| France, Cour administrative d'appel de Douai, 2ème chambre - formation à 3, 24 janvier 2017, 15DA00666

Vu la procédure suivante :

Procédure contentieuse antérieure :

Mme G... B...a demandé au tribunal administratif de Rouen de condamner le centre hospitalier universitaire de Rouen à lui verser une somme de 29 100 euros, assortie des intérêts au taux légal, en réparation des préjudices consécutifs à l'intervention chirurgicale qu'elle a subie dans cet établissement le 18 mai 2005, et de mettre à la charge de celui-ci une somme de 1 500 euros sur le fondement des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

La caisse primaire d'assurance maladie de Rouen Elbeuf Dieppe Seine-Maritime a demandé au tribunal administratif de Rouen de condamner le centre hospitalier universitaire de Rouen à lui verser une somme de 22 532,75 euros au titre de ses débours actuels et futurs et de mettre à la charge de cet établissement l'indemnité forfaitaire de gestion prévue par les dispositions de l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale, ainsi qu'une somme de 1 794 euros sur le fondement des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Par un jugement n° 1203186 du 26 février 2015, le tribunal administratif de Rouen, après avoir mis hors de cause l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales a rejeté leurs demandes.

Procédure devant la cour :

Par une requête, enregistrée le 22 avril 2015, Mme G...B..., représentée par Me A...K..., demande à la cour :

1°) d'annuler ce jugement en tant qu'il rejette sa demande d'indemnisation ;

2°) à titre principal, de surseoir à statuer sur l'indemnisation de ses préjudices et d'ordonner une expertise ;

3°) à titre subsidiaire, de condamner le centre hospitalier universitaire de Rouen à lui verser une somme de 29 100 euros, assortie des intérêts au taux légal ;

4°) de mettre à la charge du centre hospitalier universitaire de Rouen une somme de 1 500 euros sur le fondement des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Elle soutient que :

- à titre principal, les conclusions du rapport de l'expertise ordonnée en première instance, sur lesquelles le tribunal s'est fondé pour retenir l'absence de faute, sont contredites par les éléments techniques précis apportés par l'expert mandaté par son assureur, en ce qui concerne tant la faute chirurgicale que le retard fautif de prise en charge des complications à l'origine d'une perte de chance d'éviter le recours à une néphrectomie ;

- à titre subsidiaire, la faute chirurgicale commise lors de l'intervention réalisée le 18 mai 2005 pour la correction d'un prolapsus génital est de nature à engager la responsabilité du centre hospitalier universitaire de Rouen ;

- un retard fautif dans le diagnostic des complications imputable à l'établissement a concouru à la réalisation du dommage ;

- ce retard lui a fait perdre une chance de 50 % d'éviter la néphrectomie ;

- elle est atteinte d'une incapacité permanente partielle de 15 % devant être évaluée à 15 000 euros ;

- son état lui impose de recourir à l'aide d'une tierce personne, devant être évaluée à 3 500 euros ;

- elle subit un préjudice esthétique correspondant au niveau 2 sur une échelle de 7, devant être évalué à 1 600 euros ;

- elle endure des souffrances d'une importance correspondant au degré 3 sur une échelle de 7, devant être évaluées à 5 000 euros ;

- elle subit un préjudice d'agrément, devant être évalué à 2 000 euros qui résulte de la fatigue entravant ses activités quotidiennes et la contraint à renoncer aux activités de loisir en extérieur ;

- elle subit un préjudice sexuel devant être évalué à 2 000 euros.

Par un mémoire, enregistré le 7 juillet 2015, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), représenté par Me H... de la Grange, demande à la cour, à titre principal, de le mettre hors de cause et, à titre subsidiaire, de rejeter la demande d'expertise de Mme B....

Il soutient que :

- les préjudices de Mme B... ne répondent à aucun des critères de gravité ouvrant droit à réparation au titre de la solidarité nationale ;

- les moyens soulevés par Mme B... ne sont pas fondés.

Par un mémoire, enregistré le 25 octobre 2016, la caisse primaire d'assurance maladie de Rouen Elbeuf Dieppe Seine-Maritime, représentée par Me I...F..., demande à la cour :

1°) de condamner le centre hospitalier universitaire de Rouen à lui verser au titre de ses débours une somme de 22 532,75 euros, assortie des intérêts au taux légal et de leur capitalisation ;

2°) de mettre à la charge du centre hospitalier universitaire de Rouen l'indemnité forfaitaire de gestion prévue par les dispositions de l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale ;

3°) de mettre à la charge du centre hospitalier universitaire de Rouen une somme de 1 800 euros, sur le fondement des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative, au titre des frais exposés en première instance ;

4°) de mettre à la charge du centre hospitalier universitaire de Rouen une somme de 1 800 euros, sur le fondement des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative, au titre des frais exposés en appel.

Elle soutient que :

- les conclusions du rapport de l'expert désigné par le tribunal sont contredites par la note critique rédigée par le médecin désigné par l'assureur de Mme B..., ce qui justifie la désignation d'un nouvel expert ;

- la lésion de l'uretère imputable à l'intervention établit une maladresse fautive du chirurgien, alors même que celle-ci n'est pas explicable par le mode opératoire, en l'absence de démonstration de l'existence d'une anomalie rendant l'atteinte inévitable ou de la survenance d'un risque accidentel inhérent à l'acte et ne pouvant être maîtrisé ;

- il existe un retard de diagnostic fautif, dès lors que le risque de lésion de l'uretère inhérent à toute chirurgie pelvienne aurait dû conduire le chirurgien à soupçonner la survenance d'une telle complication en présence des douleurs et de l'écoulement présentés par la patiente, connus comme des symptômes d'une telle complication et que la littérature médicale montre qu'il existe des moyens de diagnostiquer ce type de complication, notamment la réalisation d'une échographie qui peut montrer une hypotonie de l'uretère ;

- une prise en charge plus précoce aurait permis d'éviter le recours à une néphrectomie ;

- Mme B... n'a pas reçu l'information appropriée sur les risques inhérents à toute chirurgie gynécologique, ce qui aurait pu la conduire à renoncer à la correction chirurgicale du prolapsus, lequel ne s'imposait pas car elle souffrait d'une simple gêne et un traitement médical pouvait être mis en oeuvre ;

- elle a exposé pour son assurée des débours en lien direct avec l'accident, d'un montant de 13 184,36 euros, correspondant à des frais médicaux, de transport et d'hospitalisation nécessaires pour la prise en charge des douleurs entraînées par les complications, puis pour le traitement de celles-ci ;

- elle supportera à l'avenir des frais en lien direct avec ces complications, qui peuvent être identifiés de façon certaine et dont le montant total s'élève à 9 348,39 euros ;

- ces sommes doivent lui être allouées intégralement, dès lors que la victime ne réclame le remboursement d'aucune dépense de santé restée à sa charge ;

- elle a droit au versement de l'indemnité forfaitaire de gestion pour un montant de 1 047 euros ;

- elle a droit au remboursement des frais non compris dans les dépens, exposés par elle tant en première instance qu'en appel.

Par des mémoires en défense, enregistrés les 12 septembre et 23 décembre 2016, le centre hospitalier universitaire de Rouen, représenté par Me C...J..., conclut au rejet de la requête et des demandes de la caisse primaire d'assurance maladie de Rouen Elbeuf Dieppe Seine-Maritime.

Il soutient que les moyens soulevés par Mme B... et par la caisse primaire d'assurance maladie de Rouen Elbeuf Dieppe Seine-Maritime ne sont pas fondés.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

- le code de la santé publique ;

- le code de la sécurité sociale ;

- le code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

Ont été entendus au cours de l'audience publique :

- le rapport de Mme Dominique Bureau, première conseillère,

- et les conclusions de M. Jean-Marc Guyau, rapporteur public.

1. Considérant que Mme G...B..., née le 28 septembre 1942, a subi le 18 mai 2005, au centre hospitalier universitaire de Rouen, la cure chirurgicale par voie basse d'un prolapsus utéro-vésical au moyen d'une prothèse sous-vésicale de type Parietex-Urgytex en forme de " H ", comportant des bandelettes installées à l'aide d'halènes métalliques ; que les douleurs éprouvées par la patiente au côté droit, au lendemain de l'intervention, ont été prises en charge par la prescription d'antalgiques non morphiniques ; que le chirurgien qui a réalisé cette intervention a revu Mme B... pour des soins externes les 25 et 27 mai suivants, puis, le 3 octobre 2005, dans le cadre d'une consultation au cours de laquelle il a constaté une cicatrisation correcte et noté le résultat satisfaisant de l'intervention ; que, toutefois, les douleurs dont se plaignaient Mme B... ont conduit le praticien qui assurait la surveillance de l'hépatite C dont elle était atteinte à prescrire une échographie abdominale ; que cet examen, réalisé le 27 janvier 2006, a révélé une hydronéphrose droite avec dilatation de l'uretère droit sans permettre d'identifier la nature de l'obstacle à l'origine de cet état ; qu'un uro-scanner a mis en évidence, le 23 février 2006, une urétro-uronéphrose droite avec une probable sténose de l'uretère pelvien en juxta-méatique, d'origine extrinsèque difficile à préciser, l'uretère paraissant traverser en juxta-méatique une formation tissulaire ; que la tentative de montée de sonde réalisée le 6 mars 2006 au service d'urologie du centre hospitalier universitaire de Rouen s'est soldée par un échec, en raison de la présence d'un obstacle en situation basse, et a été suivie de la mise en place d'une sonde de néphrostomie ayant pour but de drainer les cavités du rein droit ; qu'une scintigraphie rénale a montré, le 20 mars 2006, qu'un rein n'était plus fonctionnel ; qu'une IRM abdomino-pelvienne réalisée le 18 mars 2006 a confirmé l'état du rein, localisé l'obstacle en arrière du méat urétéral, et décelé un artefact métallique ; que Mme B... a subi, le 28 avril 2006, une néphrectomie droite par endoscopie ; qu'après avoir obtenu en référé une mesure d'expertise, elle a présenté devant le tribunal administratif de Rouen des conclusions indemnitaires dirigées contre le centre hospitalier universitaire de Rouen, en soutenant que la responsabilité de cet établissement était engagée en raison d'une faute commise dans l'exécution du geste chirurgical, d'un retard fautif de diagnostic l'ayant privée d'une chance de bénéficier d'une issue plus favorable et d'un défaut d'information à l'origine d'une perte de chance de se soustraire à l'intervention du 18 mai 2005 ; que Mme B... demande à la cour d'annuler le jugement 26 février 2015 du tribunal administratif de Rouen en tant qu'il refuse de condamner le centre hospitalier universitaire de Rouen à l'indemniser de ses préjudices consécutifs à l'intervention du 18 mai 2005 et d'ordonner une nouvelle expertise ou, subsidiairement, de condamner cet établissement à lui verser une somme de 29 100 euros en réparation de ses préjudices ; que la caisse primaire d'assurance maladie demande à la cour d'annuler le jugement du 26 février 2015 du tribunal administratif de Rouen en tant qu'il refuse de condamner le centre hospitalier universitaire de Rouen à lui rembourser ses débours et de faire droit à sa demande de remboursement ; que l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, appelé à la cause par la cour, demande sa mise hors de cause ;

2. Considérant que, pour juger qu'aucune faute de nature à engager la responsabilité du centre hospitalier universitaire de Rouen n'avait été commise, le tribunal administratif de Rouen s'est fondé sur les mentions et conclusions du rapport de l'expertise confiée en référé à un professeur de médecine, spécialisé en gynécologie-obstétrique ;

3. Considérant, en premier lieu, que l'expert ainsi désigné a admis que l'imputabilité de l'obstruction de l'uretère droit ayant conduit à l'hydronéphrose, puis à la perte de fonctionnalité du rein droit, était imputable à l'intervention du 18 mai 2005 ; que, pour écarter l'hypothèse d'une faute commise dans l'exécution du geste chirurgical au profit de celle, considérée comme plus plausible quoiqu'incertaine, d'une réaction de fibrose induite par la prothèse, l'expert a exclu, d'une part, la possibilité d'une ligature accidentelle de l'uretère, en raison de l'éloignement des sutures réalisées lors de l'intervention et, d'autre part, celle de l'embrochage du bas uretère par l'halène de la bandelette antérieure, lequel aurait selon lui provoqué une fuite d'urine et surtout, probablement, un rejet de la prothèse, les douleurs éprouvées par la patiente n'étant pas, quant à elle, spécifiques ; que cette analyse est, toutefois, contredite sur plusieurs points déterminants par la " note critique " rédigée, à la demande de l'assureur de la patiente, par un autre professeur de médecine, chef de service en gynécologie-obstétrique, et selon lesquelles une fuite d'urine n'est pas systématiquement constatée lors d'une lésion de l'uretère, ce que tend par ailleurs à confirmer la littérature médicale relative au diagnostic de ce type de lésion produite par la requérante, alors que la concordance de la chronologie des douleurs éprouvées par Mme B... et la présence anormale de l'éclat métallique révélé par l'IRM ne permettent pas d'écarter l'hypothèse d'un accident chirurgical, voire d'une faute commise dans l'exécution de l'acte ;

4. Considérant, en deuxième lieu, que l'expert désigné par le tribunal a estimé que, pour regrettable qu'aient été les difficultés rencontrées par Mme B... pour faire prendre en compte les vives douleurs éprouvées après l'intervention, il ne pouvait être reproché au chirurgien l'absence de contrôle échographique des reins dès lors que ces douleurs n'étaient pas spécifiques et que, contrairement à d'autres interventions gynécologiques connues, comme par exemple l'hystérectomie, pour provoquer des lésions de l'uretère, aucune complication de ce type n'avait été décrite à la suite de la pose d'une prothèse antérieure d'Urgytex ; que, toutefois, l'auteur de la " note critique " relève que toute chirurgie gynécologique est susceptible de provoquer une lésion de l'uretère, y compris la chirurgie du prolapsus, de sorte que l'absence de précédent signalé ne permettait pas au chirurgien de s'exonérer d'envisager ce type de complication ; que, par ailleurs, il ressort de la littérature médicale produite par la requérante qu'aucune étude systématique sur les complications des prothèses de type Parietex-Urgytex n'avait alors été réalisée ; qu'en outre, l'expert désigné par le tribunal affirme qu'il n'est pas certain qu'entre mai et septembre ou octobre 2005, l'échographie rénale aurait montré de façon certaine une hydronéphrose, en raison de la constitution très progressive d'une fibrose, qu'elle résulte du contact de la prothèse ou de la présence de l'éclat métallique, après avoir lui-même affirmé qu'une échographie rénale entre fin mai et fin août " aurait statué sur la complication en cours ", alors que, selon l'auteur de la " note critique ", les douleurs éprouvées par la patiente montrent que l'obstruction urétérale est survenue très rapidement au décours de l'intervention chirurgicale et qu'une échographie rénale aurait vraisemblablement montré une dilatation inhabituelle du rein droit ;

5. Considérant, en troisième lieu, que, dans les conditions décrites aux deux points précédents, l'existence et la fréquence d'un risque connu, à l'époque à laquelle l'intervention lui a été proposée, de survenance des complications dont Mme B... a été victime, ne sont pas déterminées ;

6. Considérant qu'il résulte de ce qui a été dit aux trois points précédents que la cour n'est pas suffisamment informée pour se prononcer sur la responsabilité du centre hospitalier universitaire de Rouen ; qu'il y a lieu, par suite, de prescrire une expertise aux fins précisées ci-après ; qu'en revanche, la cour est suffisamment informée sur l'étendue des préjudices de Mme B... par les mentions et conclusions non contredites du rapport de l'expert désigné en référé par le tribunal administratif de Rouen, dès lors que Mme B... ne mentionne aucune aggravation de son état ; qu'il n'est pas utile d'étendre sur ce point la mission d'expertise ;

DÉCIDE :

Article 1er : Il sera, avant dire-droit, procédé à une expertise avec mission pour l'expert :

- d'analyser, compte tenu notamment de la chronologie, de la nature et de l'intensité des douleurs éprouvées par MmeB..., et de la présence de l'éclat métallique révélé par l'IRM, l'hypothèse d'une lésion de l'uretère au cours de l'intervention ayant entraîné son obstruction immédiate ou rapide.

- de donner son avis sur le caractère plausible d'une telle hypothèse, en tenant compte notamment de l'absence de constatation de fuites d'urine ou de rejet de la prothèse et, s'il s'agit d'un élément pertinent, des écoulements qui ont nécessité des soins externes après l'intervention et sur les causes éventuelles de sa réalisation.

- d'indiquer si ces causes sont purement accidentelles, en tenant compte des conditions de réalisation de l'intervention et notamment des antécédents chirurgicaux de la patiente, ou si elles procèdent d'une méconnaissance par le chirurgien des règles de l'art dans la réalisation du geste chirurgical. Préciser quel était le degré de probabilité connu de survenance d'une telle complication lorsque l'intervention a été proposée à Mme B....

- après avoir précisé et décrit l'état des données actuellement disponibles sur le mécanisme et le risque de constitution progressive d'une fibrose de l'uretère, de donner son avis sur le caractère plausible d'une telle et les causes éventuelles de sa réalisation.

- d'indiquer si les causes de constitution d'une fibrose sont purement accidentelles ou procèdent d'une méconnaissance par le chirurgien des règles de l'art, par exemple dans le découpage de la prothèse ou sa mise en place. Préciser quel était le degré de probabilité connu de survenance d'une telle complication lorsque l'intervention a été proposée à Mme B....

- d'indiquer, de façon circonstanciée, si, compte tenu des douleurs dont s'est plainte Mme B... après l'intervention, le diagnostic des complications qu'elle a subies a présenté un caractère tardif et si, et selon quelle probabilité, elle aurait pu bénéficier en cas de diagnostic plus précoce d'une thérapeutique propre à préserver son rein.

- de préciser de façon générale si les complications dont Mme B... a été victime constituaient la réalisation de risques connus de l'intervention lorsque celle-ci lui a été proposée, qu'ils soient inhérents ou non à la technique spécifique mise en oeuvre.

- de fournir toute précision et formuler toute observation propre à éclairer la cour.

Article 2 : Pour l'accomplissement de sa mission, l'expert prendra connaissance du dossier médical et de tous documents concernant Mme B..., pourra se faire communiquer les documents relatifs au suivi médical, aux actes de soins et aux diagnostics pratiqués qu'il estime nécessaire à l'accomplissement de sa mission et pourra entendre tous sachants.

Article 3 : L'expert sera désigné par le président de la cour. Il accomplira sa mission dans les conditions prévues par les articles R. 621-2, R. 621-9 et R. 621-14 du code de justice administrative. Il pourra, s'il l'estime nécessaire, s'adjoindre le concours d'un sapiteur, après avoir préalablement obtenu l'autorisation du président de la cour. Le rapport d'expertise sera déposé en deux exemplaires dans un délai de quatre mois à compter de la date de notification du présent arrêt. L'expert en notifiera des copies aux parties intéressées.

Article 4 : Les frais d'expertise sont réservés pour y être statués en fin d'instance.

Article 5 : Tous droits et moyens des parties, sur lesquels il n'est pas expressément statué par le présent arrêt, sont réservés jusqu'en fin d'instance.

Article 6 : Le présent arrêt sera notifié à Mme G...B..., à la caisse primaire d'assurance maladie de Rouen Elbeuf Dieppe Seine-Maritime, au centre hospitalier universitaire de Rouen et à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales.

Délibéré après l'audience publique du 10 janvier 2017 à laquelle siégeaient :

- M. Marc Lavail Dellaporta, président-assesseur, assurant la présidence de la formation de jugement en application de l'article R. 222-26 du code de justice administrative,

- Mme E...D..., première conseillère,

- Mme Dominique Bureau, première conseillère.

Lu en audience publique le 24 janvier 2017.

Le rapporteur,

Signé : D. BUREAULe président-assesseur,

Signé : M. L...

Le greffier,

Signé : M.T. LEVEQUE

La République mande et ordonne au ministre des affaires sociales et de la santé en ce qui le concerne et à tous huissiers de justice à ce requis, en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution du présent arrêt.

Pour expédition conforme,

Le greffier

Marie-Thérèse Lévèque

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N°15DA00666