Vu la requête, enregistrée le 23 septembre 2004 au greffe de la Cour administrative d'appel de Douai, présentée pour la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE VALENCIENNES, dont le siège est 63 rue du Rempart BP 499 à Valenciennes (59300), par
Me Quignon ; la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE VALENCIENNES demande à la Cour :
1°) d'annuler le jugement n° 0104682, en date du 25 juin 2004, par lequel le Tribunal administratif de Lille lui a ordonné de produire dans un délai de deux mois tous documents des différents organismes payeurs de sécurité sociale qu'elle se procurera en tant que de besoin auprès d'eux, permettant de vérifier si les coefficients imputés à Mme Isabelle X ont été remboursés entre le 1er janvier 2000 et le 31 décembre 2000 et se rapportent tous à des actes effectués par cette dernière et, d'autre part, d'apporter tout argument susceptible de rendre compte de l'origine d'un écart aussi important entre la comptabilité de l'infirmière conventionnée et les actes qui lui sont imputés ;
2°) de renvoyer l'affaire devant le Tribunal administratif de Lille pour qu'il soit statué au fond ;
Elle soutient que la mesure d'instruction, ordonnée à son encontre, est irréalisable ; que le relevé du système national inter-régimes (SNIR) est établi par un organisme informatique, le centre électronique de traitement inter-caisses (CETELIC), lequel centralise les données des différents établissements et des différents régimes ; que chaque organisme est répertorié sur le relevé à l'aide d'un numéro de codification, sans indication de nom et d'adresse ; qu'elle n'a aucune autorité sur le CETELIC pour solliciter les informations demandées par le Tribunal qui aurait dû appeler en la cause ledit établissement informatique ainsi que l'ensemble des organismes concernés afin qu'ils communiquent leurs données chiffrées ; qu'elle ne fait aucune difficulté pour transmettre ses justificatifs de paiement au titre de l'année 2000 pour ses propres assurés ; que Mme X conteste, sans apporter le moindre élément, son relevé d'activité alors que le tribunal administratif lui ordonne, bien que n'étant qu'un des multiples tiers payants, de recueillir les éléments attestant des paiements ; que le tribunal administratif a inversé la charge de la preuve qui incombe à l'intéressée ; que si l'infirmière sollicite une mesure d'expertise, à laquelle la caisse n'est pas opposée dans son principe, elle doit apporter la preuve de sa cohérence en la matière ; que Mme X devrait avoir fait rectifier auprès de l'administration fiscale le montant des honoraires à déclarer au titre de l'année 2000 ; que le tribunal administratif, dans le respect des dispositions conventionnelles, se devait de procéder à cette vérification ;
Vu le jugement attaqué ;
Vu le mémoire en défense, enregistré le 8 décembre 2004, présenté pour Mme Isabelle X, demeurant ..., par Me Marteau-Peretie, qui conclut au rejet de la requête ; elle fait valoir que la somme de 70 014,35 euros, représentant ses honoraires et ses déplacements perçus au titre de l'année 2000, a été déclarée au service des impôts sans qu'ait été contestée la véracité de cette déclaration ; que la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE VALENCIENNES n'est pas fondée à se baser sur le relevé SNIR dont elle admet elle-même le caractère incontrôlable des informations y figurant ; qu'il ne lui appartient pas, dès lors, d'apporter la preuve du bien-fondé de ce relevé ;
Vu le mémoire, enregistré le 29 mars 2005, présenté pour la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE VALENCIENNES qui conclut aux mêmes fins que sa requête par les mêmes moyens ; elle soutient, en outre, que Mme X ne peut contester devant la Cour un relevé dont elle admet la validité devant l'administration fiscale ;
Vu le mémoire, enregistré par télécopie le 10 novembre 2005 et confirmé par la production de l'original le 15 novembre 2005, présenté par le ministre de la santé et des solidarités qui indique que cette requête dans laquelle l'Etat n'est pas partie n'appelle pas d'observation de sa part ;
Vu les autres pièces du dossier ;
Vu le code de la sécurité sociale ;
Vu la loi n° 2002-1062 du 6 août 2002 portant amnistie ;
Vu la convention nationale destinée à organiser les rapports entre les infirmières et les caisses primaires d'assurance maladie conclue le 11 juillet 1997 et approuvée par arrêté interministériel du 31 juillet 1997 ;
Vu le code de justice administrative ;
Les parties ayant été régulièrement averties du jour de l'audience ;
Après avoir entendu au cours de l'audience publique du 14 décembre 2006 à laquelle siégeaient Mme Christiane Tricot, président de chambre, M. Olivier Yeznikian, président-assesseur et M. Albert Lequien, premier conseiller :
- le rapport de M. Olivier Yeznikian, président-assesseur ;
- et les conclusions de M. Jacques Lepers, commissaire du gouvernement ;
Considérant qu'aux termes de l'article 11 de la convention nationale des infirmiers signée le 11 juillet 1997, approuvée par arrêté interministériel du 31 juillet 1997 et conclue entre, d'une part, la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, la caisse centrale de la mutualité sociale agricole, la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs non salariés des professions non agricoles et, d'autre part, la fédération nationale des infirmiers : « Le seuil annuel d'activité individuelle ou seuil d'efficience 1. Principes. Les parties signataires conviennent de définir un seuil annuel d'activité individuelle ou seuil d'efficience compatible avec la qualité des soins telle que définie à l'article 7, paragraphe 4, de la présente convention. Au-delà de ce seuil annuel d'efficience, qui constitue un engagement des professionnelles à maintenir leur activité dans des conditions compatibles avec une distribution de soins de qualité, ces dernières reversent à l'assurance maladie une partie du dépassement constaté dans le respect de la procédure prévue au présent article. / L'activité prise en compte pour le calcul du seuil annuel d'activité individuelle est celle de l'infirmière libérale conventionnée, ainsi que celle de ses éventuelles remplaçantes, remboursée au cours de l'année civile considérée / (…)
/. 2. Fixation. Le seuil annuel d'activité individuelle ou seuil d'efficience est fixé à 23 000 coefficients AMI et/ou AIS remboursés au cours de l'année civile considérée.
/ Exceptionnellement, dans les seules situations limitativement énumérées ci-après et dûment constatées par les commissions paritaires locales, le seuil annuel d'activité individuelle est fixé à 24 000 coefficients AMI et/ou AIS remboursés au cours de l'année civile considérée : (…) / (…) / 4. Calcul du reversement par la caisse. Le dépassement du seuil d'efficience annuel entraîne, après mise en oeuvre de la procédure à l'article 19, paragraphe 3, de la présente convention, un reversement constitué d'une partie des dépenses remboursées par l'assurance maladie, effectué par la professionnelle à la CPAM du lieu d'exercice professionnel principal. / Le calcul du reversement s'effectue à partir du relevé individuel d'activité annuel du professionnel concerné : il indique le nombre total de coefficients et honoraires pour la période considérée ainsi que le total des remboursements correspondant à ces honoraires. / (…) / 5. Notification du reversement. Le reversement est effectué à la caisse primaire pour le compte des autres régimes. (…) / La professionnelle est informée par la caisse primaire de son lieu d'exercice principal du montant du reversement dû, par lettre recommandée avec accusé de réception, (…). » ;
Considérant que Mme Isabelle X, infirmière libérale conventionnée exerçant sa profession à Sebourg (Nord), a contesté, devant le Tribunal administratif de Lille, la décision qui lui a été notifiée le 1er août 2001, par laquelle différentes caisses d'assurance maladie lui ont demandé de reverser à la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE VALENCIENNES une somme de 32 142,68 francs (4 900,12 euros) en raison de son dépassement pour l'année 2000 du seuil annuel d'activité prévu par la convention nationale des infirmiers ; que l'intéressée soutenait, en première instance, que les coefficients qui lui ont été imputés pour l'année 2000 à partir du relevé du système national inter-régimes (SNIR) étaient inexacts, faisant état notamment des écarts entre ses recettes déclarées et le relevé SNIR pour les caisses primaires d'assurance maladie de Valenciennes et de Maubeuge ainsi que pour le régime d'assurance maladie des professions indépendantes ; qu'avant dire droit, le Tribunal administratif de Lille a prononcé une mesure d'instruction tendant à ce que la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE VALENCIENNES se fasse produire l'ensemble des relevés détaillés pour l'année 2000 émanant des autres caisses primaires d'assurance maladie et des autres régimes concernés et procède à une analyse de ces données au regard notamment de celles issues de la comptabilité de l'infirmière ; que la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE VALENCIENNES relève appel dudit jugement en contestant tant le bien-fondé que la faisabilité de la mesure ainsi ordonnée ;
Considérant que si Mme Y a fait apparaître, dans un tableau récapitulatif établi sur près de vingt ans, que l'année 2000 se présentait de manière exceptionnelle par rapport aux années précédentes, il ressort également de ce tableau que la progression entre 1999 et 2000 de son relevé SNIR d'environ 9 % correspond en grande partie à la progression constatée au niveau de ses recettes retracées en comptabilité ; qu'il est, par ailleurs, constant que des écarts peuvent intervenir entre les données SNIR et la comptabilité annuelle de chaque praticien compte tenu notamment des modalités de remboursement des soins aux assurés sociaux ; qu'enfin, il résulte de l'instruction qu'après avoir obtenu la communication des relevés détaillés correspondant aux remboursements effectués par la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE VALENCIENNES pour l'année 2000, Mme Y s'est bornée à constater que trois noms abrégés de patients ne correspondaient pas à des patients connus dans son fichier de clientèle ; que si elle remet également en cause les montants de son relevé concernant la caisse primaire d'assurance maladie de Maubeuge et le régime des indépendants, elle n'apporte aucun élément de nature à apprécier la pertinence de sa contestation ; qu'ainsi, les critiques à caractère limité et imprécis présentées par Mme Y ne sont pas de nature à faire naître un doute sur la validité des données ayant servi à l'établissement de son relevé SNIR pour l'année 2000 ; que, par suite, la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE VALENCIENNES est fondée à soutenir que, la mesure d'instruction ordonnée présentant un caractère frustratoire, c'est à tort que, par le jugement attaqué, le Tribunal administratif de Lille l'a prononcée ;
Considérant qu'il y a lieu d'évoquer et de statuer immédiatement sur la demande présentée par Mme Y devant le Tribunal administratif de Lille ;
Considérant qu'à la suite notamment de l'examen auquel elle a procédé des relevés détaillés fournis par la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE VALENCIENNES - laquelle lui a versé environ 50 % du montant de ses remboursements d'honoraires pour l'année 2000 -, Mme Y n'établit pas, par les documents qu'elle produit et les critiques qu'elle formule, que son relevé SNIR aurait retenu un coefficient erroné ou exagéré au regard du montant de ses recettes retracées en comptabilité ; que, par suite,
Mme Y n'est pas fondée à demander la décharge de la somme que la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE VALENCIENNES lui a demandé de reverser en application de l'article 11 de la convention nationale des infirmiers précitée ;
DÉCIDE :
Article 1er : le jugement n° 0104682, en date du 25 juin 2004, du Tribunal administratif de Lille est annulé.
Article 2 : La demande présentée par Mme X devant le Tribunal administratif de Lille est rejetée.
Article 3 : Le présent arrêt sera notifié à la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE VALENCIENNES, à Mme Isabelle X ainsi qu'au ministre de la santé et des solidarités.
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N°04DA00875
