Vu la procédure suivante :
M. C...D...a demandé au tribunal administratif de Caen de condamner le centre hospitalier universitaire (CHU) de Caen à lui verser la somme de 992 713,74 euros en réparation des préjudices qu'il estime avoir subis du fait de sa prise en charge dans cet établissement à la suite de l'intervention pratiquée sur lui le 28 janvier 2011. La caisse primaire d'assurance-maladie de la Manche (CPAM), appelée en la cause, a demandé au tribunal de condamner le centre hospitalier à lui rembourser la somme de 139 353,95 euros au titre des débours exposés pour M.D.... Par un jugement n° 1200570 du 24 avril 2014, le tribunal administratif a condamné le centre hospitalier à verser à M. D...la somme de 247 445 euros et à la CPAM de la Manche la somme de 69 676, 97 euros.
Par un arrêt n°14NT01651, 14NT01701 du 9 juin 2017, la cour administrative d'appel de Nantes, saisie par M. D...et par la CPAM de la Manche ainsi que, par la voie de l'appel incident, par le CHU de Caen, a annulé ce jugement, rejeté les demandes de M. D...et de la CPAM de la Manche et mis l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) hors de cause.
Par un pourvoi sommaire et un mémoire complémentaire, enregistrés les 9 août et 9 novembre 2017 au secrétariat du contentieux du Conseil d'Etat, M. D...demande au Conseil d'Etat :
1°) d'annuler cet arrêt ;
2°) réglant l'affaire au fond, de faire droit à sa demande ;
3°) de mettre à la charge du centre hospitalier universitaire de Caen la somme de 4 000 euros sur le fondement de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
Vu les autres pièces du dossier ;
Vu :
- le code de la santé publique ;
- le code de justice administrative ;
Après avoir entendu en séance publique :
- le rapport de M. Cédric Zolezzi, maître des requêtes en service extraordinaire,
- les conclusions de Mme Cécile Barrois de Sarigny, rapporteur public.
La parole ayant été donnée, avant et après les conclusions, à la SCP Spinosi, Sureau, avocat de M.D..., à la SCP Sevaux, Mathonnet, avocat de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, à Me Le Prado, avocat du centre hospitalier universitaire de Caen et à la SCP Gatineau, Fattaccini, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche.
Considérant ce qui suit :
1. Il ressort des pièces du dossier soumis aux juges du fond que M.D..., né le 9 mai 1941, a subi le 28 janvier 2011 au CHU de Caen une intervention en vue de remplacer le défibrillateur cardiaque implantable dont il était porteur. Après son retour à son domicile, il a été victime d'un accident vasculaire cérébral. Il est resté atteint d'une hémiplégie droite massive, d'un déficit facial droit, d'aphasie et de troubles de la compréhension entraînant un déficit fonctionnel évalué à 90 %. Estimant que ces dommages étaient liées aux conditions de sa prise en charge au CHU de Caen, M. D...a, après le rejet par celui-ci d'une demande préalable d'indemnisation, saisi le tribunal administratif de Caen en se fondant notamment sur une expertise réalisée à la demande de son assureur par le DrF.... Après avoir diligenté une expertise confiée aux docteurs E...etB..., le tribunal administratif a condamné l'établissement à lui verser la somme de 247 445 euros et à verser à la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Manche la somme de 69 676,97 euros. Par un arrêt du 9 juin 2017, la cour administrative d'appel de Nantes, au vu des conclusions d'une nouvelle expertise confiée au DrA..., a annulé ce jugement, rejeté les demandes indemnitaires dirigées contre le CHU de Caen et, estimant que les conditions d'une indemnisation au titre de la solidarité nationale sur le fondement du II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique n'étaient pas remplies, mis hors de cause l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM). M. D...et la CPAM de la Manche se pourvoient en cassation contre cet arrêt.
Sur la régularité de l'arrêt :
2. Il ressort des termes mêmes de l'arrêt attaqué que la cour a relevé que les conclusions de l'expert qu'elle avait désigné, le DrA..., avaient fait l'objet d'une note de synthèse soumise aux parties avant le dépôt du rapport et jugé qu'il n'y avait pas lieu, comme le lui demandaient la CPAM de la Manche et M.D..., d'ordonner une nouvelle expertise. Elle a ainsi estimé que les opérations d'expertise avaient été conduites dans le respect du principe du contradictoire, en retenant implicitement mais nécessairement que le fait que les échanges entre le Dr A...et le médecin conseil de M. D...n'avaient pas, selon les requérants, été empreints de la sérénité requise était sans incidence à cet égard. Dès lors, le moyen tiré par la CPAM de la Manche de ce que l'arrêt attaqué omettrait de se prononcer sur la méconnaissance du principe du contradictoire pour la réalisation de l'expertise ne peut qu'être écarté.
Sur les conclusions dirigées contre l'arrêt attaqué en tant qu'il statue sur la responsabilité du CHU de Caen :
3. Aux termes du premier alinéa du I de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " I. - Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. (...) ".
4. En retenant, conformément aux conclusions du rapport d'expertise du DrA..., que le choix d'effectuer le changement de défibrillateur de M. D...sous anesthésie locale était le plus couramment pratiqué et le moins risqué pour le patient, la cour a porté sur les faits qui lui étaient soumis une appréciation souveraine exempte de dénaturation. En se référant aux conclusions des expertises des docteurs E...et B...seulement pour relever qu'elles rejoignaient l'appréciation du Dr A...sur la conformité de l'absence d'anesthésie générale aux bonnes pratiques, la cour, qui n'était pas tenue de faire état de l'appréciation portée par ailleurs par ces experts sur d'autres aspects de la prise en charge de M. D...par le CHU, n'a pas dénaturé la portée de ces conclusions.
5. De même, la cour n'a pas entaché son appréciation de dénaturation en retenant, conformément aux conclusions du Dr A...et alors même que cette décision médicale était critiquée par le Dr F...et les docteurs E...etB..., que le choix d'interrompre, quatre jours avant l'intervention, le traitement de M. D...par anticoagulants sans relais par traitement de substitution par héparine était conforme aux données acquises de la science, synthétisées dans les recommandations de la Haute autorité de santé d'avril 2008 et qu'eu égard au niveau de risque thromboembolique présenté par M.D..., qui n'avait pas antérieurement subi d'accident ischémique, son état n'entrait pas dans les cas nécessitant, selon ces recommandations, un traitement de relais héparinique.
6. Enfin, en relevant que le retour de M. D...à son domicile le soir même de l'opération s'était effectué dans les conditions normales d'une intervention en ambulatoire et que la prise en charge postopératoire n'était pas fautive, sans se prononcer sur l'absence de mise à disposition d'un lit au sortir de l'opération, qui n'était qu'un argument au soutien du moyen auquel elle a suffisamment répondu, la cour a porté sur les faits qui lui étaient soumis une appréciation souveraine exempte de dénaturation et a suffisamment motivé son arrêt.
7. En se fondant sur les éléments ainsi retenus pour écarter l'existence de fautes de nature à engager la responsabilité du CHU de Caen dans la prise en charge de M. D...à l'occasion de l'intervention qu'il a subie le 28 janvier 2011, la cour administrative d'appel n'a commis aucune erreur de droit ou de qualification juridique au regard des dispositions citées ci-dessus de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique.
8. Il résulte de ce qui précède que M. D...et la CPAM de la Manche ne sont pas fondés à demander l'annulation de l'arrêt attaqué en tant qu'il annule le jugement du tribunal administratif de Caen et rejette leurs conclusions tendant à l'engagement de la responsabilité du CHU de Caen.
Sur les conclusions dirigées contre l'arrêt attaqué en tant qu'il statue sur l'indemnisation par l'ONIAM au titre de la solidarité nationale :
9. Aux termes du II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique, dans sa rédaction applicable au litige : " Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique, de la durée de l'arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire ". L'article D. 1142-1 du même code définit le seuil de gravité prévu par ces dispositions législatives.
10. Il résulte de ces dispositions que l'ONIAM doit assurer, au titre de la solidarité nationale, la réparation de dommages résultant directement d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins à la condition qu'ils présentent un caractère d'anormalité au regard de l'état de santé du patient comme de l'évolution prévisible de cet état. La condition d'anormalité du dommage prévue par ces dispositions doit toujours être regardée comme remplie lorsque l'acte médical a entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé de manière suffisamment probable en l'absence de traitement. Lorsque les conséquences de l'acte médical ne sont pas notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé par sa pathologie en l'absence de traitement, elles ne peuvent être regardées comme anormales sauf si, dans les conditions où l'acte a été accompli, la survenance du dommage présentait une probabilité faible. Ainsi, elles ne peuvent être regardées comme anormales au regard de l'état du patient lorsque la gravité de cet état a conduit à pratiquer un acte comportant des risques élevés dont la réalisation est à l'origine du dommage.
11. Pour rejeter les conclusions tendant à l'indemnisation par l'ONIAM au titre de la solidarité nationale, la cour administrative d'appel a retenu que la survenance du dommage subi par M. D...ne présentait pas une probabilité faible au sens des règles énoncées au point précédent, dès lors qu'il résultait des indications données par l'expert que le risque d'un AVC lors du remplacement d'un défibrillateur chez un patient en fibrillation auriculaire non anti-coagulé, comme c'était le cas de l'intéressé, était de l'ordre de 3 %. En retenant qu'une telle probabilité n'était pas une probabilité faible, de nature à justifier la mise en oeuvre de la solidarité nationale, elle a entaché son arrêt d'une erreur de qualification juridique.
12. M. D...est, par suite, fondé à demander l'annulation de l'arrêt de la cour administrative d'appel de Nantes en tant qu'il se prononce sur l'indemnisation au titre de la solidarité nationale, sans qu'il soit besoin d'examiner l'autre moyen qu'il soulève contre cette partie de l'arrêt.
Sur les conclusions présentées au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative :
13. Les dispositions de l'article L.761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce qu'une somme soit mise à la charge du centre hospitalier universitaire de Caen qui n'est pas, dans la présente instance, la partie perdante. Les conclusions présentées à ce titre par la CPAM de la Manche doivent dès lors être rejetées. Il n'y pas lieu, dans les circonstances de l'espèce, de mettre à la charge de M. D...le versement de la somme demandée au titre des mêmes dispositions par le CHU de Caen. Il y a lieu en revanche, dans les circonstances de l'espèce, de mettre à la charge de l'ONIAM la somme de 4 000 euros à verser à M.D....
D E C I D E :
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Article 1er : L'arrêt du 9 juin 2017 de la cour administrative d'appel de Nantes est annulé en tant qu'il statue sur la réparation du dommage par l'ONIAM au titre de la solidarité nationale.
Article 2 : L'affaire est renvoyée dans cette mesure à la cour administrative d'appel de Nantes.
Article 3 : L'ONIAM versera à M. D...la somme de 4 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
Article 4 : Le surplus des conclusions du pourvoi de M. D...est rejeté.
Article 5 : Les conclusions présentées par le CHU de Caen, par l'ONIAM et par la CPAM de la Manche au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative sont rejetées.
Article 6 : La présente décision sera notifiée à M. C...D..., à la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche, au centre hospitalier universitaire de Caen et à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales.
Copie en sera adressée à la ministre des affaires sociales et de la santé.
