononcée au 12 décembre 2014.

Par un mémoire, enregistré le 3 décembre 2014, la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône persiste dans ses écritures antérieures et demande, en outre, que l'indemnité forfaitaire de gestion prévue par les dispositions de l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale soit portée à 1 028 euros.

Par un mémoire, enregistré le 9 décembre 2014, l'ONIAM persiste dans ses écritures antérieures et fait valoir en outre :

- que s'il devait être considéré que l'infection ne peut être qualifiée de nosocomiale, comme le soutient l'APHM, il sera nécessairement mis hors de cause, l'état antérieur du patient étant exclusivement à l'origine de son dommage ;

- que, de l'aveu même de l'établissement de santé, le risque de retard de cicatrisation était important alors qu'il a attendu près de trois mois pour refermer la plaie cutanée constatée au lendemain de l'intervention ;

- qu'il convient de rappeler que, selon l'expert, des signes cliniques d'ostéite étaient présents dès septembre 2007.

Par un mémoire, enregistré le 14 janvier 2015, M. C...persiste dans ses écritures antérieures et fait valoir, en outre, qu'il y a lieu de désigner un expert psychiatre aux fins de l'examiner et de déterminer le lien de causalité entre son affection et le dommage ainsi que l'évaluation de son préjudice à ce titre.

Les parties ont été informées, en application des dispositions de l'article R. 611-7 du code de justice administrative, de ce que l'arrêt était susceptible d'être fondé sur des moyens relevés d'office, tiré de ce que les conclusions de M. C...présentent, en tant qu'elles visent l'ONIAM, le caractère d'un appel d'intimé à intimé qui est tardif et, en tant qu'elles visent l'APHM, soulèvent un litige distinct de celui objet de l'appel de l'établissement hospitalier et de ce que, par application des dispositions combinées des articles L. 1142-1-1, L. 1142-17, alinéas 2 et 7, et L. 1142-21, I, alinéa 2, du code de la santé publique, les caisses d'assurance maladie ne disposent, à l'encontre de l'établissement et au titre des sommes qu'elles ont versées à leur assuré ou pour son compte, ni d'une action subrogatoire, la victime n'étant elle-même titulaire d'aucune action, ni d'une action récursoire, qu'aucun des textes précités ne lui confère.

Vu :

- les autres pièces du dossier.

Vu :

- le code de la santé publique ;

- le code de la sécurité sociale ;

- le code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

Ont été entendus au cours de l'audience publique :

- le rapport de M. Firmin, rapporteur,

- les conclusions de Mme Chamot, rapporteure publique,

- et les observations de MeF..., pour M. C...et de MeD..., substituant Me G...pour l'ONIAM.

1. Considérant que le 14 mai 2007, à la suite de sa chute sur une plaque d'égout, M. C... a été conduit au service des urgences de l'hôpital Sainte Marguerite à Marseille où a été diagnostiquée une fracture fermée spiroïde bi malléolaire du péroné et du tibia droits ; que le 16 mai suivant il est procédé à une réduction chirurgicale du foyer de la fracture avec mise en place d'un matériel d'ostéosynthèse ; que le 25 mai 2007 le patient est transféré au centre de rééducation fonctionnelle Rosemond à Marseille ; que le 21 août 2007, à la suite d'une consultation par le service des maladies infectieuses de l'Hôpital de la Conception pour une disjonction nette des extrémités inférieures et supérieures de la cicatrice, un bilan bactériologique est réalisé dont les quatre prélèvements se révèlent négatifs ; que le 13 septembre 2007 de nouveaux examens n'ont mis en évidence aucun germe infectieux ; qu'un scanner, réalisé le 1er octobre 2007, ne montre aucune anomalie inquiétante, se bornant à confirmer l'absence de consolidation de la fracture ; que, lors d'une consultation le 29 octobre suivant, il est noté une amélioration de la cicatrisation ; que le 9 novembre 2007 les examens pratiqués mettent en évidence la présence d'un staphylocoque doré à l'antibiogramme incomplet si bien qu'aucune antibiothérapie n'est entreprise ; qu'au cours d'une intervention pratiquée le 7 décembre 2007 pour l'ablation du matériel d'ostéosynthèse et la pose d'un fixateur externe est identifiée la présence d'un staphylocoque méti S au niveau de la fistule ; que trois mois plus tard, le 5 mars 2008, les signes infectieux ayant disparu, ce qui a été de nouveaux constaté un mois plus tard, l'antibiothérapie est arrêtée ; que le 13 juin 2008, le foyer de fracture semblant solide, il a été procédé à l'ablation du fixateur externe et à la mise en place d'une orthèse jambo pédieuse ; que le 25 août 2008, lors d'une consultation en chirurgie, le bilan radiographique montre une pseudarthrose et une reprise chirurgicale est envisagée avec greffe osseuse ; que le 9 septembre 2008 une biopsie osseuse réalisée au niveau du foyer de la pseudarthrose n'a mis en évidence aucun germe identifiable ; que le 9 mars 2009 une biopsie osseuse du péroné droit met en évidence la présence d'un staphylocoque doré ; que malgré la mise en place d'un traitement antibiotique il a dû être procédé à l'amputation du tiers inférieur de la jambe droite pour ostéite post traumatique le 22 octobre 2009 ;

2. Considérant que, par une requête enregistrée le 16 juillet 2010, M. C...a saisi le tribunal administratif de Marseille d'une demande tendant à la condamnation de l'assistance publique - hôpitaux de Marseille (APHM) ou de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) à réparer l'intégralité de son préjudice résultant de l'infection ayant entrainé l'amputation du tiers inférieur de sa jambe droite ; que l'APHM interjette appel du jugement du tribunal administratif de Marseille du 22 janvier 2013 par lequel cette juridiction a partiellement fait droit à cette demande en condamnant, d'une part, l'ONIAM à verser à M. C...la somme de 124 630 euros en réparation du préjudice subi et, d'autre part, en la condamnant à verser la somme de 116 039,25 euros à la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône au titre de ses débours et la somme de 124 630 euros à l'ONIAM ; que, dans le dernier état de ses écritures, la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône demande la condamnation de l'APHM ou de l'ONIAM à lui rembourser la somme de 116 039,25 euros qu'elle a exposée pour son assuré social, M.C..., outre la somme de 1 028 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion prévue par l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale ; que l'ONIAM conclut, à titre principal, au rejet de la requête et, à titre subsidiaire, à la confirmation du jugement en ce qu'il a évalué les préjudices de M. C...à la somme de 124 630 euros et au rejet des demandes présentées par la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône à son encontre ; que M. C...conclut au rejet de la requête et à la condamnation de l'APHM ou de l'ONIAM à réparer l'intégralité du préjudice subi ;

Sur l'étendue du litige :

3. Considérant que dans le délai d'appel, qui expirait le 26 mars 2013 à 0 H 00, l'APHM est la seule partie de première instance a avoir présenté des conclusions, lesquelles tendent à l'annulation du jugement attaqué en tant, d'une part, que, par ses articles 2 et 3 elle a été condamnée à verser la somme de 116 039,25 euros à la CPAM des Bouches-du-Rhône en remboursement des sommes qu'elle a exposées pour M.C..., son assuré social et la somme de 500 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative et, d'autre part, en tant que, par son article 5, elle a été condamnée à verser la somme de 124 630 euros à l'ONIAM en remboursement des sommes que cet organisme a été condamné à verser à M. C...par l'article 1er du jugement attaqué au titre de l'indemnisation du dommage subi par ce dernier ; que si M. C...conclut à la condamnation de l'APHM ou de l'ONIAM à réparer l'intégralité du préjudice qu'il a subi ces conclusions, en tant qu'elles sont dirigées contre l'APHM, soulèvent un litige distinct de celui objet de l'appel de l'établissement hospitalier et sont, par suite, irrecevables et revêtent, en tant qu'elles sont dirigées contre l'ONIAM, la nature d'un appel provoqué d'intimé à intimé, lequel, enregistré le 10 juillet 2013, est tardif et, par suite irrecevable ;

Sur la régularité du jugement attaqué :

4. Considérant, en premier lieu, que si l'APHM fait valoir qu'en omettant de préciser quels signes cliniques ou biologiques auraient dû conduire les médecins à mettre en oeuvre précocement une antibiothérapie, à quel moment ils auraient dû le faire et en fonction de quels arguments scientifiques ils auraient dû la poursuivre au-delà de trois mois, malgré la disparition des signes infectieux, les premiers juges ont insuffisamment motivé leur décision, le tribunal, qui n'était pas tenu de répondre à tous les arguments avancés par les parties, a suffisamment motivé son jugement en se fondant sur des motifs tirés, d'une part, de l'absence de prise en charge adéquate et précoce des problèmes de cicatrisation, à l'origine de l'infection nosocomiale subie par M. C...et, d'autre part, du caractère tardif et insuffisant de la prise en charge de l'infection, lesquels sont exposés de façon suffisamment claire et compréhensible pour mettre l'APHM à même de se défendre en cause d'appel ;

5. Considérant, en second lieu, que si la CPAM des Bouches-du-Rhône soutient que les premiers juges ont omis de statuer sur ses conclusions tendant à ce que lui soit allouée la somme de 1 015 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion prévue par les dispositions de l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale, le moyen manque en fait et doit être écarté dès lors qu'il résulte de l'instruction que cette demande n'a pas été présentée devant le tribunal ;

Sur l'appel de l'APHM :

En ce qui concerne sa condamnation à garantir l'ONIAM :

6. Considérant qu'aux termes du I de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. / Les établissements, services et organismes susmentionnés sont responsables des dommages résultant d'infections nosocomiales, sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère. " ; que, toutefois, aux termes de l'article L. 1142-1-1 inséré au même code par la loi du 30 décembre 2002 relative à la responsabilité médicale : " Sans préjudice des dispositions du septième alinéa de l'article L. 1142-17, ouvrent droit à réparation au titre de la solidarité nationale : / 1° Les dommages résultant d'infections nosocomiales dans les établissements, services ou organismes mentionnés au premier alinéa du I de l'article L. 1142-1 correspondant à un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique supérieur à 25 % déterminé par référence au barème mentionné au II du même article, ainsi que les décès provoqués par ces infections nosocomiales (...) " ; qu'en vertu des articles L. 1142-17 et L. 1142-22 du même code, la réparation au titre de la solidarité nationale prévue par ces dernières dispositions, qui constitue un régime d'indemnisation distinct de celui défini au I de l'article L. 1142-1, est assurée par l'ONIAM ; que l'article L. 1142-21 du code de la santé publique dispose que : " Lorsqu'il résulte de la décision du juge que l'office indemnise la victime ou ses ayants droit au titre de l'article L. 1142-1-1, celui-ci ne peut exercer une action récursoire contre le professionnel, l'établissement de santé, le service ou l'organisme concerné ou son assureur, sauf en cas de faute établie à l'origine du dommage, notamment le manquement caractérisé aux obligations posées par la réglementation en matière de lutte contre les infections nosocomiales (...) " ;

7. Considérant qu'il résulte de ces dispositions du code de la santé publique que l'ONIAM est tenu d'assurer la réparation au titre de la solidarité nationale des dommages résultant des infections nosocomiales, à la seule condition qu'elles aient entraîné, comme au cas d'espèce, un taux d'incapacité permanente supérieur à 25 % ou bien le décès du patient ; qu'il ne peut s'exonérer de cette obligation en invoquant, sur le fondement du I de l'article L. 1142-1 du même code, la responsabilité de l'établissement de santé dans lequel l'infection a été contractée ; que l'office peut uniquement demander à cet établissement de l'indemniser de tout ou partie des sommes ainsi à sa charge en exerçant à l'encontre de ce dernier l'action subrogatoire prévue au septième alinéa de l'article L. 1142-17 du même code, s'il a versé une indemnité à titre transactionnel, ou l'action récursoire prévue au deuxième alinéa de l'article L. 1142-21 du même code, si une indemnité a été mise à sa charge par une décision juridictionnelle ou, dans le cadre d'une instance dirigée contre lui, pour le cas où serait prononcée une telle décision ; que la responsabilité de l'établissement n'est engagée, au titre de l'une comme de l'autre de ces actions, qu' " en cas de faute établie à l'origine du dommage, notamment le manquement caractérisé aux obligations posées par la réglementation en matière de lutte contre les infections nosocomiales " ;

8. Considérant que l'ONIAM soutient que l'établissement de santé est responsable de fautes directement à l'origine du dommage subi par M. C...et résultant d'une absence de prise en charge adéquate et suffisamment précoce de ses difficultés de cicatrisation, desquelles a résulté sa contamination entre le 13 septembre et le 9 novembre 2007, puis d'une prise en charge tardive et insuffisante de l'infection nosocomiale même ;

9. Considérant, en premier lieu, qu'il résulte de l'instruction, et notamment du rapport de l'expertise médicale de M. C...ordonnée par le tribunal administratif de Marseille et déposé le 4 mai 2011, que si un retard de cicatrisation a bien été constaté par l'expert qui note que le 13 septembre 2007, soit environ quatre mois après l'intervention, le patient présente une plaie punctiforme à la face antéro interne de la cheville qui laisse voir la plaque d'ostéo synthèse et ce alors que les notions de souffrance cutanée, disjonction de la cicatrice et érythème péri lésionnel ont été notées depuis plusieurs mois, notamment lors des consultations des 25 mai et 21 août 2007, aucun germe n'est identifié ; que lors de la consultation du 1er octobre 2007, le scanner ne montre aucune anomalie inquiétante ; que la cicatrisation cutanée est notée comme en voie d'amélioration le 29 octobre 2007 ; que l'expert ne retient aucune faute dans les soins en rapport avec la cicatrisation, pas plus qu'un quelconque lien entre les difficultés de cicatrisation cutanée et la survenue de l'infection détectée le 7 décembre 2007 sur la fistule proche de la plaque d'ostéosynthèse et écarte toute négligence post opératoire s'agissant des soins chirurgicaux ; que, dans ces conditions, l'APHM est fondée à soutenir que c'est à tort que les premiers juges ont estimé que l'infection est la résultante de problèmes de cicatrisation qui, bien que constatés, n'ont pas fait l'objet d'une prise en charge adéquate et suffisamment précoce ;

10. Considérant, en second lieu, que le 5 mars 2008, lors d'une nouvelle consultation dans le service des maladies infectieuses de l'APHM est constatée l'absence de signes inflammatoires locaux et de syndrome inflammatoire et l'arrêt des antibiotiques est prescrit ; que le 9 avril 2008, à l'occasion d'une consultation en chirurgie orthopédique, le patient ne présente aucun syndrome inflammatoire et la consolidation du foyer de fracture est en cours ; que le 5 mai 2008, alors que le fixateur externe est toujours en place, le cal osseux semble évoluer favorablement et tout signe infectieux a disparu ; que le 3 juin 2008 il est procédé à l'hôpital Sainte Marguerite à l'ablation du fixateur externe, le foyer de fracture semblant solide, et à la mise en place d'une orthèse jambo-pédieuse ; que le 16 juillet 2008 il est noté que le cal osseux se renforce de semaine en semaine tandis que le bilan inflammatoire est négatif et l'évolution satisfaisante ; que le 9 septembre 2008 une biopsie osseuse montre une absence de germes identifiables ; que ce n'est finalement qu'après une intervention de greffe osseuse pratiquée le 27 octobre 2008 pour pseudarthrose, suivie d'une extériorisation de matériel séro purulent que sera mis en évidence, en janvier 2009, un staphylocoque Schleiferi puis, en mars 2009, un staphylocoque doré, nouvelle infection non jugulée qui conduira à l'amputation le 21 octobre 2009, opération également indiquée en raison d'une nouvelle chute du patient en janvier 2009 ayant occasionné une fracture supra condylienne du fémur droit ; que, dans ces circonstances, la seule insuffisance fautive de l'antibiothérapie commencée le 7 décembre 2007, à la supposer établie, est sans lien avec l'aggravation ultérieure de l'état de santé de M. C...et ne peut être considérée comme lui ayant fait perdre de chances de limiter les conséquences de l'infection détectée le 7 novembre 2007 et d'échapper à l'aggravation ultérieure de son état alors, en outre, qu'avait été identifié un staphylocoque Meti S, le 7 décembre 2007, et un staphylocoque schleiferi le 15 janvier 2009 ; qu'il suit de là que l'APHM est fondée à soutenir que c'est à tort que le tribunal a retenu une seconde faute à son encontre pour la condamner à garantir l'ONIAM des sommes mises à sa charge ;

En ce qui concerne sa condamnation à indemniser la CPAM des Bouches-du-Rhône :

11. Considérant, ainsi qu'il vient d'être dit, qu'aucun lien de causalité direct ni aucune perte de chance ne peuvent être regardés comme établis entre les fautes qu'aurait commises l'APHM et les conséquences dommageables de l'infection nosocomiale dont a été victime M. C... ; que, dans ces conditions, les conclusions de la CPAM des Bouches-du-Rhône tendant à la condamnation de l'APHM à l'indemniser des débours qu'elle a exposés pour son assuré social ne peuvent, en tout état de cause, qu'être rejetées, ainsi que, et par voie de conséquence, celles qui tendent à la condamnation de l'APHM à lui verser la somme de 1 028 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion prévue par l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale ;

Sur l'application de l'article R. 761-1 du code de justice administrative :

12. Considérant qu'aux termes de l'article R. 761-1 du code de justice administrative : " Les dépens comprennent les frais d'expertise, d'enquête et de toute autre mesure d'instruction dont les frais ne sont pas à la charge de l'Etat. Sous réserve de dispositions particulières, ils sont mis à la charge de toute partie perdante sauf si les circonstances particulières de l'affaire justifient qu'ils soient mis à la charge d'une autre partie ou partagés entre les parties. L'Etat peut être condamné aux dépens. " ; que l'ONIAM étant partie perdante dans la présente instance, les frais d'expertise, liquidés et taxés à la somme de 4 679 euros doivent être mis à sa charge ;

Sur l'application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative :

13. Considérant que les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que soit mises à la charge de l'APHM, qui n'est pas, dans la présente instance, la partie perdante, les sommes que M.C..., la CPAM des Bouches-du-Rhône et l'ONIAM demandent au titre des frais exposés et non compris dans les dépens ;

D E C I D E :

Article 1er : Les conclusions d'appel de M. C...sont rejetées.

Article 2 : Les articles 2, 3 et 5 du jugement du 22 janvier 2013 du tribunal administratif de Marseille sont annulés.

Article 3 : Les conclusions de l'ONIAM et de la CPAM des Bouches-du-Rhône dirigées contre l'APHM devant le tribunal administratif de Marseille sont rejetées.

Article 4 : Les frais d'expertise, liquidés et taxés à la somme de 4 679 euros sont mis à la charge définitive de l'ONIAM.

Article 5 : Le surplus des conclusions des parties est rejeté.

Article 6 : Le présent arrêt sera notifié à l'assistance publique - hôpitaux de Marseille, à M. A... C...(tuteur de M. B...C...), à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales et à la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône.

Délibéré après l'audience du 28 mai 2015, où siégeaient :

- M. Vanhullebus, président de chambre,

- M. Firmin, président assesseur,

- MmeH..., première conseillère.

Lu en audience publique, le 25 juin 2015.

''

''

''

''

N° 13MA01188 2

kp