Vu la procédure suivante :
Mme D... C... a demandé au juge des référés du tribunal administratif de Montreuil, statuant sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative, d'une part, de suspendre l'exécution de la décision du 19 juin 2024 par laquelle l'équipe médicale du centre hospitalier Avicenne à Bobigny (Seine-Saint-Denis) a décidé de limiter les thérapeutiques actives en cas d'aggravation de l'état de son frère, M. B... C..., et, d'autre part, d'enjoindre au centre hospitalier de maintenir à ce dernier les thérapeutiques appropriées. Par une ordonnance n° 2405268 du 17 juillet 2024, le juge des référés du tribunal administratif, statuant dans les conditions prévues au troisième alinéa de l'article L. 511-2 du code de justice administrative, a rejeté sa demande.
Par une requête et un nouveau mémoire, enregistrés le 30 juillet et le 1er août 2024 au secrétariat du contentieux du Conseil d'Etat, Mme C... demande au juge des référés du Conseil d'Etat, statuant sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative :
1°) d'annuler cette ordonnance ;
2°) de suspendre l'exécution de la décision du 19 juin 2024 ;
3°) de mettre à la charge de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris la somme de 3 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative
Elle soutient que :
- l'ordonnance du juge des référés du tribunal administratif de Montreuil est entachée d'irrégularité dès lors qu'il a omis de répondre au moyen opérant selon lequel la décision du 17 juin 2024 n'a pas été prise après consultation de la tutrice du patient ;
- la condition d'urgence est satisfaite dès lors qu'une limitation des soins a été mise en œuvre par le centre hospitalier ;
- il est porté une atteinte grave et manifestement illégale à une liberté fondamentale dès lors que la tutrice de M. C... n'a pas été consultée préalablement à la prise de la décision contestée, en méconnaissance du sixième alinéa de l'article L. 1111-4 du code de la santé publique ;
- le maintien en vie du patient ne relève pas d'une obstination déraisonnable, au sens de l'article L. 1110-5-1 du code de la santé publique, dès lors que ce dernier est âgé de cinquante ans, qu'il est inconscient et sous assistance respiratoire depuis seulement quelques mois, que son état de santé s'améliore, qu'il continue à ouvrir les yeux et à sourire à ses proches.
Par un mémoire en défense, enregistré le 8 août 2024, l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris conclut au rejet de la requête.
Vu les autres pièces du dossier ;
Vu :
- le code de la santé publique ;
- le code de justice administrative ;
Après avoir convoqué à une audience publique, d'une part, Mme C... et, d'autre part, l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris ;
Ont été entendus lors de l'audience publique du 13 août 2024, à 14 heures 30 :
- Me Bouzidi, avocat au Conseil d'Etat et à la Cour de cassation, avocat de Mme C... ;
- Mme C... ;
- M. E... C... ;
- M. A... C... ;
- les représentants de l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris ;
à l'issue de laquelle le juge des référés a reporté la clôture de l'instruction après la production annoncée de pièces par Mme C... et la réponse de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris à cette production ;
Vu les éléments produits après audience par Mme C... et le mémoire, enregistré le 16 août 2024, présenté par l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris en réponse à cette production ;
Vu la note en délibéré, enregistrée le 19 août 2024, présentée par Mme C... ;
Considérant ce qui suit :
1. Mme D... C... relève appel de l'ordonnance du 17 juillet 2024 par laquelle le juge des référés du tribunal administratif de Montreuil, statuant en formation collégiale, a rejeté sa requête tendant à la suspension, sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative, de la décision de limiter les thérapeutiques actives en cas d'aggravation de l'état de son frère, M. B... C..., prise le 19 juin 2024 par l'équipe médicale de l'hôpital Avicenne de Bobigny (Seine-Saint-Denis), relevant de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP).
Sur l'office du juge des référés statuant sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative :
2. Aux termes de l'article L. 521-2 du code de justice administrative : " Saisi d'une demande en ce sens justifiée par l'urgence, le juge des référés peut ordonner toutes mesures nécessaires à la sauvegarde d'une liberté fondamentale à laquelle une personne morale de droit public ou un organisme de droit privé chargé de la gestion d'un service public aurait porté, dans l'exercice d'un de ses pouvoirs, une atteinte grave et manifestement illégale. Le juge des référés se prononce dans un délai de quarante-huit heures. " Ces dispositions législatives confèrent au juge des référés, qui statue, en vertu de l'article L. 511-1 du même code par des mesures qui présentent un caractère provisoire le pouvoir de prendre, dans les délais les plus brefs et au regard de critères d'évidence, les mesures de sauvegarde nécessaires à la protection des libertés fondamentales.
3. Toutefois, il appartient au juge des référés d'exercer ses pouvoirs de manière particulière lorsqu'il est saisi, sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative, d'une décision, prise par un médecin, dans le cadre défini par le code de la santé publique, et conduisant à arrêter ou à ne pas mettre en œuvre, au titre du refus de l'obstination déraisonnable, un traitement qui apparaît inutile ou disproportionné ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, dans la mesure où l'exécution de cette décision porterait de manière irréversible une atteinte à la vie. Il doit alors prendre les mesures de sauvegarde nécessaires pour faire obstacle à son exécution lorsque cette décision pourrait ne pas relever des hypothèses prévues par la loi, en procédant à la conciliation des libertés fondamentales en cause, qui sont le droit au respect de la vie et le droit du patient de consentir à un traitement médical et de ne pas subir un traitement qui serait le résultat d'une obstination déraisonnable.
Sur le cadre juridique du litige :
4. Aux termes de l'article L. 1110-1 du code de la santé publique : " Le droit fondamental à la protection de la santé doit être mis en œuvre par tous moyens disponibles au bénéfice de toute personne. (...) " L'article L. 1110-2 de ce code dispose que : " La personne malade a droit au respect de sa dignité. "
5. Aux termes de l'article L. 1110-5 du même code : " Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l'urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir, sur l'ensemble du territoire, les traitements et les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire et le meilleur apaisement possible de la souffrance au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d'investigation ou de traitements et de soins ne doivent pas, en l'état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté. (...) " Aux termes de l'article L. 1110-5-1 de ce code : " Les actes mentionnés à l'article L. 1110-5 ne doivent pas être mis en œuvre ou poursuivis lorsqu'ils résultent d'une obstination déraisonnable. Lorsqu'ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou lorsqu'ils n'ont d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris, conformément à la volonté du patient et, si ce dernier est hors d'état d'exprimer sa volonté, à l'issue d'une procédure collégiale définie par voie réglementaire. (...) " Aux termes du quatrième alinéa de l'article L. 1110-5-2 : " (...) Lorsque le patient ne peut pas exprimer sa volonté et, au titre du refus de l'obstination déraisonnable mentionnée à l'article L. 1110-5-2, dans le cas où le médecin arrête un traitement de maintien en vie, celui-ci applique une sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu'au décès, associée à une analgésie. (...) " Aux termes du sixième alinéa de l'article L. 1111-4 : " (...) Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, la limitation ou l'arrêt de traitement susceptible d'entraîner son décès ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale mentionnée à l'article L. 1110-5-1 et les directives anticipées ou, à défaut, sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6 ou, à défaut la famille ou les proches, aient été consultés. La décision motivée de limitation ou d'arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical. (...) "
6. Par ailleurs, l'article L. 1111-11 du même code dispose que : " Toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées pour le cas où elle serait un jour hors d'état d'exprimer sa volonté. Ces directives anticipées expriment la volonté de la personne relative à sa fin de vie en ce qui concerne les conditions de la poursuite, de la limitation, de l'arrêt ou du refus de traitement ou d'acte médicaux. / À tout moment et par tout moyen, elles sont révisables et révocables. Elles peuvent être rédigées conformément à un modèle dont le contenu est fixé par décret en Conseil d'Etat pris après avis de la Haute Autorité de santé. Ce modèle prévoit la situation de la personne selon qu'elle se sait ou non atteinte d'une affection grave au moment où elle les rédige. / Les directives anticipées s'imposent au médecin pour toute décision d'investigation, d'intervention ou de traitement, sauf en cas d'urgence vitale pendant le temps nécessaire à une évaluation complète de la situation et lorsque les directives anticipées apparaissent manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale. / La décision de refus d'application des directives anticipées, jugées par le médecin manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale du patient, est prise à l'issue d'une procédure collégiale définie par voie réglementaire et est inscrite au dossier médical. Elle est portée à la connaissance de la personne de confiance désignée par le patient ou, à défaut, de la famille ou des proches. (...) "
7. Enfin, selon l'article R. 4127-37-1 du même code : " I. - Lorsque le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté, le médecin en charge du patient est tenu de respecter la volonté exprimée par celui-ci dans des directives anticipées, excepté dans les cas prévus aux II et III du présent article. / II.- En cas d'urgence vitale, l'application des directives anticipées ne s'impose pas pendant le temps nécessaire à l'évaluation complète de la situation médicale. / III.- Si le médecin en charge du patient juge les directives anticipées manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale, le refus de les appliquer ne peut être décidé qu'à l'issue de la procédure collégiale prévue à l'article L. 1111-11. Pour ce faire, le médecin recueille l'avis des membres présents de l'équipe de soins, si elle existe, et celui d'au moins un médecin, appelé en qualité de consultant, avec lequel il n'existe aucun lien de nature hiérarchique. Il peut recueillir auprès de la personne de confiance ou, à défaut, de la famille ou de l'un des proches le témoignage de la volonté exprimée par le patient. / IV. - En cas de refus d'application des directives anticipées, la décision est motivée. Les témoignages et avis recueillis ainsi que les motifs de la décision sont inscrits dans le dossier du patient. / La personne de confiance, ou, à défaut, la famille ou l'un des proches du patient est informé de la décision de refus d'application des directives anticipées. " Aux termes de l'article R. 4127-37-2 : " I. - La décision de limitation ou d'arrêt de traitement respecte la volonté du patient antérieurement exprimée dans des directives anticipées. Lorsque le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté, la décision de limiter ou d'arrêter les traitements dispensés, au titre du refus d'une obstination déraisonnable, ne peut être prise qu'à l'issue de la procédure collégiale prévue à l'article L. 1110-5-1 et dans le respect des directives anticipées et, en leur absence, après qu'a été recueilli auprès de la personne de confiance ou, à défaut, auprès de la famille ou de l'un des proches le témoignage de la volonté exprimée par le patient. / II. - Le médecin en charge du patient peut engager la procédure collégiale de sa propre initiative. (...) / La personne de confiance ou, à défaut, la famille ou l'un des proches est informé, dès qu'elle a été prise, de la décision de mettre en œuvre la procédure collégiale. / III. - La décision de limitation ou d'arrêt de traitement est prise par le médecin en charge du patient à l'issue de la procédure collégiale. Cette procédure collégiale prend la forme d'une concertation avec les membres présents de l'équipe de soins, si elle existe, et de l'avis motivé d'au moins un médecin, appelé en qualité de consultant. Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant. L'avis motivé d'un deuxième consultant est recueilli par ces médecins si l'un d'eux l'estime utile. / Lorsque la décision de limitation ou d'arrêt de traitement concerne un mineur ou une personne faisant l'objet d'une mesure de protection juridique avec représentation relative à la personne, le médecin recueille en outre l'avis des titulaires de l'autorité parentale ou de la personne chargée de la mesure, selon les cas, hormis les situations où l'urgence rend impossible cette consultation. / IV. - La décision de limitation ou d'arrêt de traitement est motivée. La personne de confiance, ou, à défaut, la famille, ou l'un des proches du patient est informé de la nature et des motifs de la décision de limitation ou d'arrêt de traitement. La volonté de limitation ou d'arrêt de traitement exprimée dans les directives anticipées ou, à défaut, le témoignage de la personne de confiance, ou de la famille ou de l'un des proches de la volonté exprimée par le patient, les avis recueillis et les motifs de la décision sont inscrits dans le dossier du patient ". Selon l'article R. 4127-42 : " Sous réserve des dispositions de l'article L. 1111-5, un médecin appelé à donner des soins à un mineur doit s'efforcer de prévenir ses parents ou son représentant légal et d'obtenir leur consentement. Si le mineur est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision, son consentement doit également être recherché. (...) "
8. Il résulte de l'ensemble de ces dispositions, ainsi que de l'interprétation que le Conseil constitutionnel en a donnée dans sa décision n° 2017-632 QPC du 2 juin 2017, qu'il appartient au médecin en charge d'un patient, lorsque celui-ci est hors d'état d'exprimer sa volonté, d'arrêter ou de ne pas mettre en œuvre, au titre du refus de l'obstination déraisonnable, les traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie. En pareille hypothèse, le médecin ne peut prendre une telle décision qu'à l'issue d'une procédure collégiale, destinée à l'éclairer sur le respect des conditions légales et médicales d'un arrêt ou d'un refus de mise en œuvre du traitement.
Sur le litige en référé :
9. Il résulte de l'instruction que M. B... C..., né le 1er juin 1974, a été hospitalisé à trois reprises, entre décembre 2023 et février 2024, au centre hospitalier de Montfermeil (Seine-Saint-Denis), pour des problèmes digestifs lourds ayant entraîné plusieurs chocs septiques et réclamé plusieurs interventions chirurgicales. Le 27 mars 2024, il a été admis en urgence à l'hôpital Delafontaine de Saint-Denis, et transféré le lendemain au service des urgences du centre hospitalier Avicenne de Bobigny pour " fuite de stomie " et anxiété. Peu après son admission, il a présenté un arrêt cardio-respiratoire, en lien avec des troubles métaboliques sévères et une infection digestive avec nécrose d'une partie de l'appareil digestif. L'activité cardiaque ayant repris après huit minutes de massage cardiaque et administration d'adrénaline, le patient a été intubé, ventilé et placé sous sédation. Après une laparotomie explorative, destinée à évaluer et stabiliser son système digestif, et l'arrêt de la sédation, M. C... présente depuis le 2 avril 2024 un état de conscience que le médecin expert désigné par le tribunal administratif de Montreuil, qui l'a examiné le 22 mai 2024, a classé au niveau 5 sur l'échelle dite CRS (" Coma Recovery Scale ") qui en compte 23, soit un état d'éveil non répondant avec ouverture des yeux sans contact. L'examen par imagerie à résonnance magnétique nucléaire (IRM) montre des lésions cérébrales étendues en lien avec l'arrêt cardio-respiratoire et les chocs septiques subis, et cohérentes avec les différents électro-encéphalogrammes réalisés. Lors d'une réunion collégiale pluridisciplinaire, tenue le 9 avril 2024, après consultation de la famille du patient, l'équipe médicale a pris la décision de procéder à une extubation terminale sous sédation et, dans l'attente de la réalisation de cette procédure, de limiter les thérapeutiques actives en cas d'aggravation de son état. Il a toutefois été convenu avec le père de M. C... de ne pas mettre en œuvre immédiatement la décision d'extubation. Mme D... C..., sœur de l'intéressée, a alors saisi le juge des référés du tribunal administratif de Montreuil qui, après expertise, a ordonné à l'équipe médicale, par une ordonnance du 11 juin 2024, de ne pas mettre en œuvre cette décision qu'il a jugée avoir été prise sur la base de constatations réalisées sur une période trop brève, tout en relevant que " l'état de santé de M. C... ne fait pas, par lui-même, obstacle à la limitation des soins ". L'équipe médicale ayant pris, le 19 juin 2024, une nouvelle décision de limitation des thérapeutiques actives, Mme C... a demandé au juge des référés du tribunal administratif de Montreuil, statuant sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative, d'ordonner la suspension de cette décision. Elle fait appel de l'ordonnance du 17 juillet 2024, par laquelle le juge des référés du tribunal administratif, statuant dans les conditions prévues au troisième alinéa de l'article L. 511-2 du code de justice administrative, a rejeté sa demande.
10. D'une part, il ne résulte pas de l'instruction que M. C... fasse l'objet d'une mesure de protection juridique avec représentation relative à la personne. Par suite, les dispositions du III de l'article R. 4127-37-2 du code de la santé publique citées ci-dessus n'ont pas été méconnues faute de consultation de son tuteur légal préalablement à l'intervention de la décision litigieuse, ainsi que l'a relevé le juge des référés du tribunal administratif au point 10 de son ordonnance, laquelle n'est ainsi pas irrégulière faute d'avoir statué sur ce point.
11. D'autre part, il résulte de l'instruction, et des échanges intervenus au cours de l'audience publique tenue par le juge des référés du Conseil d'Etat, que la famille de M. C... s'oppose à la mise en œuvre de la décision de limitation des thérapeutiques actives prise par l'équipe médicale du centre hospitalier Avicenne dans les conditions relatées au point 9 ci-dessus. Sa sœur, requérante dans la présente espèce, ainsi que son père et son frère font valoir que M. C... semble conscient de leur présence lorsqu'ils lui rendent visite et paraît être en mesure d'ouvrir ou de fermer les yeux lorsqu'ils lui en font la demande. Ils estiment que son état de conscience va en s'améliorant.
12. En l'état de l'instruction il est nécessaire avant que le Conseil d'Etat statue sur l'appel dont il est saisi, que soit ordonnée une expertise médicale, confiée à deux praticiens disposant de compétences reconnues l'un en neurosciences et l'autre en médecine physique et de réadaptation, aux fins de se prononcer, après avoir examiné le patient, rencontré l'équipe médicale et le personnel soignant en charge de cette dernière ainsi que ses proches, sur l'état actuel de M. C..., et de donner au Conseil d'Etat toutes indications utiles, en l'état de la science, sur les perspectives d'évolution qu'il pourrait connaître. Ces experts seront désignés par le président de la section du contentieux du Conseil d'Etat.
13. L'exécution de la décision du 19 juin 2024 de limiter les thérapeutiques actives en cas d'aggravation de l'état de M. C... est suspendue jusqu'à ce que le Conseil d'Etat se soit prononcé, une fois la mesure d'instruction énoncée au point précédent mise en œuvre. Les autres conclusions en demande et en défense sont réservées.
O R D O N N E :
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Article 1er : Avant de statuer sur la requête, il sera procédé par deux médecins, désignés par le président de la section du contentieux, à une expertise, diligentée de manière contradictoire, aux fins :
- de décrire l'état clinique actuel de M. B... C... ;
- d'évaluer les perspectives d'évolution de ce patient vers un état de conscience moins altéré ;
- de se prononcer sur le caractère irréversible de ses lésions cérébrales et sur le pronostic clinique.
Article 2 : Les experts devront procéder à l'examen de M. C..., rencontrer l'équipe médicale et le personnel soignant en charge de ce dernier ainsi que sa famille, et prendre connaissance de l'ensemble de son dossier médical. Ils pourront consulter tous documents, procéder à tous examens ou vérifications utiles et entendre toute personne compétente. Ils accompliront leur mission dans les conditions prévues par les articles R. 621-2 à R. 621-14 du code de justice administrative et rendront leur rapport commun avant le 16 septembre 2024.
Article 3 : La décision du 19 juin 2024 de limiter les thérapeutiques actives en cas d'aggravation de l'état de M. C... est suspendue jusqu'à ce qu'il soit statué sur la requête.
Article 4 : La présente ordonnance sera notifiée à Mme D... C... et à l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris.
Délibéré à l'issue de la séance du 13 août 2024 où siégeaient : M. Pierre Collin, président adjoint de la section du contentieux, présidant ; M. Alain Seban, M. Stéphane Hoynck, conseillers d'Etat, juges des référés.
Fait à Paris, le 19 août 2024
Signé : Pierre Collin
