Vu la procédure suivante :
Procédure contentieuse antérieure :
M. et Mme C... ont demandé au tribunal administratif de Grenoble, d'une part, de désigner un collège d'expert aux fins de déterminer l'existence d'une faute dans la prise en charge de leur fille B... lors de l'intervention chirurgicale du 24 août 2016 et d'évaluer les préjudices en résultant, d'autre part, de condamner le centre hospitalier régional de Grenoble à leur verser une somme de 1 255 000 euros en réparation de ces préjudices.
Par un jugement n° 2007580 du 23 avril 2024, le tribunal administratif de Grenoble a rejeté leur demande.
Procédure devant la cour :
Par une requête et un mémoire enregistrés, respectivement, le 4 juin 2024 et le 12 juillet 2024, M. et Mme C... demandent à la cour :
1°) d'annuler le jugement n° 2007580 du 23 avril 2024 du tribunal administratif de Grenoble ;
2°) de condamner le centre hospitalier régional de Grenoble et l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) à les indemniser des préjudices subis, outre intérêts de droit et leur capitalisation ;
3°) d'ordonner une expertise par un collège d'expert comprenant un anesthésiste pédiatrique et un néphrologue pédiatrique aux fins de déterminer les préjudices subis et de condamner le centre hospitalier régional de Grenoble et l'ONIAM à leur allouer une provision de 1 255 000 euros ;
4°) de mettre à la charge du centre hospitalier de Grenoble, ou de tout succombant, les dépens ainsi qu'une somme de 5 000 euros en application des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
M. et Mme C... soutiennent que :
- la prématurité B... n'est pas la cause exclusive de l'insuffisance rénale chronique de cet enfant ;
- le fœtus ne souffrait pas d'une insuffisance cardiaque, dont ils auraient été informés et dont la cardiomégalie n'est pas un symptôme, et l'extraction par césarienne visait à prévenir une telle complication ;
- l'atrophie des reins est secondaire à l'intervention du 24 août 2016, n'ayant pas été révélée par les examens d'imagerie médicale réalisés avant la naissance et l'hypothèse d'une telle malformation posée par les experts dérive de leur lecture erronée du dossier médical ;
- le caractère lourd de la chirurgie n'est pas la cause des perturbations hémodynamiques et de la nécrose tubulaire aiguë ;
- l'hypotension durant presque toute l'intervention du 24 août 2016 est la cause principale de la nécrose tubulaire aiguë d'où résultent les séquelles d'insuffisance rénale de l'enfant ; il n'a pas été réalisé d'examen par pression artérielle sanglante qui aurait permis d'anticiper la défaillance hémodynamique que constitue cette hypotension, pourtant attendue au vu du risque hémorragique que comportait l'acte chirurgical ; l'administration de vasopresseurs en peropératoire était tardive ;
- le dommage subi par l'enfant était de probabilité très faible car l'épisode d'hypotension sévère survenu en deuxième période d'intervention chirurgicale, qui s'est bien déroulée, n'était pas attendu et n'est pas expliqué : il s'agit en conséquence d'un aléa thérapeutique ;
- l'enfant B... doit être indemnisée sur le fondement de la responsabilité pour faute du centre hospitalier régional dans la gestion de l'hypotension et doit l'être au titre de l'aléa thérapeutique ;
- une nouvelle expertise est utile pour corriger les erreurs, incohérences et lacunes du rapport d'expertise du 7 janvier 2022, évaluer les parts respectives de la faute et de l'aléa thérapeutique ainsi que les préjudices de l'enfant dont l'état de santé n'est pas consolidé.
Par un mémoire en défense enregistré le 15 juillet 2024, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (ONIAM), représenté par la SELARL de la Grange et Fitoussi avocats, agissant par Me Fitoussi, conclut au rejet de la requête en ce qu'elle tend à la prise en charge des préjudices au titre de la solidarité nationale et à sa mise hors de cause.
L'ONIAM fait valoir que les requérants ne peuvent pas prétendre à la prise en charge des préjudices de l'enfant B... au titre de la solidarité nationale car la condition tenant à l'existence d'un accident médical non fautif n'est pas remplie et celle tenant à l'anormalité du dommage au regard de l'état de santé préexistant à l'intervention chirurgicale ne l'est pas davantage.
Par un mémoire en défense enregistré le 25 octobre 2024, le centre hospitalier régional (CHR) de Grenoble, représenté par le cabinet Le Prado-Gilbert, conclut au rejet de la requête.
Le CHR fait valoir que :
- les experts n'ont à aucun moment conclu que l'insuffisance rénale était exclusivement imputable à la prématurité ;
- il existait une insuffisance cardiaque anténatale rendant indispensable l'intervention avant une éventuelle décompensation cardiaque ;
- une hypoplasie rénale bilatérale était également préexistante ;
- la durée de l'intervention a favorisé les lésions rénales ;
- l'hypotension, dont l'existence fait débat, n'a pas été observée durant toute la durée de l'intervention et aucune faute ne peut lui être imputée dans la prise en charge de l'enfant ;
- une nouvelle expertise n'est pas utile, l'expertise réalisée permettant à la juridiction de se prononcer sur son éventuelle responsabilité ;
- les préjudices économiques invoqués ne sont pas établis, et, subsidiairement, leurs montants doivent être ramenés à de plus justes proportions.
La requête a été communiquée à la caisse commune de sécurité sociale des Hautes-Alpes (CPAM) qui n'a pas produit d'observations.
La clôture d'instruction a été fixée au 4 novembre 2024, par ordonnance du 4 octobre précédent.
Vu les autres pièces du dossier.
Vu :
- le code de la santé publique ;
- le code de la sécurité sociale ;
- le code de justice administrative.
Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.
Ont été entendus au cours de l'audience publique du 17 mars 2025 :
- le rapport de M. Gros, premier conseiller,
- les conclusions de Mme Cottier, rapporteure publique,
- et les observations de Me Bazin, substituant Me Ceccaldi, représentant M. et Mme C....
Considérant ce qui suit :
1. Le 23 août 2016, Mme D... C... a donné naissance, par césarienne pratiquée au centre hospitalier régional de Grenoble, à une enfant prénommée B..., laquelle a subi, le lendemain, une exérèse d'un tératome sacro-coccygien qui avait été décelé trois mois auparavant. Durant sa prise en charge, jusqu'au 1er novembre 2016, l'enfant a présenté une insuffisance rénale aiguë qui a nécessité l'administration de diurétiques et des opérations de dialyse péritonéale. Deux exérèses de récidive du tératome sacro-coccygien ont ensuite été réalisées le 25 avril 2017 et le 6 décembre 2018. L'enfant, atteinte d'une insuffisance rénale chronique, a été scolarisée en école maternelle avec l'assistance d'une auxiliaire de vie scolaire. En décembre 2020, ses parents ont saisi le juge des référés du tribunal administratif de Grenoble qui, le 18 mars 2021, a désigné deux médecins experts, lesquels ont déposé leur rapport le 7 janvier 2022. M. et Mme C... relèvent appel du jugement du 23 avril 2024 par lequel ce tribunal a rejeté leur demande tendant à la condamnation du centre hospitalier régional de Grenoble à leur verser une indemnité d'un montant total de 1 255 000 euros en réparation des préjudices de leur fille B..., de leurs propres préjudices et de ceux de leur autre enfant A..., et tendant à la désignation d'un collège d'experts comprenant un médecin anesthésiste pédiatrique et un médecin néphrologue pédiatrique.
Sur la demande d'expertise médicale :
2. Aux termes de l'article R. 621-1 du code de justice administrative : " La juridiction peut, soit d'office, soit sur la demande des parties ou de l'une d'elles, ordonner, avant dire droit, qu'il soit procédé à une expertise sur les points déterminés par sa décision. L'expert peut se voir confier une mission de médiation. Il peut également prendre l'initiative, avec l'accord des parties, d'une telle médiation. (...) ".
3. Les experts se sont prononcés sur la prise en charge anesthésique de l'enfant, qu'ils ont estimée conforme aux règles de l'art, et se sont approprié le contenu d'un dire du médecin conseil du centre hospitalier régional. Le rapport d'expertise du 7 janvier 2022 n'est donc pas, contrairement à ce qui est soutenu, lacunaire. D'autre part, dans l'hypothèse, soulevée par un dire, où une échographie faisant apparaître des reins de taille réduite, 31 mm à droite et 28 mm à gauche, aurait été réalisée 30 jours après l'intervention du 24 août 2016 et non, comme le rapportent les experts, le 21 août 2016, ces derniers, se fondant sur " les différents examens échographiques de l'appareil urinaire ", ont maintenu leurs conclusions selon lesquelles cette malformation rénale était présente chez le fœtus. Le rapport d'expertise du 7 janvier 2022 et l'ensemble des pièces du dossier permettent ainsi à la juridiction de se prononcer sur la responsabilité du centre hospitalier ainsi que sur l'engagement alternatif de la solidarité nationale. Une nouvelle expertise étant ainsi dépourvue d'utilité, les conclusions des requérants tendant à ce que la cour ordonne une telle expertise ne peuvent qu'être rejetées.
Sur les conclusions indemnitaires :
En ce qui concerne la responsabilité pour faute :
4. Aux termes de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " I - Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. (...) ".
5. Il résulte de l'instruction, en particulier du rapport d'expertise du 7 janvier 2022, que l'intervention du 24 août 2016, débutée à 12 heures 42, précédée d'une induction anesthésique à 10 heures 31, a duré 5 heures et demie. Durant cette intervention, la tension artérielle moyenne de l'enfant née prématurément, qui avait un jour de vie, s'est étagée, eu égard à la circonstance supplémentaire qu'elle était placée sous anesthésie générale, entre 30 mmHg et 37 mmHg, avec un épisode qualifié d'hypotension de 16 heures 16 à 18 heures 14, fin de l'intervention. Le monitorage était assuré par divers dispositifs, dont une mesure non invasive de la pression artérielle, une tentative de monitorage invasif sur ce point, par cathétérisme de l'artère radiale, ayant échoué. Cette prise en charge anesthésique a été estimée conforme aux prescriptions du décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994, dont les dispositions ont été reprises aux articles D. 6124-91 à D. 6124-103 du code de la santé publique et le protocole d'anesthésie générale a été estimé conforme aux pratiques en usage en anesthésie néonatale concernant les drogues d'anesthésie et la perfusion peropératoire. Notamment, deux transfusions ont été effectuées en réponse à un saignement peropératoire et l'épisode d'hypotension a été traité par un remplissage vasculaire et l'administration de Dopamine, médicament vasopresseur. Dans ces conditions, aucun manquement susceptible d'engager sa responsabilité sur le fondement du I de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique, ne saurait être imputé au centre hospitalier régional dans la prise en charge de l'enfant B... le 24 août 2016.
En ce qui concerne l'engagement de la solidarité nationale :
6. Aux termes de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " II. - Lorsque la responsabilité (...) d'un établissement (...) n'est pas engagée, un accident médical (...) ouvre droit à la réparation des préjudices du patient (...) au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique, de la durée de l'arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire / Ouvre droit à réparation des préjudices au titre de la solidarité nationale un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique supérieur à un pourcentage d'un barème spécifique fixé par décret ; ce pourcentage, au plus égal à 25 %, est déterminé par ledit décret ". Aux termes de l'article D. 1142-1 du même code, qui définit le seuil de gravité prévu par ces dispositions législatives, " Le pourcentage mentionné au dernier alinéa de l'article L. 1142-1 est fixé à 24 %. (..) ". En vertu des articles L. 1142-17 et L. 1142-22 du même code, la réparation est assurée par l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM).
7. La condition d'anormalité du dommage prévue par ces dispositions doit toujours être regardée comme remplie lorsque l'acte médical a entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé de manière suffisamment probable en l'absence de traitement. Lorsque les conséquences de l'acte médical ne sont pas notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé par sa pathologie en l'absence de traitement, elles ne peuvent être regardées comme anormales sauf si, dans les conditions où l'acte a été accompli, la survenance du dommage présentait une probabilité faible. Ainsi, elles ne peuvent être regardées comme anormales au regard de l'état du patient lorsque la gravité de cet état a conduit à pratiquer un acte comportant des risques élevés dont la réalisation est à l'origine du dommage.
8. Il résulte de l'instruction que l'enfant B... présente une insuffisance rénale chronique de stade 4 avec tubulopathie majeure, faisant suite à une nécrose tubulaire aiguë, issue de lésions des cellules tubulaires rénales. Plusieurs causes ont contribué à la survenue de ces lésions. Il est vrai qu'elles ont été favorisées par la durée de la chirurgie, 5 heures et demie, que nécessitait l'exérèse du tératome et qu'y a contribué l'hypotension artérielle observée durant cette intervention. Toutefois, ces lésions proviennent en grande part d'une diminution de l'apport sanguin (ischémie) aux reins du foetus, du fait de la retenue d'un important volume sanguin par le tératome sacrococcygien, lequel représentait un tiers du poids de naissance de l'enfant et était très vascularisé. Elles trouvent également leur cause dans une insuffisance cardiaque fœtale, dont une cardiomégalie, générée par le tératome, est un signe pathognomonique. Cette insuffisance, compensée, entraînait une hypovascularisation périphérique et rénale. Enfin, le risque de nécrose tubulaire était accentué par une hypoplasie rénale déjà présente chez le fœtus, à savoir des reins de taille réduite avec des contours bosselés et des calcifications périphériques révélés par les examens échographiques. Par ailleurs, la position en siège décomplété du fœtus lors de la césarienne pratiquée le 23 août 2016 et cette même intervention ne permettaient pas une bonne adaptation à la vie extra-utérine, à la source d'une diminution de la concentration d'oxygène dans le sang et la persistance du canal artériel a induit une hypoperfusion dans la partie inférieure du corps. Dans ces conditions, l'insuffisance rénale de l'enfant B... n'est que partiellement imputable à l'intervention du 24 août 2016.
9. L'absence d'exérèse du tératome, d'une taille importante, comportait un risque suffisamment probable de mort fœtale entraînée par une défaillance cardiocirculatoire, le cœur fœtal étant, aux termes de l'expertise, " sursollicité par la vascularisation tumorale et l'effet shunt artérioveineux ". Une telle conséquence était notablement plus grave que l'insuffisance rénale aiguë de l'enfant B..., dommage à la réalisation duquel l'intervention du 24 août 2016 a seulement concouru. Ensuite, si les experts ont déploré le manque de sources permettant de chiffrer le risque d'insuffisance rénale aiguë, qui est, selon eux, une complication décrite des tératomes sacrococcygiens et de leur cure chirurgicale, ils ont estimé que ce risque était " significatif ". Ainsi, le risque d'insuffisance rénale aiguë, puis chronique, comportait une probabilité de survenue qui n'était pas faible.
10. Il s'ensuit que les requérants ne sont pas fondés à solliciter l'engagement de la solidarité nationale pour obtenir la réparation des préjudices subis par leur enfant B... du fait de son insuffisance rénale chronique, ni, en tout état de cause, la réparation de leurs propres préjudices et de ceux de la sœur de cette enfant.
11. En l'absence de faute susceptible d'engager la responsabilité du centre hospitalier et en l'absence d'engagement de la solidarité nationale, les conclusions indemnitaires de M. et Mme C... ne peuvent qu'être rejetées.
12. Il résulte de tout ce qui précède que M. et Mme C... ne sont pas fondés à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Grenoble a rejeté leur demande indemnitaire.
Sur les frais liés au litige :
13. Aux termes de l'article R. 761-1 du code de justice administrative : " Les dépens comprennent les frais d'expertise, d'enquête et de toute autre mesure d'instruction dont les frais ne sont pas à la charge de l'Etat. / Sous réserve de dispositions particulières, ils sont mis à la charge de toute partie perdante sauf si les circonstances particulières de l'affaire justifient qu'ils soient mis à la charge d'une autre partie ou partagés entre les parties. (...) ". Et aux termes de l'article L. 761-1 du code de justice administrative : " Dans toutes les instances, le juge condamne la partie tenue aux dépens ou, à défaut, la partie perdante, à payer à l'autre partie la somme qu'il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens (...) ".
14. Dans les circonstances particulières de l'espèce, il y a lieu de laisser à la charge définitive du centre hospitalier régional de Grenoble les dépens, constitués par les frais et honoraires de l'expertise taxés et liquidés à la somme de 3 000 euros par une ordonnance du 17 janvier 2022 du président du tribunal administratif de Grenoble. En revanche, il n'y a pas lieu de mettre à la charge du centre hospitalier régional de Grenoble la somme que réclament M. et Mme C... au titre des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
DECIDE :
Article 1er : La requête de M. et Mme C... est rejetée.
Article 2 : Les frais de l'expertise ordonnée par le tribunal administratif de Grenoble, taxés et liquidés à la somme de 3 000 euros par ordonnance du 17 janvier 2022, sont laissés à la charge définitive du centre hospitalier régional de Grenoble.
Article 3 : Le présent arrêt sera notifié à M. et Mme C..., au centre hospitalier régional de Grenoble, à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, à la caisse primaire de sécurité sociale des Hautes-Alpes et à la Mutuelle Générale.
Délibéré après l'audience du 17 mars 2025, à laquelle siégeaient :
M. Pourny, président de chambre,
M. Stillmunkes, président assesseur,
M. Gros, premier conseiller.
Rendu public par mise à disposition au greffe le 3 avril 2025.
Le rapporteur,
B. Gros
Le président,
F. Pourny
La greffière,
N. Lecouey
La République mande et ordonne à la ministre du travail, de la santé, des solidarités et des familles, en ce qui la concerne, ou à tous commissaires de justice à ce requis, en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.
Pour expédition conforme,
La greffière,
2
N° 24LY01587
