Observations du Gouvernement sur le recours dirigé contre la loi portant création d'une couverture maladie universelle :
Le Conseil constitutionnel a été saisi, par plus de soixante députés, d'un recours contre la loi portant création d'une couverture maladie universelle, adoptée le 30 juin 1999. Les requérants invoquent, à l'encontre de plusieurs dispositions de ce texte, des moyens qui appellent, de la part du Gouvernement, les observations suivantes :
I : Sur l'égalité entre les assurés sociaux
A : L'article 3 de la loi déférée insère, dans le code de la sécurité sociale, un article L 380-1 posant en principe que toute personne remplissant certaines conditions de résidence relève du régime général lorsqu'elle n'a droit, à aucun autre titre, aux prestations en nature d'un régime d'assurance maladie et maternité.
Le même article 3 crée, à la suite de ce nouvel article L 380-1, un article L 380-2 qui rend les personnes ainsi affiliées redevables d'une cotisation dans la mesure où leurs ressources dépassent un plafond qu'il appartiendra au Gouvernement de fixer par décret.
Par ailleurs, l'article 20 entend permettre aux personnes dont les revenus sont les plus faibles de bénéficier d'une couverture complémentaire en matière de santé et d'être dispensées de l'avance des frais. Tel est l'objet des dispositions du nouveau titre VI, intitulé " protection complémentaire en matière de santé ", que cet article insère dans livre VIII du code de la sécurité sociale. Le nouvel article L 861-1 de ce code prévoit, en particulier, qu'un décret fixera le plafond de ressources en deçà duquel le droit à une couverture complémentaire précisée à l'article L 861-3 sera ouvert.
C'est apparemment à ces articles 3 et 20 du texte déféré que s'adressent les critiques d'ordre général que les requérants tirent du principe d'égalité, et qui consistent à reprocher à la loi d'instituer des inégalités entre assurés sociaux.
Les auteurs de la saisine font à cet égard grief au législateur d'établir un " seuil couperet " au-delà duquel les personnes concernées seront exclues du bénéfice de la couverture prévue par le texte. Les requérants contestent le montant de 3 500 F de revenus mensuels, qui ne leur paraît pas correspondre au véritable seuil de pauvreté. Ils ajoutent que l'instauration de la couverture maladie universelle ne permet pas de résoudre les difficultés résultant des disparités existant entre les différents régimes de sécurité sociale, et qu'elle remet en cause les droits acquis par les personnes qui bénéficiaient de régimes d'aide sociale plus favorables.
B : Cette argumentation ne saurait être accueillie.
On observera, à titre liminaire, qu'elle est dépourvue de portée utile, en tant qu'elle critique le choix d'un plafond de ressources de 3500 F Comme le reconnaissent en effet les auteurs de la saisine eux-mêmes : et comme il est normal au regard des articles 34 et 37 de la Constitution : la loi ne fixe que le principe d'un plafond. Elle ne prend pas parti sur son montant, qui sera fixé par décret.
Aussi est-il vain d'ouvrir devant le Conseil constitutionnel, quant à la pertinence de ce montant, un débat qui ne pourrait concerner que le décret lui-même, lorsqu'il aura été pris, et dans la mesure où il serait contesté devant le juge de l'excès de pouvoir.
Seul le principe d'un tel plafond, tel qu'il est retenu par la loi, peut donc être soumis au contrôle du Conseil constitutionnel.
Mais les critiques que la saisine adresse, sur ce point, au texte déféré ne sont pas de nature à en établir la contrariété à la Constitution. A cet égard, il convient de souligner que la question de l'effet de seuil ne se présente pas de la même manière, suivant que l'on considère les conditions d'accès à la couverture de base ou celles prévues par la loi pour la couverture complémentaire.
1. S'agissant de la couverture de base, les critiques fondées sur l'effet de seuil manquent en fait.
L'article 3 de la loi se borne, en effet, à organiser un abattement à la base, au regard de l'exigence d'une cotisation. Ce dispositif permet ainsi une entrée progressive et lissée dans le prélèvement : compte tenu du montant que le Gouvernement envisage de choisir pour l'application de la loi, une personne dont le revenu mensuel est égal à 3 500 F n'aura aucune cotisation à acquitter, tandis qu'une personne dont le revenu mensuel est de 4 000 F n'aura à cotiser que sur 500 F de revenu.
On soulignera en outre que ce mécanisme se substitue à un système d'assurance personnelle marqué, en ce qui concerne les cotisations, par un caractère fortement dégressif en fonction du revenu : auparavant, toute personne disposant d'un revenu inférieur à 7 045 F par mois était redevable, quel que soit son niveau de revenu, de la cotisation minimale de 12 723 F.
La cotisation d'assurance personnelle pouvait, eu égard à son niveau, être un frein à l'accès aux soins pour les personnes titulaires de faibles revenus. Aussi, divers mécanismes de prise en charge de la cotisation avaient-ils été mis en place afin de garantir un accès aux soins gratuits aux intéressés : prise en charge de cotisations par les départements, la Caisse nationale des allocations familiales, le Fonds de solidarité vieillesse ou l'Etat. Ce système complexe pouvait se traduire par des retards dans l'accès aux droits.
Le nouveau dispositif permet de rendre plus simple et surtout plus immédiat l'accès aux soins. Il s'applique à des personnes placées dans une situation particulière, celles qui ne peuvent relever à aucun titre d'un régime professionnel ni en tant qu'actif ou ancien actif, ni comme ayant droit. La situation de ces personnes, et tout particulièrement de celles qui sont titulaires de faibles revenus, justifie amplement le traitement spécifique que prévoit la loi, sous la forme d'un abattement qui permettra d'alléger le poids des cotisations.
Ce dispositif permettra de rendre véritablement universelle la couverture maladie de base, tout en prenant en compte les facultés contributives des assurés sociaux.
On rappellera enfin que les règles régissant la contribution des assurés à la couverture de base sont, d'ores et déjà, marquées par une très grande diversité des régimes de cotisation, tant entre régimes qu'au sein d'un même régime. Cette diversité est la conséquence inévitable des modes de construction de chaque régime : logique fortement redistributive pour les cotisations sur salaires, logique empruntant davantage aux règles de l'assurance pour les travailleurs non salariés.
2. La question du seuil se présente de manière différente pour la couverture complémentaire.
L'assurance maladie ne couvrant pas la totalité des dépenses, la charge non couverte peut parfois présenter, pour les personnes les plus modestes ne disposant pas d'une couverture complémentaire, une obligation financière insurmontable, à laquelle le système actuel d'aide médicale départementale ne permet pas de faire face de manière satisfaisante. C'est pourquoi le titre II de la loi prévoit, au bénéfice des personnes répondant à une condition de ressources, la prise en charge des frais correspondants, assortie de la dispense d'avance de ces frais.
La conformité à la Constitution de l'effet de seuil qui en découle appelle les quatre séries de remarques suivantes :
a) En premier lieu, on observera qu'il est de la nature même d'un dispositif qui tend à assurer aux personnes les plus démunies l'accès aux soins, en leur offrant une couverture complémentaire, de reposer sur une distinction entre celles qui correspondent à cette catégorie et celles qui n'en font pas partie.
Il est exact qu'au cours des débats parlementaires, d'autres solutions ont été évoquées, quant à la manière dont la solidarité nationale peut s'exercer en la matière. On aurait pu, en particulier, concevoir un mécanisme d'allocation personnalisée, destiné à permettre à ses bénéficiaires de souscrire des contrats d'assurance complémentaire. Le versement d'une aide financière aurait pu se prêter à une modulation de son montant, ce qui aurait permis d'atténuer les effets de seuil.
C'est cependant une autre option qui a été retenue, pour les raisons suivantes :
: pour un coût identique, le versement d'une aide modulée se serait fait au détriment du niveau de la prise en charge, alors que l'expérience montre qu'à ce niveau de revenu, le simple fait d'avoir une somme, même faible, à débourser dissuade de se soigner ;
: de la même manière, les contraintes qu'auraient représenté l'exigence d'une cotisation et la nécessité d'une adhésion auraient dissuadé une grande partie de la population ainsi visée d'accomplir les démarches nécessaires ;
: en tout état de cause, la question du degré d'exigibilité d'une telle cotisation et du coût de son recouvrement se serait inévitablement posée : non suspensif des droits, le défaut de paiement n'aurait pas eu de sanction, tandis qu'à l'inverse, la suspension des droits aurait été incompatible avec l'objectif fixé, qui est de rendre véritablement effectif, pour les plus démunis, l'accès aux soins.
En d'autres termes, le mécanisme retenu par le titre II de la loi pour la couverture complémentaire procède essentiellement de la conviction que, compte tenu de la faiblesse des revenus considérés, il n'y a de réelle solvabilisation que si la dépense est intégralement prise en charge.
Le Gouvernement a donc préféré proposer au Parlement, qui l'a adopté, un parti consistant à compléter, pour les ménages les plus modestes, la prise en charge des frais de soins par les régimes de base.
Quoi qu'il en soit, le débat relatif au parti le plus approprié relève essentiellement d'un choix politique. Il ne peut être utilement poursuivi devant le juge constitutionnel qui ne dispose pas, ainsi que le Conseil vient de le rappeler dans sa décision n° 99-411 DC du 16 juin 1999, d'un pouvoir d'appréciation analogue à celui du Parlement. Et à supposer même que la pertinence de ce choix puisse être discutée sur un terrain constitutionnel, son bien-fondé ne saurait être remis en cause, au motif que l'objectif que s'est assigné le législateur aurait pu être atteint par d'autres voies (n° 98-401 DC du 10 juin 1998).
b) En deuxième lieu, et à partir du moment où le législateur fait le choix d'un mécanisme fondé sur une prise en charge directe des dépenses pour les plus démunis, et qu'il est apparu nécessaire qu'elle soit intégrale, il est inévitable : et en tout cas pertinent, au regard de l'objet de la loi : de retenir le principe d'une distinction entre les assurés sociaux, suivant que leurs revenus se situent en deçà ou au-delà d'un plafond. Les uns et les autres ne se trouvant, par définition, pas dans la même situation, le principe d'égalité ne peut être utilement invoqué pour remettre en cause le principe d'un tel plafond. Et le parti retenu ne peut s'accommoder d'un mécanisme de " lissage " qui n'aurait pu que prendre la forme d'une prise en charge partielle de la couverture complémentaire, incompatible avec le but poursuivi par la loi.
Il importe à cet égard de souligner que, à la différence d'une prestation en espèces devant assurer un revenu minimum permettant, par sa construction même, la mise en place d'un mécanisme différentiel, le droit à protection complémentaire est une prestation en nature relevant d'une logique différente.
Le remboursement complémentaire des frais de soins s'analyse ainsi comme :
: un avantage aléatoire, qui ne joue qu'en cas de survenance d'une maladie ;
: un avantage circonscrit qui relativise la différence de traitement ; à noter en effet que la dépense complémentaire moyenne est de 1 500 F par an et que les pathologies longues et coûteuses sont prises en charge à 100 % par la sécurité sociale ;
: un avantage accordé pour un an (à la différence par exemple du minimum vieillesse), ce qui permet de reconsidérer la situation des personnes en cause.
c) En troisième lieu, on observera qu'en matière de prestations sociales, il est légitime d'apprécier la conformité à la Constitution d'une disposition en la situant dans le cadre, plus global, de l'ensemble des mesures qui concourent à la mise en uvre des objectifs que le onzième alinéa du Préambule de 1946 assigne aux pouvoirs publics (n° 86-225 DC du 23 janvier 1987 ; n° 97-393 DC du 18 décembre 1997).
A cet égard, il importe de préciser que l'effet de seuil qui résulte inévitablement du choix fait en l'espèce sera atténué par l'intervention de nombreux organismes (caisses de sécurité sociale au titre de l'action sociale, départements au titre de l'aide sociale générale, organismes complémentaires au titre de leur propre action sociale ou du fonds d'accompagnement prévu par le nouvel article L 861-1). Cette intervention est certes facultative. Mais la multiplicité des intervenants garantira aux personnes dont les ressources se situeront au-dessus du seuil une offre diversifiée pour prendre en compte les situations difficiles. Il convient en outre de noter que la loi nouvelle, en allégeant la charge des collectivités territoriales et des fonds d'action sociale des caisses, dégage, par là même, des sommes nouvelles pour aider ces personnes à faire face aux dépenses de couverture complémentaire.
d) Enfin, on observera que le nouveau dispositif présente, par rapport à l'aide médicale, à laquelle il se substitue, l'avantage de fixer un seuil unique pour l'ensemble de la population concernée et un droit objectif. C'est donc une meilleure égalité entre les citoyens malades qui est établie avec la disparition de plusieurs dizaines de seuils ou même, de l'absence de seuils, certains départements n'ayant pas adopté de barème d'admission.
II. : Sur l'égalité entre les organismes de protection sociale
complémentaire et les caisses primaires d'assurance maladie
A : En application du nouvel article L 861-4 introduit par l'article 20 de la loi, les bénéficiaires de la couverture complémentaire accordée dans les conditions évoquées plus haut auront le choix entre une prestation servie pour le compte de l'Etat, par les caisses d'assurance maladie, et l'adhésion à une mutuelle ou la souscription d'un contrat auprès d'une institution de prévoyance ou d'une société d'assurance. En vertu de l'article 27, le dispositif sera financé grâce à un fonds d'Etat, dont la mission est définie par le nouvel article L 862-1 Les organismes complémentaires contribueront à son financement dans les conditions définies par l'article L 862-4, créé par le même article 27.
Aux yeux des requérants, les modalités ainsi retenues instaureraient une " concurrence déloyale " au détriment des organismes de protection sociale complémentaire, dans la mesure où les bénéficiaires de la couverture de base dont les caisses sont chargées seront incités à se tourner vers celles-ci pour les prestations complémentaires. La différence créée par la loi entre les organismes chargés de ces prestations serait aggravée par les modalités de compensation des dépenses engagées au titre de cette couverture complémentaire, cette compensation n'étant intégrale que pour les caisses de sécurité sociale. Cette différence de remboursement pourrait, selon la saisine, avoir des conséquences graves pour les organismes couvrant certaines professions. En outre, le droit communautaire de la concurrence pourrait se trouver méconnu.
Les requérants estiment également que le mode de financement retenu rompt l'égalité devant les charges publiques en n'assujettissant pas les caisses primaires d'assurance maladie à la même contribution que les organismes complémentaires privés, et en instituant une " double imposition ". De surcroît, le droit communautaire pourrait, selon eux, faire obstacle à l'assujettissement d'organismes européens de couverture complémentaire intervenant sur le marché français.
Enfin, les députés saisissants considèrent que la résiliation de plein droit des contrats antérieurement souscrits aurait dû conduire le législateur à prévoir une indemnisation.
B : Ces critiques ne sont pas fondées.
On soulignera d'abord qu'elles sont, pour partie, inopérantes.
C'est ainsi qu'il est vain d'invoquer une prétendue méconnaissance du droit communautaire, dès lors que celui-ci n'est pas au nombre des normes de référence du contrôle de constitutionnalité. De même les règles de droit interne établies en matière de concurrence ne peuvent-elles être utilement invoquées : comme le montre la réponse apportée par le Conseil constitutionnel à de semblables critiques, adressées à l'article 29 de la loi de finances pour 1999, elles ne peuvent mettre en cause la conformité d'une loi à la Constitution que dans la mesure où le principe d'égalité se trouverait méconnu (n° 98-405 DC du 29 décembre 1998).
Contrairement à ce que soutiennent les requérants, le dispositif contesté respecte pleinement ce principe.
1. En premier lieu, leur argumentation repose sur un postulat erroné, celui d'une identité de situation entre les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) et les organismes complémentaires.
Or ces différents acteurs sont dans des situations fondamentalement différentes au regard de l'objet de la loi.
Les caisses primaires sont des organismes chargés d'une mission de service public, qui n'ont pas de compétence propre en matière de protection complémentaire. Elles ne sont appelées à agir en cette matière que pour le compte de l'Etat, cette compétence étant strictement circonscrite aux bénéficiaires de la couverture maladie universelle. C'est leur qualité de simple mandataire qui justifie le remboursement au franc le franc, par le fonds de financement de la protection complémentaire maladie, des prestations complémentaires qu'elles serviront.
En revanche, les organismes complémentaires interviennent, à titre volontaire, dans le cadre de leur compétence classique. Cette compétence est exercée selon des modalités spécifiques : les organismes qui acceptent de participer au dispositif sont tenus de proposer un contrat dont le contenu est défini par la loi et par l'arrêté pris pour son application. Ils n'appellent pas de cotisation auprès des bénéficiaires, mais reçoivent une dotation financière de 1500 F par bénéficiaire, qui s'impute sur les sommes dues au titre du prélèvement de 1,75 %.
L'on ne saurait utilement critiquer le caractère forfaitaire de cette dotation, notamment par comparaison avec le remboursement accordé aux CPAM, dans la mesure où, si celles-ci sont tenues de servir de guichet pour le compte de l'Etat, les organismes complémentaires restent libres de choisir s'ils entendent participer à ce dispositif : ils peuvent y trouver intérêt, en escomptant que les personnes ainsi assurées deviendront des clients, une fois revenues à meilleure fortune, mais ils peuvent aussi refuser de s'engager, ce qui explique que la loi ait prévu que cette couverture puisse, en tout état de cause, être assurée par les CPAM.
2. En deuxième lieu, le nouvel article L 862-4 instaurant le prélèvement de 1,75 % sur le chiffre d'affaires santé des organismes complémentaires ne méconnaît pas l'égalité devant les charges publiques.
a) Les requérants ne peuvent, en effet, contester le non-assujettissement à ce prélèvement des caisses primaires d'assurance maladie, dès lors que, comme il a déjà été souligné, les caisses et les organismes complémentaires ne sont pas placés dans la même situation au regard de la couverture maladie universelle.
Ce prélèvement a pour objet de faire participer les organismes complémentaires servant des prestations maladie au financement de la protection complémentaire maladie des bénéficiaires de la couverture maladie universelle. L'assiette de la contribution, constituée des primes et cotisations émises au titre de la protection complémentaire en matière de frais de soins de santé, est la traduction de cette participation. Et dès lors que ces organismes constituent une catégorie, à la fois suffisamment homogène et distincte, tant des CPAM que d'autres organismes, le législateur a pu, sans méconnaître l'égalité devant les charges publiques, les soumettre spécifiquement à ce prélèvement (n° 84-184 DC du 29 décembre 1984).
Les caisses primaires d'assurance maladie ne sauraient être assujetties à ce prélèvement : elles ne prélèvent aucune cotisation au titre de la protection complémentaire maladie, n'ayant pas de compétence en la matière, autrement que par délégation de l'Etat.
On soulignera toutefois que l'Etat participe en revanche au financement du dispositif : c'est même lui qui assume l'essentiel de son financement. Alors que la participation des assureurs au fonds de financement de la protection maladie complémentaire devrait s'élever, en régime de croisière, à près de 2 milliards de francs, celle de l'Etat est évaluée, dans les mêmes conditions, à environ 7 milliards.
En résumé, la différence de situation des divers acteurs, au regard du présent dispositif, justifie pleinement la différence de traitement établie par la loi quant à la charge de la contribution.
b) Cette contribution ne peut, non plus, être utilement contestée au motif qu'elle établirait une " double imposition ".
D'une part, en effet, une telle circonstance, à la supposer établie, serait, par elle-même, sans incidence sur la conformité de la loi à la Constitution. Il est a priori loisible au législateur d'assujettir les mêmes personnes, voire la même base imposable, à plusieurs impôts : comme le Conseil constitutionnel l'a souligné dans sa décision, déjà citée, du 29 décembre 1984, la Constitution ne fait pas obstacle à ce que, pour un impôt déterminé, le législateur retienne un élément d'assiette qui sert déjà de base à un autre impôt. Au demeurant, notre droit fiscal connaît de nombreux exemples de ce type, tels que la taxe foncière sur les propriétés bâties et la taxe d'habitation.
D'autre part, et en tout état de cause, le moyen manque en fait.
En effet, en l'absence de dispositions spécifiques dérogeant à la règle générale énoncée au 4° du 1 de l'article 39 du code général des impôts, la contribution de 1,75 % sera déductible du bénéfice servant de base à l'impôt sur les sociétés.
c) S'agissant de la répercussion de cette contribution sur les cotisations des personnes bénéficiant d'une couverture complémentaire, on soulignera qu'elle est à la charge non des assurés mais des assureurs. Comme tout prélèvement, et comme tous les coûts qui pèsent sur une entreprise, elle peut être répercutée sur des personnes qui ne sont pas les redevables juridiques, notamment sur celles qui bénéficient actuellement d'une protection maladie complémentaire. Cependant, rien n'impose une telle répercussion. Le coût de cette contribution peut aussi être compensé par une amélioration de la gestion du risque ou par des économies de gestion administrative.
d) Enfin, c'est à tort que les requérants mettent en doute la possibilité d'appliquer cette contribution aux organismes complémentaires européens opérant sur le marché français.
En effet, l'article L 862-7 issu de l'article 27 de la loi dispose que les organismes d'assurance et assimilés non établis en France et admis à y opérer en libre prestation de service doivent désigner un représentant résidant en France, personnellement responsable des opérations déclaratives et du versement des sommes dues.
Cette disposition permettra de rendre effectif l'assujettissement de ces organismes, dès lors que leur activité entrera dans le champ d'application du prélèvement de 1,75 %.
3. En troisième lieu, le choix, fait par le législateur, d'une résiliation de plein droit de certains contrats antérieurement souscrits par les personnes bénéficiant de la nouvelle couverture complémentaire, n'impliquait nullement la mise en place, par la loi, d'un dispositif d'indemnisation :
a) On soulignera d'abord que ce choix procède de la volonté d'offrir, dès l'entrée en vigueur de la loi, à toutes les personnes dont les ressources sont inférieures au plafond prévu à l'article L 861-1, une couverture complémentaire suivant les modalités nouvelles résultant de la loi. Il s'agit d'assurer, d'emblée, l'égalité devant la loi nouvelle de toutes les personnes ainsi visées en évitant de pénaliser celles qui avaient dû, auparavant, souscrire des contrats dans des conditions plus coûteuses.
Le choix ainsi fait ne se heurte à aucun principe constitutionnel : il appartient au législateur, compétent en vertu de l'article 34 de la Constitution pour fixer le régime des obligations civiles et commerciales : et donc pour aménager la liberté contractuelle : d'édicter des dispositions pouvant s'imposer aux contrats en cours (n° 94-358 DC du 26 janvier 1995). Et si le Conseil constitutionnel a, plus récemment, précisé que cette atteinte aux contrats antérieurement conclus ne doit pas présenter un degré de gravité tel que le principe de liberté s'en trouve manifestement méconnu (n° 98-401 DC du 10 juin 1998), l'intervention du législateur ne saurait, en l'espèce, s'exposer à une telle critique.
b) Eu égard à son objet, la loi contestée n'avait pas à prévoir un dispositif d'indemnisation.
Un tel dispositif ne doit figurer dans la loi, en vertu des principes issus de l'article 17 de la Déclaration des droits de l'homme, que lorsque le législateur procède à une privation du droit de propriété, ou rend possible une telle privation. Tel est le cas en matière de nationalisation, d'expropriation et de réquisition.
Il en va tout autrement lorsque, comme en l'espèce, le Parlement entend seulement utiliser la compétence que lui reconnaît l'article 34 de la Constitution, pour encadrer la liberté contractuelle ou même l'exercice du droit de propriété : comme le Conseil constitutionnel l'a jugé dans sa décision n° 83-162 DC des 19 et 20 juillet 1983, l'article 17 " n'implique nullement que les lois ne puissent restreindre l'exercice du droit de propriété sans une indemnisation corrélative ".
En tout état de cause, il résulte de l'article 23 de la loi déférée que la résiliation qu'elle prévoit ne concerne que les contrats auparavant souscrits auprès des organismes qui auront choisi de ne pas participer au dispositif de couverture complémentaire de la CMU.
III. : Sur la compatibilité de la couverture maladie universelle
avec les principes fondamentaux de la protection sociale
A : Selon les auteurs de la saisine, la mise en uvre du droit à la santé énoncé par le onzième alinéa du Préambule de 1946 repose sur trois principes auxquels porterait atteinte le dispositif de la couverture maladie universelle.
Le texte contesté porterait atteinte à un " principe contributif " en mettant fin au mécanisme de l'assurance individuelle, ainsi qu'à celui de l'aide médicale gratuite. En accordant la gratuité des soins sans compensation financière, la loi dérogerait à ce principe sans que l'objectif d'égal accès aux soins pour les plus démunis suffise à le justifier.
Les requérants invoquent un deuxième principe, suivant lequel le remboursement des soins devrait être fonction des besoins et non des revenus, et auquel la loi porterait atteinte en plaçant une partie de l'assurance maladie sous conditions de ressources. Ce faisant, le législateur aurait pris le risque d'instaurer " une sécurité sociale à deux vitesses ".
Enfin, les auteurs de la saisine, partant du postulat suivant lequel la protection sociale doit reposer sur " un monopole de gestion de la prestation de base par les organismes de sécurité sociale ", estiment que ce monopole pourrait être remis en cause par le droit communautaire, dans la mesure où leur évolution vers la prise en charge de prestations complémentaires devrait conduire à les considérer comme des entreprises.
B : Ces critiques sont dépourvues de toute portée utile.
A titre liminaire, on soulignera qu'aucun des " principes " invoqués ne fait partie des normes de référence du contrôle de constitutionnalité : ils ne découlent nécessairement ni du onzième alinéa du Préambule, ni de principes fondamentaux qui pourraient être déduits de lois antérieures à 1946, et auxquels le constituant de la IVe République aurait alors entendu se référer.
L'argumentation ainsi soulevée étant inopérante, ce n'est donc qu'à titre subsidiaire qu'on fera les trois séries de remarques suivantes.
1. En premier lieu, la loi ne procède à aucune remise en cause du " principe contributif ".
a) S'agissant d'abord de la couverture de base définie par le titre Ier de la loi, on rappellera que l'affiliation au régime général sous critère de résidence, qui se substitue à l'assurance personnelle, demeure contributive. Une cotisation sera appelée sur l'ensemble des revenus des affiliés, un abattement permettant seulement : comme auparavant, dans l'assurance personnelle - d'exonérer de paiement les assurés aux revenus les plus modestes. Le principe de contributivité demeure, mais son exercice est aménagé, afin de ne pas pénaliser les assurés sociaux les plus modestes ;
b) S'agissant de la couverture complémentaire prévue par le titre II, il n'y a pas de contributivité, mais il n'y en avait pas davantage dans le système antérieur, reposant sur l'aide médicale. On ne peut prétendre qu'il y a remise en cause d'un principe qui n'existe pas. En tout état de cause, il ne s'agit pas de sécurité sociale au sens strict, comme le montre l'insertion de ce dispositif dans le livre VIII du code de la sécurité sociale consacré à l'action sociale.
2. En deuxième lieu, la critique relative à la " mise sous condition de ressources de l'assurance maladie " manque en fait.
Il est en effet inexact de prétendre que la loi instaure une condition de ressources. La protection sociale est largement organisée en France en deux étages, qu'il s'agisse de la retraite ou du risque santé, même si, dans ce dernier cas, la protection est plus souvent facultative.
Ces deux étages obéissent à des philosophies et empruntent des techniques très différentes. Aussi est-il artificiel de les réunir en un ensemble commun pour affirmer que le remboursement est fonction du revenu.
3. En troisième lieu, il est difficile de suivre les requérants dans leur raisonnement relatif au monopole des régimes de base, d'autant qu'il semble pour le moins contradictoire avec l'argumentation analysée plus haut.
En tout état de cause, on rappellera que, pour la mise en uvre de la couverture complémentaire, les caisses d'assurance maladie n'exerceront aucune activité d'assurance. Elles se borneront à servir une prestation d'Etat pour le compte de celui-ci, de sorte que leur requalification en entreprises d'assurance n'est pas pertinente.
IV. : Sur l'opposition à tiers détenteur
A : Le II de l'article 14 de la loi déférée modifie les dispositions de l'article L 652-3 du code de la sécurité sociale relatives à l'opposition à tiers détenteur.
Il s'agit d'une procédure autorisant un organisme de sécurité sociale à saisir auprès d'un tiers (une banque, par exemple) une somme appartenant à un débiteur, à concurrence du montant de sa dette envers l'organisme, et dans la limite des sommes détenues par le tiers.
Cette procédure a été instituée au profit des régimes d'assurance maladie et vieillesse des travailleurs indépendants par l'article 33 de loi n° 91-1406 du 31 décembre 1991. Elle peut donc, d'ores et déjà, être engagée par ces organismes dès lors que les redevables, après envoi d'une mise en demeure, n'ont pas régularisé leur situation. Sa mise en uvre est notifiée au débiteur, comme au tiers saisi, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception.
La réforme introduite par l'article 14 tend à subordonner l'utilisation de cette procédure à la condition que l'organisme de sécurité sociale dispose d'un titre exécutoire.
Selon les députés, auteurs de la saisine, les dispositions contestées de l'article 14 n'assureraient pas le respect des droits de la défense. Elles auraient pour effet de " renverser la charge de la preuve de sa non culpabilité vers l'assuré social ", au lieu d'exiger des organismes sociaux qu'ils obtiennent d'un juge la condamnation de l'assuré débiteur. En concentrant entre les mains du créancier la délivrance du titre exécutoire et l'exécution de celui-ci, le législateur méconnaîtrait l'article 6-1 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales.
B : Ces critiques reposent sur une analyse inexacte, tant de la portée des principes constitutionnels régissant cette matière que de l'objet de la disposition contestée.
1. S'agissant des principes constitutionnels, ils n'ont pas la portée qui leur est prêtée.
D'une part, ils ne font pas obstacle à ce que les organismes chargés d'une mission de service public soient investis de prérogatives de puissance publique. Au nombre de ces dernières figure, en particulier, le privilège du préalable, c'est-à-dire le pouvoir d'agir unilatéralement en prenant une décision qui s'impose a priori à ses destinataires, sans avoir besoin d'un titre préalablement délivré par un juge.
Au regard des exigences déduites de la " garantie des droits " énoncée à l'article 16 de la Déclaration de 1789, et le cas échéant du principe des droits de la défense, lorsqu'il trouve à s'appliquer, l'essentiel est que les destinataires de ces décisions disposent, à leur encontre, de recours effectifs garantissant une procédure juste et équitable.
D'autre part, il est d'autant plus vain d'invoquer la convention européenne des droits de l'homme que, en tout état de cause, les principes qu'elle énonce en cette matière ne sont pas substantiellement différents de ceux qui se déduisent de notre droit constitutionnel.
2. Quant au texte contesté, loin de méconnaître ces principes, il ne fait qu'en garantir un meilleur respect.
Comme on la souligné plus haut, le II de l'article 14 ne fait qu'encadrer l'exercice d'un pouvoir qui était déjà reconnu aux organismes de sécurité sociale visés par ce texte, en exigeant désormais d'eux un titre exécutoire pour qu'ils puissent recourir à la procédure d'opposition à tiers détenteur. Cette procédure, qui n'a rien d'une mesure répressive, ne place nullement son destinataire en position d'" accusé ".
L'obtention d'un titre exécutoire suppose soit l'intervention d'une décision de justice, soit l'existence d'une contrainte validée par le juge ou non contestée. S'agissant de la contrainte, son caractère exécutoire implique nécessairement que toutes les voies de recours suspensives dont dispose le débiteur soient éteintes. Or, l'appel et, le cas échéant, l'opposition ont un effet suspensif, ce qui signifie que le débiteur aura eu la possibilité de faire valoir ses droits devant deux degrés de juridiction, avant même qu'une procédure d'opposition à tiers détenteur puisse être engagée.
On précisera en outre que l'obtention d'un titre exécutoire nécessite l'envoi préalable d'une mise en demeure, laquelle ouvre au débiteur un droit de recours devant la commission de recours amiable, puis devant le juge. Cette phase est elle-même suivie de l'envoi d'une contrainte, contre laquelle un droit de recours est ouvert devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, dont les décisions sont naturellement soumises aux voies de recours de droit commun.
Ce n'est donc qu'à l'issue de ces procédures que l'organisme de sécurité sociale pourra recourir à l'opposition à tiers détenteur, qui emporte l'effet d'attribution immédiate prévu par la loi du 9 juillet 1991 en matière de saisie-attribution, étant précisé que le débiteur disposera encore de la possibilité de contester la régularité de cette procédure devant le juge de l'exécution.
Il est donc pour le moins paradoxal de reprocher à une procédure ménageant à ce point les droits des justiciables de méconnaître le principe du contradictoire.
La réforme introduite par l'article 14 de la loi devrait ainsi assurer aux cotisants une protection juridique complète en leur ouvrant des voies de recours à tous les stades de la procédure, tout en permettant aux organismes chargés du service public de la sécurité sociale de lutter plus efficacement contre les débiteurs qui cherchent à s'exonérer sciemment du paiement de leurs charges sociales.
V : Sur la création du Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie
A : L'article 27 de la loi déférée insère, dans le code de la sécurité sociale, un article L 862-1 créant un fonds, dont la mission est de financer la couverture des dépenses de santé résultant de la mise en place d'une protection complémentaire, à laquelle ont droit les personnes dont les ressources sont inférieures au plafond prévu par le nouvel article L 861-1.
Pour contester cet article, les députés requérants invoquent une méconnaissance des dispositions de l'article 34 de la Constitution qui donnent compétence au législateur pour fixer les règles concernant la création des catégories d'établissements publics.
Partant de l'idée que ce fonds ne peut se rattacher à aucune catégorie existante et constatant que la loi déférée n'en détermine pas les règles essentielles appelées à le régir, ils en déduisent que le législateur n'a pas exercé pleinement sa compétence.
B : Cette argumentation ne saurait être accueillie.
Il résulte en effet de la jurisprudence du Conseil constitutionnel que doivent être regardés comme entrant dans une même catégorie les établissements publics dont l'activité s'exerce territorialement sous la même tutelle administrative et qui ont une spécialité analogue. Au regard de ces critères, le Fonds de financement de la couverture maladie universelle ne constitue nullement une catégorie nouvelle. Il a été construit sur le modèle du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) créé par la loi n° 93-936 du 22 juillet 1993, et dont les éléments constitutifs sont précisés par les articles L135-1 et suivants du code de la sécurité sociale. Il a, de la même manière, le caractère d'un établissement public administratif à compétence nationale, placé sous tutelle ministérielle. Il a, comme le FSV, pour objet d'organiser des transferts financiers dans le domaine de la protection sociale. Il aurait donc pu être créé par décret.
Si sa création figure néanmoins dans la loi, c'est parce qu'il a été jugé nécessaire de garantir la cohérence financière du dispositif mis en place : les ressources fiscales du fonds devant être prévues par la loi, il était logique de prévoir les règles de constitution et de fonctionnement du fonds dans le même texte.
Il aurait notamment été particulièrement difficile de mettre en place le prélèvement de 1,75 % des assureurs et le reversement de 1 500 F par bénéficiaire de la CMU si le fonds n'avait pas été créé dans la loi, dans la mesure où, d'une part, le prélèvement est versé par les URSSAF au fonds et où, d'autre part, les organismes assureurs sont susceptibles de lui demander le reversement des 1 500 F par bénéficiaire de la CMU lorsque ce reversement excède le montant de la contribution due.
On ne peut donc reprocher sérieusement au législateur d'être resté en deçà de sa compétence.
VI. : Sur le respect de la vie privée par les dispositions
relatives à la carte de bénéficiaire de l'assurance maladie
A : L'article 36 de la loi portant création d'une couverture maladie universelle modifie les articles L161-31 et L162-1-6 du code de la sécurité sociale, issus de l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996, et dont les dispositions se trouvent ainsi ratifiées.
Il s'agit de préciser et de renforcer l'encadrement du nouveau dispositif de la carte électronique d'assurance maladie. Cette carte, dite Vitale 2, est un support qui permet à chaque bénéficiaire de l'assurance maladie de faire valoir ses droits vis-à-vis des organismes d'assurance maladie. Elle est destinée à remplacer l'actuelle carte d'assuré social, dite Vitale 1, qui n'est pas personnelle, dans la mesure où elle concerne aussi les ayants droit (enfants, conjoint).
La nouvelle carte de bénéficiaire doit en outre héberger un volet de santé. Il s'agit de favoriser la qualité des soins par une amélioration de la continuité et de la coordination des soins, progrès permis par une meilleure transmission des informations entre professionnels. Le volet de santé permettra ainsi la mise à disposition d'informations nécessaires en cas d'interventions urgentes.
Tout en reconnaissant que la disposition qu'ils contestent prend des précautions afin de garantir l'inviolabilité des données concernant la santé du malade, les auteurs de la saisine soutiennent que " tout système informatisé de transmission d'information comporte le risque d'être déjoué ".
B : En admettant même que les requérants aient ainsi entendu mettre en cause la conformité à la Constitution de l'article 36, leur argumentation ne saurait emporter la conviction.
Il est clair, en effet que, à la supposer établie, la seule existence d'un risque comme celui qu'invoquent les auteurs de la saisine ne saurait constituer une atteinte aux principes constitutionnels.
En tout état de cause, les critiques adressées à l'article 36 sont d'autant moins pertinentes qu'il a précisément pour objet d'encadrer strictement l'utilisation de ce nouvel instrument.
Contrairement, en effet, aux supports traditionnels sur papier, sa lecture n'est possible que par l'intermédiaire d'un lecteur de carte ; toute information sensible touchant aux données de santé, mais aussi à l'ouverture des droits, est également sécurisée par un système de droit d'accès réservé aux titulaires d'une carte de professionnel de santé.
Le changement de support présente l'avantage d'une meilleure protection des données, dès lors que leur accès sera commandé par un code secret détenu par le porteur de la carte. De plus, et selon la nature des informations, les accès des différentes catégories de professionnels de santé seront différenciés.
Outre l'encadrement complémentaire qui résultera d'un décret en Conseil d'Etat, pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL) et du Conseil national de l'Ordre des médecins, la loi énonce elle-même un certain nombre de garanties, notamment en faisant obligation aux professionnels d'informer les patients et en permettant à ces derniers de s'opposer à l'inscription d'informations et d'exiger qu'une information soit ôtée ou rectifiée.
L'on ne saurait donc sérieusement soutenir que ce dispositif ne présente pas toutes les garanties permettant d'assurer le respect de la vie privée.
VII. : Sur les dispositions relatives au traitement des données de santé à des fins d'évaluation ou d'analyse des activités de soins et de prévention
A : L'article 41 de la loi déférée a pour objet de créer le cadre juridique permettant que soient menées, notamment de manière indépendante de l'administration, des analyses ou des évaluations du système de santé.
Il subordonne en particulier l'accès aux données nécessaires à ces activités d'évaluation ou d'analyse à une autorisation de la Commission nationale de l'informatique et des libertés. La procédure d'autorisation est identique, quelle que soit la qualité du demandeur, qu'il s'agisse d'une administration ou de toute autre personne. Ce dispositif est proche de celui prévu par la loi n° 94-548 du 1er juillet 1994 en vue d'autoriser les traitements automatisés de données nominatives ayant pour fin la recherche dans le domaine de la santé.
Pour contester cet article, les députés auteurs de la saisine font valoir qu'il méconnaît le principe de la liberté de communication énoncé par l'article 11 de la Déclaration des droits de l'homme, en subordonnant à une autorisation l'accès à ces informations. A leurs yeux, l'intervention de la CNIL ne suffirait pas à éviter la rupture de l'anonymat et constituerait " une procédure lourde dont l'efficacité reste à démontrer ".
B : Le Conseil constitutionnel ne pourra faire sienne une telle argumentation.
Elle méconnaît en effet la nécessité, qui s'impose au législateur, de concilier des exigences qui peuvent parfois s'avérer contradictoires. Or, et en admettant même que la possibilité de disposer des informations nécessaires à ces évaluations ou analyses puisse se réclamer de la liberté de communication, telle que la garantit l'article 11 de la Déclaration, il appartenait incontestablement au législateur de prendre toute disposition permettant d'éviter que les aménagements apportés au secret médical risquent de porter atteinte à la vie privée des malades.
En l'espèce, la nécessité d'un encadrement législatif ne saurait être sérieusement contestée. Il a, en effet, été rendu nécessaire par le constat, récemment effectué, que les analyses ou les évaluations des activités de soins sont susceptibles de requérir très souvent des données individuelles qui comportent des informations sur l'état de santé des personnes. Quoique ces données soient " anonymes " au sens commun (c'est-à-dire qu'elles ne comportent ni le nom, ni le prénom, ni un identifiant de la personne), elles peuvent, dans certains cas, permettre une identification indirecte des personnes. Ce risque a été mis en évidence durant l'été 1998, lors de travaux statistiques sur les données recueillies par l'administration dans le cadre du Programme de médicalisation des systèmes d'informations hospitaliers (PMSI). Il a été ainsi établi que les informations relatives à l'âge, au sexe des personnes, à la durée et à la période de leur séjour à l'hôpital, au décès éventuel du patient, qui figurent dans les fichiers transmis par les établissements de santé et qui sont indispensables aux diverses analyses menées, peuvent permettre l'identification indirecte, par recoupement, des personnes auxquelles elles se rapportent, avec une probabilité qui peut être significative pour certains établissements.
Dès lors, comme la Commission nationale de l'informatique et des libertés l'a confirmé, les données ne peuvent plus être considérées comme non nominatives. Permettant des identifications indirectes, ce sont en effet des " données nominatives " au sens de l'article 4 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, ou des " données personnelles " au sens du a de l'article 2 de la directive 95/46/CE du 24 octobre 1995 relative à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données.
Il découle de cette situation que :
: conformément aux dispositions combinées des articles 1er, 6 et 6 bis de la loi n° 78-753 du 17 juillet 1978 portant diverses mesures d'amélioration des relations entre l'administration et le public et diverses dispositions d'ordre administratif, social et fiscal, les données ne sont pas " communicables " par l'administration qui les détiendrait à des personnes qu'elles ne concernent pas ;
: s'agissant de données comportant des informations sur l'état de santé de personnes, elles ne sauraient être transmises par les médecins qui les ont recueillies sans dispositions législatives expresses aménageant les obligations de secret professionnel auxquelles ils sont tenus. Pour les données PMSI, si l'article L 710-6 du code de la santé publique permet aux praticiens hospitaliers de transmettre au médecin de l'établissement, responsable de l'information médicale, les données médicales nominatives nécessaires à l'analyse de l'activité de l'hôpital, ce dernier, en revanche, n'est pas autorisé à transmettre à l'administration ou à des tiers qui en feraient la demande des informations directement ou indirectement nominatives.
On constate donc que, sans disposition législative nouvelle, plus aucune exploitation des données PMSI n'aurait pu être poursuivie par des personnes extérieures aux établissements de santé, qu'il s'agisse des administrations sociales ou de toute autre personne.
Au regard de la jurisprudence constante du Conseil constitutionnel, qui voit dans le mécanisme mis en place par la loi du 6 janvier 1978 et dans le rôle de la CNIL l'une des garanties du respect de la vie privée, on ne saurait sérieusement soutenir que l'intervention de cette autorité indépendante présente un risque pour la liberté.
L'article 41 permet donc de concilier aussi harmonieusement que possible le droit à la vie privée avec les règles régissant la liberté d'expression, comme d'ailleurs l'article 9 de la directive 95/46/CE du 24 octobre 1995 invite les Etats membres de l'Union européenne à le faire.
VIII. : Sur la conformité du titre V de la loi
aux règles régissant l'exercice du droit d'amendement
A : Le titre V de la loi déférée comporte un certain nombre de dispositions se rattachant, comme l'indique son intitulé, à la " modernisation sanitaire et sociale ".
Plusieurs de ces dispositions figuraient dans le projet de loi initialement déposé, dans ce qui en constituait alors le titre IV.
D'autres ont été ajoutées par voie d'amendement, au cours des débats devant le Parlement.
Selon les auteurs de la saisine, le législateur aurait, ce faisant, méconnu les limites inhérentes au droit d'amendement.
A leurs yeux, le titre V apparaîtrait, dans son ensemble, " comme un véritable projet de loi adopté en totale contradiction avec les règles, tant de présentation que d'examen des projets de loi ordinaires ".
B : Ces critiques ne sont pas fondées.
1. Contrairement à ce que semblent considérer les auteurs du recours, aucun obstacle constitutionnel ne s'oppose à l'insertion, dans un projet de loi ayant principalement pour objet la création d'une couverture maladie universelle, de dispositions diverses ayant un objet différent, dès lors que celles-ci figuraient dans le projet de loi initial, ou y ont été ajoutées par voie de lettre rectificative. En effet, il n'existe pas de règle constitutionnelle qui imposerait une " unité d'objet " à un texte de forme législative.
C'est donc, en tout état de cause, à tort que les requérants englobent dans leur critique du titre V les articles 35, 36, 37, 39, 40 et 41 qui figuraient dans le projet initial.
En revanche, il est exact que les modifications apportées au titre IV, devenu V, du projet de loi, qu'elles soient d'origine parlementaire ou gouvernementale, n'ont pu y être régulièrement insérées au cours de la discussion parlementaire qu'à la condition de ne pas excéder les limites du droit d'amendement, telles qu'elles sont fixées par la jurisprudence issue des articles 39 et 44 de la Constitution.
Il en résulte, d'une part, que les articles issus d'amendements ne doivent pas être dépourvus de tout lien avec les autres dispositions de la loi (n° 85-191 DC du 10 juillet 1985 ; n° 90-287 DC du 16 janvier 1991, à propos d'une loi portant dispositions relatives à la santé publique et aux assurances sociales qui comportait un titre III intitulé " dispositions diverses "), d'autre part, que ces adjonctions ou modifications ne sauraient, en outre, dépasser, par leur objet et leur portée, les limites inhérentes au droit d'amendement (n° 86-225 DC du 23 janvier 1987).
C'est donc dans ce cadre général que le droit d'amendement garanti par l'article 44 de la Constitution s'exerce librement, au cours de chacune des lectures précédant la réunion éventuelle de la commission mixte paritaire. Ce cadre n'a pas été modifié par la jurisprudence issue de la décision n° 98-402 DC du 25 juin 1998 : la portée de cette nouvelle jurisprudence est, en effet, strictement limitée au cas, tout à fait spécifique, des dispositions introduites en nouvelle lecture après l'intervention de cette commission.
2. Au regard des critères définis, dans une hypothèse très voisine, par la décision précitée du 16 janvier 1991 : et si l'on met à part l'article 42 introduit après la réunion de la commission mixte paritaire -, les dispositions contestées doivent être considérées comme régulièrement adoptées, dès lors qu'elles ne sont pas sans lien avec celles qui figuraient dans le projet de loi et que leur objet et leur portée sont bien circonscrits.
Il faut en effet partir du projet initial. Tel qu'il a été examiné par le Conseil d'Etat le 25 février 1999 puis adopté en conseil des ministres le 3 mars et déposé le même jour à l'Assemblée nationale, le texte comportait plusieurs séries de dispositions :
: au titre Ier, figuraient celles relatives à la généralisation de l'assurance maladie, aux transferts financiers en découlant, notamment au regard des compétences des collectivités locales en matière d'action sociale, et au mode de recouvrement des créances de la sécurité sociale ;
: le titre II définissait l'accès à la couverture complémentaire et le financement de celle-ci et comportait, en outre, des dispositions relatives à la fixation du prix de certains actes ou biens médicaux ;
: le titre III insérait dans le code de la famille et de l'aide sociale des dispositions concernant l'aide médicale de l'Etat ;
: le titre IV comportant diverses dispositions se rattachant à la modernisation sanitaire et sociale et concernant, respectivement, le dépistage de certaines maladies, le volet de santé de la carte d'assuré social, les règles régissant l'activité d'infirmier de secteur psychiatrique, les relations conventionnelles entre les pharmaciens et les caisses d'assurance maladie, la validation de certains actes pris en application de conventions médicales et les modalités d'accès à certaines données de santé à caractère personnel ;
: enfin le titre V précisait l'entrée en vigueur du texte.
Au regard du raisonnement retenu par le Conseil constitutionnel dans une hypothèse similaire, dans sa décision du 16 janvier 1991, il était donc loisible aux parlementaires et au Gouvernement d'apporter au texte des modifications ou adjonctions portant, comme le projet, sur la sécurité sociale, et notamment l'assurance-maladie, sur l'action sociale et sur la santé publique, notamment les professions de santé et le personnel hospitalier, l'organisation sanitaire, enfin l'information et la protection des données personnelles en matière de santé.
Tel est bien l'objet des articles suivants, introduits par voie d'amendement dans le titre IV devenu V :
: se rattachent à la sécurité sociale les articles : 52 relatif aux ressources de la mutualité sociale agricole, 63 relatif à l'organisation des caisses mutuelles régionales, 64 concernant l'assurance maladie des travailleurs non salariés et 71 sur le régime de protection sociale des cultes ;
: a trait à l'action sociale l'article 58 relatif au financement des institutions sociales ;
: enfin les autres articles concernent la santé publique, et plus particulièrement les professions de santé (art 54, 56, 57, 60, 61, 66 et 70), le personnel hospitalier (art 38 et 59), l'organisation sanitaire (art 44 à 51, 53, 55, 65, 67, 68 et 69) et l'information en matière de santé (art 43 et 62).
En définitive, le Gouvernement considère que le Conseil constitutionnel ne pourra qu'écarter l'ensemble des moyens soulevés par les auteurs du recours.
SAISINE DEPUTES:
Les députés soussignés défèrent au Conseil constitutionnel la loi portant création de la couverture maladie universelle.
Si chacun s'accorde en effet sur la nécessité d'assurer l'accès de tous aux soins, les moyens mis en oeuvre par la présente loi pour réaliser cet objectif apparaissent contraires à nos droits fondamentaux et porteurs de fortes inégalités.
C'est pourquoi les députés soussignés demandent au Conseil de déclarer la présente loi non conforme à la Constitution pour les motifs suivants :
I : La couverture maladie universelle
institue de graves inégalités entre assurés sociaux
La présente loi précise en effet que les personnes ayant la qualité de résident et dont les revenus sont inférieurs à un certain seuil bénéficieront de la couverture maladie universelle dite CMU.
Si le montant de ce seuil n'est pas expressément fixé par la loi, il ressort clairement des déclarations du Gouvernement lors des débats parlementaires que celui-ci sera de 3 500 F de revenus mensuels pour une personne seule.
Le dispositif CMU établit donc un seuil couperet. Si une personne a des revenus inférieurs à 3 500 F par mois, elle bénéficiera de la couverture maladie universelle, c'est-à-dire de la gratuité totale des soins sans avance de frais. Si ses revenus sont supérieurs, ne serait-ce que de quelques francs, elle en sera automatiquement exclue, quelle que soit sa situation sociale.
Rappelons tout d'abord que l'article 2 de notre Constitution affirme que " la République assure l'égalité devant la loi de tous les citoyens ". De même, l'article 6 de la Déclaration universelle de 1789 rappelle que " la loi doit être la même pour tous, soit qu'elle protège, soit qu'elle punisse ". Ce principe d'égalité est d'autant plus important en matière de couverture maladie que l'alinéa 11 du Préambule de la Constitution du 27 octobre 1946 affirme quant à lui que la nation " garantit à tous, notamment à l'enfant, la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé ". Ce droit constitutionnel à l'égalité d'accès aux soins a d'ailleurs été reconnu par le Conseil dans sa décision n° 75-54 DC du 15 janvier 1975 et confirmé à plusieurs reprises depuis.
Rappelons par ailleurs que, selon une jurisprudence constante, le Conseil constitutionnel considère, d'une part, depuis sa décision n° 78-101 DC du 17 janvier 1978, que " le principe d'égalité devant la loi énoncé par l'article 6 de la déclaration de 1789, s'il implique qu'à des situations semblables il soit fait application de règles semblables, n'interdit aucunement qu'à des situations différentes soient appliquées des règles différentes ". D'autre part, depuis sa décision n° 87-232 DC du 7 janvier 1988, le Conseil admet également que " le principe d'égalité ne s'oppose pas à ce que le législateur déroge à l'égalité pour des raisons d'intérêt général pourvu que la différence de traitement qui en résulte soit en rapport avec l'objet de la loi ".
Il convient donc de déterminer si les inégalités manifestes créées par l'effet de seuil de la CMU sont justifiées soit par une différence de situation réelle entre les assurés sociaux, soit par un motif d'intérêt général en rapport avec l'objet poursuivi par la loi.
1 Y a-t-il une réelle différence de situation entre les bénéficiaires de la CMU et les autres assurés sociaux à faibles revenus ?
Du fait de l'effet de seuil, une personne dont les revenus mensuels sont de 100, 200 ou 300 F supérieurs au seuil de 3 500 F ne bénéficiera pas de la CMU.
Il a ainsi été rappelé lors des débats qu'une personne âgée allocataire du minimum vieillesse dont le montant est, à ce jour, de 3 540,42 F ne bénéficiera pas de la CMU. De même, une personne handicapée qui perçoit l'allocation adulte handicapé, dont le montant est aujourd'hui de 3 540,41 F par mois, ne bénéficiera pas de la CMU.
Certes, dans ce deuxième cas, elle bénéficie, en application de l'article L 381-27, des prestations maladie et maternité sans cotisation lorsqu'elle n'est pas assujettie à un autre régime obligatoire d'assurance maladie mais elle devra, dans tous les cas, supporter le coût de plus en plus lourd d'une couverture complémentaire.
Il apparaît pourtant difficile d'affirmer que les 40 F de revenus supplémentaires, dont bénéficient ces personnes par rapport au bénéficiaire de la CMU, permettent de considérer qu'elles ne sont pas défavorisées et qu'elles sont dans une situation différente quant à leur accès aux soins.
Cela est d'autant plus évident que, selon les statistiques de l'INSEE, le seuil de pauvreté en France est fixé à 3 800 F de revenus par mois, soit 300 F de plus que le seuil d'accès à la CMU. Certes, le Gouvernement a rappelé que les études de l'INSEE établissent ce seuil dans une fourchette allant de 3 200 à 3 800 F Cependant, cet argument ne permet pas de justifier le bien-fondé du seuil de 3 500 F d'autant que le titre même de la loi aurait dû conduire le Gouvernement à retenir, en ce domaine, le seuil le plus élevé, comme l'avait d'ailleurs demandé l'ensemble des députés membres de la commission des affaires sociales de l'Assemblée en votant en première lecture un amendement fixant le seuil d'accès à la CMU à 3 800 F par mois.
Certes, le Gouvernement a indiqué lors des débats que l'effet de seuil pourrait, dans une certaine mesure, être limité par les systèmes d'aide sociale, les fonds d'action sociale des caisses et la création d'un fonds à l'initiative des organismes privés de prestations complémentaires. Il convient cependant de noter tout d'abord que les financements des systèmes d'aide sociale vont en grande partie être utilisés pour mettre en place la CMU et que ces mécanismes de soi-disant lissage de l'effet de seuil sont laissés à l'entière initiative des collectivités, des partenaires sociaux et des acteurs de la protection sociale. La loi ne fixe en conséquence aucun dispositif réel permettant de remettre en cause effectivement les effets négatifs du seuil couperet, fixé par l'article 3, pour de nombreuses personnes défavorisées.
De plus, il convient de signaler que l'instauration de la couverture maladie universelle ne permettra pas de résoudre les différences de couverture sociale, notamment de couverture maladie, existant entre les différents régimes de sécurité sociale. En conséquence, du fait de l'affiliation obligatoire à certains régimes, certaines personnes vont continuer à cotiser pour un régime de base alors que leurs revenus sont inférieurs au seuil d'accès à la CMU. Il en est ainsi d'un agriculteur gagnant moins de 3 500 F par mois mais disposant d'une certaine surface d'exploitation. Il devra en conséquence, comme l'a fait remarquer à plusieurs reprises la Mutuelle sociale agricole, continuer à cotiser à la MSA, contrairement à un non-agriculteur ayant les mêmes revenus ou encore un agriculteur ayant une surface d'exploitation plus petite. Le même type de situation interviendra également pour les étudiants qui ne sont pas éligibles à la CMU. A cette objection le Gouvernement s'est contenté de répondre, lors des débats, que la présente loi ne modifie pas les régimes professionnels.
Il paraît donc évident que l'inégalité, créée par l'instauration de la CMU, entre des personnes défavorisées ayant un niveau de revenu voisin ne peut être justifiée par une différence réelle de situations.
2 Les inégalités créées par l'instauration de la CMU sont-elles alors liées à la poursuite d'un motif d'intérêt général conforme à l'objet poursuivi par la présente loi ?
A de nombreuses reprises lors des débats, il a en effet été invoqué que l'instauration de la couverture maladie universelle répondait à une lacune de notre système de protection sociale et à un impératif de solidarité envers les plus pauvres. Ainsi dès les premières phrases de l'exposé des motifs du projet de loi, il est affirmé :
" L'inégalité devant la prévention et les soins est l'une des injustices les plus criantes. Il n'est pas acceptable que certains ne puissent bénéficier ou faire bénéficier leurs enfants des soins dont ils ont besoin. Devant la maladie et la douleur le niveau de revenu ne doit pas introduire de discrimination. " Le motif d'intérêt général qui sous-tend la couverture maladie universelle semblait donc clair. Il s'agissait d'assurer l'égalité d'accès aux soins des plus démunis de nos concitoyens.
Or, nous avons démontré que cette égalité était au contraire remise en cause par les effets mêmes du seuil d'accès à la CMU.
L'objectif poursuivi par la CMU et la présente loi est donc remis en cause par le caractère non objectif du seuil choisi, qui porte d'ailleurs atteinte au niveau de protection sociale dont bénéficiaient des personnes défavorisées dans plus de trente départements, dont Paris, où l'aide sociale gratuite est aujourd'hui ouverte à des personnes ayant des revenus supérieurs à 3 500 F par mois. En conséquence, au nom d'une solidarité aveugle, la CMU va remettre en cause des droits acquis en matière sociale pour plus d'un tiers des plus défavorisés de nos concitoyens.
Il paraît donc difficile de considérer que les inégalités créées par l'effet de seuil de la CMU sont justifiées par l'objectif d'intérêt général poursuivi par la loi. La réelle justification du seuil de 3 500 F a d'ailleurs été clairement précisée, lors des débats parlementaires, par le Gouvernement. Le ministre de l'emploi et de la solidarité a ainsi répondu, lors de la première lecture de cette loi à l'Assemblée (JO, AN, 2e séance du 28 avril 1999, p 3748), à la question " Faut-il relever le seuil à 3 800 F ? " :
" Nous toucherions deux millions de personnes de plus et la dépense serait de deux millions multipliés par 1 500 F, soit 3 milliards de francs. "
Il est clair que l'inégalité entre des personnes défavorisées établie par le seuil de 3 500 F ne peut être justifiée par un objectif d'intérêt général en rapport avec l'objet même de la loi et que le dispositif CMU doit en conséquence être déclaré contraire au principe constitutionnel d'égalité devant la loi affirmé selon une jurisprudence constante par le Conseil depuis sa décision n° 73-51 DC du 27 décembre 1973. Cette rupture d'égalité est d'autant plus inadmissible qu'elle entraîne des conséquences financières et sanitaires très importantes pour les personnes concernées, du fait de la très grande différence de couverture maladie ainsi instaurée entre ces personnes, découlant de la prise en charge à 100 % sans avance de frais des bénéficiaires de la CMU.
II. : La couverture maladie universelle crée par ailleurs d'importantes inégalités entre les organismes de protection sociale complémentaire et les caisses primaires d'assurance maladie
1 La CMU place les caisses d'assurance maladie dans une situation privilégiée pour présenter au bénéficiaire de la loi une couverture complémentaire
Le dispositif CMU réaffirme en effet le monopole des caisses primaires d'assurance maladie sur la prestation de base. Par contre, il autorise les caisses à distribuer les prestations complémentaires au même titre que les organismes traditionnels de protection complémentaire volontaire.
En conséquence, sur le volet complémentaire de la CMU, la loi instaure une concurrence entre les caisses primaires d'assurance maladie et ces organismes complémentaires.
Or les modalités de mise en oeuvre de la CMU rendent cette concurrence déloyale du fait même du monopole reconnu aux caisses concernant l'instruction des dossiers de demande de couverture maladie universelle ainsi que l'ouverture des droits.
En effet, par pure commodité pour des populations en difficultés souvent majeures, il paraît évident que les bénéficiaires de la CMU se tourneront tout naturellement vers les caisses pour leur couverture complémentaire afin de n'avoir qu'un seul et même interlocuteur pour leur couverture maladie. Les accords signés, ces dernières années, entre des mutuelles et les organismes de sécurité sociale pour permettre la transmission directe des feuilles de remboursement sans intervention de l'assuré prouvent, s'il en était besoin, le souhait des assurés de n'avoir qu'un seul interlocuteur direct en ce domaine.
Par ailleurs, il paraît tout aussi évident que lors de l'instruction de la demande de CMU, l'agent de la caisse primaire fera part au futur bénéficiaire de l'offre de prestation complémentaire de sa caisse. Le choix du bénéficiaire sera donc biaisé du fait même de l'organisation légale de la CMU, créant ainsi une concurrence déloyale entre des organismes placés dans la même situation et cela sans qu'un motif d'intérêt général le justifie.
Certes, le protocole relatif à la CMU signé entre la Caisse nationale d'assurance maladie, les mutuelles et les assureurs précise que " les caisses, en application du principe de subsidiarité, n'offrent une telle prestation qu'en cas de carence constatée des organismes complémentaires ". Cependant, il ne s'agit que d'un engagement contractuel qui peut à tout moment être remis en cause et qui prouve d'ailleurs que le dispositif de cette loi présente bien des risques de concurrence déloyale entre les organismes chargés de distribuer la prestation complémentaire de la couverture maladie universelle.
Cette inégalité ne peut par ailleurs être justifiée par l'argument selon lequel l'intervention des caisses dans le secteur de la prestation complémentaire a pour objectif, comme l'a indiqué le ministre de l'emploi et de la solidarité lors de son audition devant la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, " de ne pas courir le risque d'une carence dans l'application de la loi en cas d'engagement insuffisant des organismes complémentaires " (p 4 du compte rendu de la commission). En effet, page 8 du même compte rendu, le ministre affirmait que " les assureurs, les mutuelles et les institutions de prévoyance ne pourront pas choisir ou refuser les assurés ". Comment pourraient-elles alors ne pas s'engager ?
Cette différence de situations entre les organismes chargés de la prestation complémentaire est enfin aggravée par les modalités de compensation des dépenses engagées au titre de la couverture maladie complémentaire. En effet, la présente loi précise que le fonds de financement de la CMU remboursera intégralement les dépenses effectuées par les caisses au titre de la prestation complémentaire.
Par contre, les organismes de prestation complémentaire volontaire ne bénéficieront quant à eux que d'un forfait de 1 500 F annuels par contrat et cela quel que soit le montant réel des prestations fournies. Or, ces organismes sont en principe dans la même situation que les caisses puisque la loi n'établit pas de partition entre caisses et organismes privés chargés d'une prestation complémentaire en fonction du niveau de revenu des bénéficiaires de la CMU.
De plus, la différence de remboursement risque d'avoir de très lourdes conséquences sur l'équilibre de certains organismes spécialisés dans la couverture complémentaire de certaines professions. Certains organismes ont en effet d'ores et déjà une couverture complémentaire d'un coût plus élevé que ceux intervenant auprès des assurés du régime général. Tel est, par exemple, le cas de la CANAM, caisse des artisans et commerçants. L'intervention de la CMU ne pourra qu'accentuer encore cette inégalité quant au coût de la prestation complémentaire.
Il convient également de préciser que l'intervention des caisses primaires dans le secteur de la prestation complémentaire risque de ne pas inciter les caisses à contrôler les dépenses réalisées par les bénéficiaires de la CMU du fait de cette compensation intégrale de leur coût.
Enfin, il convient de souligner que l'affirmation du monopole des caisses sur la prestation de base peut être également interprétée comme un abus de position au sens du droit communautaire (art 86 du traité).
En effet, en droit communautaire, une entreprise est constituée par " tout organisme exerçant une activité économique, indépendamment du statut juridique de cette entité et de son mode de fonctionnement ". Ainsi, la Cour de justice des Communautés européennes (CJCE) a reconnu la qualité d'entreprise à une association sans but lucratif dès lors qu'elle " participe à un échange de services économiques " (cf Déc. 29 octobre 1981, CVL/IV/29839, JOCE n° L 370 du 28 décembre 1981).
En conséquence, l'intervention des caisses primaires d'assurance maladie dans le secteur concurrentielle de la prestation complémentaire conduirait, en cas d'action devant la CJCE, à les considérer comme des entreprises, alors même qu'elles ont un statut d'établissement public. La Cour a en effet appliqué ce raisonnement à plusieurs reprises concernant notamment la poste espagnole pourtant gérée en régie par l'Etat (Déc. 1er août 1990, JOCE n° L 233 du 28 août 1990).
Or, aux termes de l'article 86 du traité de Rome, le fait pour une entreprise " d'exploiter de façon abusive une position dominante " se réalise notamment par les pratiques suivantes :
: imposer de façon directe ou indirecte des prix d'achat ou de vente ou d'autres conditions de transaction non équitables ;
: appliquer à l'égard de partenaires commerciaux des conditions inégales à des prestations équivalentes en leur infligeant de ce fait un désavantage dans la concurrence.
Le dispositif CMU précédemment décrit apparaît donc manifestement en contradiction avec les règles communautaires en matière de concurrence.
2 Le mode de financement de la CMU crée une inégalité devant les charges publiques au détriment des organismes de prestations complémentaires privés ainsi d'ailleurs quevis-à-vis de leur adhérents
L'article 13 de la Déclaration universelle des droits de l'homme de 1789 affirme en effet que : " Pour l'entretien de la force publique, et pour les dépenses de l'administration, une contribution commune est indispensable. Elle doit être également répartie entre tous les citoyens en raison de leurs facultés. "
Selon une jurisprudence constante depuis sa décision n° 81-133 DC du 30 décembre 1981, le Conseil se fonde sur cet article pour vérifier le respect par la loi de l'égalité devant les charges fiscales ou devant les contributions sociales obligatoires.
Il a, par ailleurs, précisé dans sa décision du 18 décembre 1997 (R p 30) que, si le législateur est libre de déterminer les redevables, l'assiette et le taux d'une nouvelle contribution obligatoire, il doit le faire " sous réserve des principes et règles de valeurs constitutionnelles " et que, particulièrement en ce qui concerne l'établissement d'une contribution chargée d'assurer l'équilibre financier de la sécurité sociale, " la détermination des redevables ne saurait aboutir à une rupture caractérisée de l'égalité des citoyens devant les charges publiques ". En l'espèce, le Conseil avait vérifié que le régime différencié d'une contribution sociale spéciale de 2,5 %, selon que le redevable était un laboratoire pharmaceutique ou un grossiste de médicaments, était justifié par l'existence d'obligations de service public ne s'imposant qu'aux premiers. De plus, dans sa décision du 19 novembre 1997 relative à l'institution d'une contribution de solidarité instituée par l'assemblée territoriale de la Polynésie française, le Conseil a rappelé que, pour assurer le respect du principe d'égalité en ce domaine, le législateur doit " fonder son appréciation sur des critères objectifs et rationnels en rapport avec l'objet de cette contribution et les facultés contributives des redevables ".
Or, le fonds de financement de la CMU est financé par une contribution d'Etat et par un prélèvement de 1,75 % du chiffre d'affaires santé des organismes complémentaires privés (mutuelles, institutions de prévoyance, sociétés d'assurances). Les caisses primaires d'assurance maladie ne sont donc pas assujetties à cette nouvelle taxe sans qu'aucun critère objectif puisse justifier cette exonération. Cette inégalité est d'autant plus importante que ces mêmes caisses verront leurs dépenses de prestation complémentaire totalement couvertes par ce fonds alors que les organismes privés cotisants ne bénéficient quant à eux que d'un remboursement forfaitaire. Ainsi, contrairement à la logique partenariale affichée par le Gouvernement, les organismes complémentaires interviennent à titre principal au niveau du financement de la CMU alors qu'ils n'ont qu'un rôle subsidiaire dans la gestion de la CMU. Cette intervention est directe grâce à la nouvelle cotisation de solidarité de 1,75 % et de manière indirecte puisque, en toute logique, le forfait de 1 500 F par allocataire serait largement insuffisant pour compenser les dépenses réalisées par les bénéficiaires de la CMU au titre de leur prestation complémentaire. Cette inégalité devant les charges publiques est par ailleurs accentuée par le fait que la nouvelle cotisation de 1,75 % est prélevée sur le chiffre d'affaires hors taxes des organismes complémentaires. En conséquence, ce nouveau prélèvement obligatoire sera soumis à l'impôt sur les sociétés. Il y a donc double imposition.
Cette inégalité de traitement ne pourra par ailleurs être compensée que par une augmentation des cotisations des adhérents de ces organismes. En conséquence, ces adhérents vont assumer, eux aussi, deux fois le coût de la CMU par l'impôt au titre de la solidarité et par l'accroissement de leurs cotisations complémentaires afin de continuer à avoir un accès suffisant aux soins. La CMU risque d'ailleurs d'entraîner, du fait de cette augmentation inévitable des cotisations, l'exclusion de certaines personnes à revenu modeste du champ de la couverture complémentaire.
Enfin, il convient de signaler que compte tenu de l'évolution du droit communautaire, en ce domaine, cette nouvelle contribution de 1,75 % risque d'être inapplicable aux organismes européens de couverture complémentaire intervenant sur le marché français. Ceux-ci pourront en effet arguer de l'entrave à la liberté de la concurrence établie par le dispositif CMU en faveur des caisses ou encore oublier de désigner, auprès de l'administration fiscale, un mandataire financier pour acquitter ce type de taxe comme cela est déjà le cas en pratique dans d'autres domaines.
3 L'instauration de la CMU va aboutir à la résiliation de plein droit sans indemnisation des contrats d'assurance complémentaire souscrits, à ce jour, par les futurs bénéficiaires de la CMU
Or le Conseil constitutionnel a, dans sa décision du 13 décembre 1985 relative à l'établissement de servitudes de transmission hertzienne sur certains immeubles, rappelé que " le principe d'égalité devant les charges publiques ne saurait permettre d'exclure du droit à réparation un élément quelconque du préjudice indemnisable résultant de travaux ou d'un ouvrage public ".
En conséquence, lorsque le législateur porte atteinte au principe d'égalité devant les charges publiques, comme c'est le cas avec la CMU, il a l'obligation de mettre en place un mécanisme d'indemnisation intégrale du préjudice causé par son intervention. La nécessité d'une telle indemnisation est d'autant plus évidente que certains organismes complémentaires vont voir jusqu'au tiers de leurs adhérents passés sous le régime de la CMU.
La résiliation unilatérale et de plein droit des contrats d'assurance complémentaire signés par les futurs bénéficiaires de la CMU constitue en conséquence une rupture de l'égalité devant les charges publiques pour ces organismes qui sont ainsi amputés d'une partie de leur actif sans qu'un mécanisme d'indemnisation ne soit mis en place. A cette rupture de l'égalité devant les charges publiques s'ajoute une atteinte au droit de propriété qui aurait dû faire aussi l'objet d'une procédure d'indemnisation comme le prévoient nos principes fondamentaux en matière d'expropriation.
4 L'instauration de la CMU porte également atteinte au principe d'égalité devant le service public au détriment des organismes d'assurance complémentaire
Le principe d'égalité devant le service public est traditionnellement invoqué pour faire droit aux usagers. Cependant, il doit également être respecté dans la définition des modalités d'association des différents opérateurs participant audit service public.
Lors des débats, le Gouvernement a affirmé le caractère non commercial de la prestation complémentaire versée aux bénéficiaires de la CMU pour justifier, en partie, l'intervention des caisses de sécurité sociale en ce domaine. C'est d'ailleurs sur ce fondement qu'il justifie également l'obligation faite aux organismes de prestation complémentaire volontaire de maintenir les droits du bénéficiaire de la CMU pendant l'année suivant sa sortie de ce régime d'assurance maladie.
Or, si la couverture complémentaire relève de la solidarité, les différents prestataires de service habilités par l'Etat à procéder au versement de cette prestation devraient bénéficier d'un régime égalitaire, ce qui n'est pas le cas, comme le prouvent les points précédemment évoqués. Si, par contre, la couverture complémentaire est considérée comme relevant de l'assurance individuelle, les caisses ne devraient pas pouvoir intervenir dans le champ de la prestation complémentaire.
Le dispositif de la couverture maladie universelle instaure donc de multiples ruptures d'égalité qui ne peuvent être justifiées ni par une réelle différence de situations entre les personnes ou organismes concernés ni par un motif de service public en rapport avec l'objet même de la loi. Il doit donc être tant dans son mode de fonctionnement que dans ses modalités de financement déclaré contraire au principe d'égalité et non conforme à notre Constitution.
III. : La couverture maladie universelle est contraire
aux principes fondamentaux de notre protection sociale
L'alinéa 11 du Préambule du 27 octobre 1946 affirme un droit constitutionnel à la santé. Or la mise en oeuvre de ce droit constitutionnel par notre système de protection sociale est fondée par le respect des principes suivants :
: le principe contributif ;
: le remboursement des soins en fonction des besoins et non des revenus ;
: le monopole de gestion de la prestation de base par les organismes de sécurité sociale.
Or, sous couvert de mettre en oeuvre ce principe constitutionnel d'égal accès aux soins, le dispositif CMU porte atteinte à ces trois principes sans qu'un réel débat ait été mené sur ces questions.
1 La CMU remet en cause le principe contributif
L'article 2 de la loi met en effet fin au mécanisme de l'assurance individuelle, ainsi qu'au dispositif classique de l'aide médicale gratuite où le principe contributif était sauvegardé. Les collectivités assuraient en effet une cotisation en lieu et place du bénéficiaire de l'aide. Il convient d'ailleurs de signaler que cette totale abrogation de l'assurance personnelle porte manifestement atteinte au principe de liberté d'assurance.
En conséquence, les 550 000 personnes qui ont, à ce jour, souscrit une assurance personnelle, sont contraintes de s'affilier auprès des caisses primaires et cela parfois à des conditions plus désavantageuses que le système actuel.
La CMU repose au contraire sur un sytème de gratuité des droits fourni sans aucune compensation financière.
Le Gouvernement a d'ailleurs reconnu cette atteinte portée au principe contributif. Ainsi, le ministre de l'emploi et de la solidarité a reconnu, en première lecture, devant l'Assemblée, " qu'il est vrai qu'une contribution, dans bien des domaines, est un moyen de faire appel à la responsabilité " (JO, AN, 2e séance du 27 avril 1999, p 3652).
Il est d'ailleurs à noter que le rapport de M Jean-Claude Boulard, remis au Gouvernement en vue de l'élaboration du dispositif CMU, indiquait que " l'effort contributif, même limité, est une valeur du monde mutualiste qu'il convient de prendre en compte - contribuer, même faiblement, est une composante de l'insertion ".
Certes, le dispositif CMU prévoit qu'un décret fixera un seuil de revenus au-delà duquel le bénéficiaire de la CMU pourrait se voir demander une contribution modique.
Cependant, lors des débats sur les différents amendements déposés en faveur du retour à une allocation personnalisée à la santé fondée sur une contribution minimum, le Gouvernement a objecté que le coût de recouvrement d'une telle contribution serait particulièrement élevé et qu'il serait difficile de refuser des soins à une personne défavorisée n'ayant pas versé sa contribution.
On peut donc en déduire que la couverture maladie universelle met fin au principe contributif, fondement de notre régime de protection sociale. Par ailleurs, si l'objectif d'égal accès aux soins pour les plus démunis est reconnu pour tous, il ne permet pas de fonder la dérogation au principe contributif ainsi institué. D'une part, nous avons démontré précédemment que certains de nos concitoyens parmi les plus défavorisés ne bénéficieront en aucun cas de la CMU. D'autre part, le système actuel de l'aide médicale gratuite ainsi que de l'assurance personnelle permettaient de respecter le principe contributif tout en assurant un accès aux soins, certes perfectible, mais existant.
2 La CMU met sous condition de ressources
une partie de l'assurance maladie
En établissant en effet un seuil de 3 500 F en dessous duquel l'assuré social bénéficie de la prise en charge à 100 % de ses dépenses d'assurance maladie sans avance de frais, la couverture maladie universelle institue un nouveau régime d'assurance maladie fondé sur le niveau de revenu du bénéficiaire et porte ainsi en elle-même les risques de l'instauration d'une sécurité sociale à deux vitesses sans qu'un réel débat n'ait eu lieu sur l'avenir de notre protection sociale.
Il convient d'ailleurs de noter que la CMU couvrant également le champ de la prestation complémentaire, elle porte également atteinte aux principes fondateurs que sont les principes d'adhésion, de cotisation, d'égalité de remboursement et de participation à la vie de la famille mutualiste.
3 La couverture maladie universelle risque de remettre en cause le monopole de gestion reconnu aux caisses primaires d'assurance maladie du régime de base
L'intervention des caisses dans le secteur de la prestation complémentaire va conduire en effet, comme nous l'avons précédemment évoqué, à les considérer comme des entreprises au sens du droit communautaire.
Or, il convient de rappeler qu'en vertu de l'article 55 de notre Constitution, " les traités ou accords régulièrement ratifiés ou approuvés ont, dès leur application, une autorité supérieure à celle des lois ", sous réserve de réciprocité.
En conséquence, si les caisses d'assurance maladie se définissent, au niveau communautaire, comme des entreprises, la situation monopolistique dont elles bénéficient, en vertu de la loi, sur le régime de base, pourra être considérée comme un abus de position dominante et la France pourrait en conséquence être contrainte de remettre en cause ce monopole.
Il convient d'ailleurs de rappeler que dans son arrêt du 8 novembre 1996 (AJDA 1997, p 204), le Conseil d'Etat a reconnu le bien-fondé de cette analyse en jugeant que " la Caisse nationale d'assurance maladie vieillesse mutualiste agricole, chargée de la gestion du régime complémentaire d'assurance vieillesse institué par le code rural, doit être considérée comme une entreprise au sens des articles 85 et suivants du traité instituant la Communauté européenne ". Rappelons que, dans cette affaire, le Conseil d'Etat avait renvoyé le dossier, par le biais d'une question préjudicielle, à la Cour de justice des Communautés qui, par un avis du 15 novembre 1995, avait précisé qu'" un organisme à but non lucratif, gérant un régime d'assurance vieillesse destiné à compléter un régime de base obligatoire, institué par la loi à titre facultatif et fonctionnant dans le respect des règles définies par le pouvoir réglementaire, notamment en ce qui concerne les conditions d'adhésion, les cotisations et les prestations, selon le principe de capitalisation, est une entreprise au sens des articles 85 et suivants du traité instituant la Communauté européenne ".
Le dispositif de la CMU apparaît donc clairement contraire aux règles communautaires et remet en cause certains de nos principes sociaux fondamentaux sans qu'un réel débat permettant l'adhésion de nos concitoyens n'ait pu avoir lieu sur l'avenir de nos régimes par capitalisation.
IV. : L'article 14 est contraire au respect
des droits de la défense
Cet article vise en effet à modifier les règles applicables à la procédure d'opposition à tiers détenteur permettant aux caisses des non-salariés d'obtenir le recouvrement forcé des cotisations non payées et des pénalités de retard.
Il convient tout d'abord de rappeler que le nécessaire respect des droits de la défense a été affirmé par le Conseil constitutionnel tant en matière pénale que dans les autres secteurs juridiques. Selon une jurisprudence à présent bien établie depuis la décision de principe n° 80-127 DC des 19 et 20 janvier 1981, le Conseil reconnaît en effet le caractère constitutionnel du respect des droits de la défense, principe fondamental reconnu par les lois de la République.
Dans sa décision n° 89-260 DC du 28 juillet 1989, il a précisé que le respect des droits de la défense impose l'existence d'une procédure juste et équitable garantissant l'équilibre des droits des parties. Or, l'article 14 tel qu'il est défini par la présente loi conduit à renverser la charge de la preuve de sa non-culpabilité vers l'assuré social alors qu'à ce jour il appartenait aux organismes sociaux concernés de demander au juge la condamnation de l'assuré pour impayé. Certes, il pourra être révoqué qu'en cours de discussion parlementaire, trois procédures permettant à l'assuré social, à l'encontre duquel une procédure à tiers détenteur est déclenchée, de demander au juge de statuer sur la justification de cette procédure.
Cependant, le seul recours au juge ne peut être considéré comme garantissant, comme l'a demandé le Conseil, l'égalité des parties dans la mise en oeuvre de la procédure en cause. L'article 14, en effet, concentre entre les mains du seul créancier à la fois la délivrance du titre exécutoire et l'exécution de celui-ci. Un tel dispositif apparaît donc contraire avec le droit européen, notamment l'article 6, premier alinéa, de la Convention européenne des droits de l'homme, il convient d'ailleurs de rappeler que la Commission européenne considère comme illicite toute mesure d'exécution forcée qui se ferait sans une intervention préalable d'un juge ou d'un organisme indépendant. Or, si l'article 14 prévoit l'intervention du juge, cette intervention ne vient qu'a posteriori et non a priori et, en conséquence, l'article 14 apparaît donc contraire au respect des droits de la défense et au principe du contradictoire qui prévaut devant nos institutions judiciaires.
V : L'article 27 de la présente loi doit être déclaré
non conforme à l'article 34 de notre Constitution
Cet article crée en effet le " fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie " sous la forme d'un établissement public national à caractère administratif.
Or, il apparaît difficile d'intégrer ce nouvel établissement dans une des catégories d'établissements publics préexistantes. Aucun établissement n'a, à ce jour, en effet, et c'est l'évidence même, une spécialité analogue à celle de ce fonds dont la mission est de financer la nouvelle couverture maladie universelle.
En conséquence, il convient de rappeler que le Conseil constitutionnel, conformément à une jurisprudence aujourd'hui pleinement établie depuis sa décision de principe n° 59-1 L du 27 novembre 1959, rappelle que " l'article 34 de notre Constitution a réservé à la loi la fixation des règles concernant la création des catégories d'établissements publics ". Par ailleurs, il a précisé que le domaine du législateur doit être considéré comme comprenant non seulement la décision de création de la nouvelle catégorie d'établissements publics, mais aussi la détermination des règles essentielles appelées à régir cette catégorie d'établissement public (CC 43 et 50 L du 30 janvier 1968 ; 67-47 L du 12 décembre 1967).
Or l'article 27 du dispositif CMU ne procède, pour l'essentiel, qu'à la simple création du fonds et ne précise notamment pas le cadre exact de sa mission et les modalités d'exercice du pouvoir de tutelle sur cet établissement. En conséquence, il apparaît clairement que le législateur n'a pas exercé pleinement sa compétence en ce domaine et a donc méconnu les dispositions de l'article 34 de notre Constitution.
VI. : L'article 36 est contraire au principe
de respect de la vie privée
Cet article définit en effet les modalités d'organisation de la carte d'assurance maladie informatisée dite " vitale 2 ".
L'intervention du législateur en ce domaine répond à l'annulation, par le Conseil d'Etat, d'un arrêté interministériel du 28 mars 1997, faisant référence aux dispositions de l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 définissant les conditions de mise en oeuvre de cette carte.
Le conseil a en effet considéré qu'afin de respecter les principes constitutionnels de liberté individuelle et de respect de la vie privée, tels que définis notamment dans la décision n° 94-352 DC du 18 janvier 1995, il appartenait à la loi de définir " le mode de consentement du patient à l'enregistrement des données le concernant, le délai pendant lequel les informations doivent demeurer sur le volet santé et la possibilité d'en obtenir la suppression ".
Si le dispositif de l'article 36 prend en ce domaine un certain nombre de précautions afin de garantir l'inviolabilité des données concernant la santé du malade, il n'en demeure pas moins que tout système informatisé de transmission d'informations comporte le risque d'être déjoué. La volonté affirmée par le Gouvernement dans l'article 41 de la présente loi de soumettre à l'autorisation de la CNIL et du Gouvernement la communication de toute statistique émanant du PMSI prouve en effet que même lorsque des données relatives à la santé sont présentées de manière anonyme, le risque d'atteinte à la vie privée du malade existe. Il paraît donc évident que le dispositif de l'article 36 méconnaît le principe constitutionnel du respect de la vie privée.
VII. : L'article 41 de la loi est contraire
à la liberté de la communication
Ces derniers mois, de nombreuses études ont été publiées dans la presse sur l'état de notre système de santé, services des urgences, maternités. Ces analyses souvent critiques ont pu être réalisées en utilisant les données anonymes recensées dans le cadre du PMSI.
Or, par cet article 41, le Gouvernement a initialement voulu subordonner toute communication de ces données statistiques à son bon vouloir. Compte tenu de l'opposition manifestée par l'ensemble des parlementaires face à ce fait du prince, le Gouvernement a accepté de moduler son dispositif sans pour autant réellement remettre en cause l'atteinte ainsi portée à la liberté de communication.
Il convient, en premier lieu, de rappeler que, selon une jurisprudence constante, le conseil qualifie la liberté de communication des pensées et des opinions comme " une liberté fondamentale affirmée par l'article 11 de la déclaration de 1789, d'autant plus précieuse que son exercice est l'une des garanties essentielles du respect des autres droits et de la souveraineté nationale ". Dans sa décision n° 84-181 DC des 10 et 11 octobre 1984, le conseil rappelle que l'exercice par le législateur de sa compétence ne peut donc avoir pour objectif que de modifier ou d'abroger des réglementations relatives à la liberté de la communication et ayant pour finalité de les rendre plus efficaces.
L'article 41 en surbordonnant la communication de données statistiques anonymes à un avis conforme de la Commission nationale informatique et libertés et du Gouvernement ne peut être au contraire considéré que comme limitant la liberté d'information.
Les modifications intervenues lors de l'examen de cet article devant le Parlement par voie d'amendements n'ont pas permis de répondre à cette objection. En effet, le texte de l'article 41 prévoit que les données communicables ne comportent ni le nom ni le numéro d'INSEE du malade. Or, le PMSI respecte déjà ces obligations.
Les textes en vigueur pouvaient paraître d'ailleurs beaucoup plus restrictifs puisqu'ils se fondaient sur la notion de personne " non identifiable ". Or, l'identification d'une personne peut se faire par d'autres moyens que la communication de son nom et de son numéro d'INSEE.
De plus, l'obligation faite au demandeur d'obtenir l'avis positif de la CNIL ne paraît pas être une garantie suffisante pour éviter la rupture de l'anonymat et on peut s'interroger sur la compétence de la CNIL pour déterminer, selon les termes mêmes de la loi, le " sérieux " et les " références " des demandeurs.
En conséquence, au lieu de proposer des solutions afin de rendre impossible l'identification des personnes concernées par les statistiques communiquées, le législateur a, par l'article 41, transféré la charge du respect de l'anonymat des personnes concernées vers les organismes de communication demandeurs. Il institue ainsi une procédure administrative lourde dont l'efficacité reste à démontrer et qui porte manifestement atteinte à la liberté de communication.
VIII. : Le titre V de la loi portant création de la couverture maladie universelle n'a pas de rapport direct avec l'objet de la présente et constitue en fait un DMOS. Le Gouvernement a en conséquence contrevenu en la matière au respect de la distinction entre projet de loi ou proposition et amendement. Il a également porté manifestement atteinte aux droits d'initiative et de contrôle des parlementaires
Initialement constitué par 6 articles regroupés sous un titre au nom volontairement imprécis " modernisation sanitaire et sociale ", le titre V de la présente loi compte aujourd'hui 29 articles.
Il apparaît donc comme un véritable projet de loi portant diverses mesures d'ordre social greffé à la fin du projet de loi couverture maladie universelle. L'existence de ce DMOS a d'ailleurs été clairement reconnu par le Gouvernement lors des débats. Alors que le rapporteur de l'Assemblée, en première lecture, rappelait le nombre limité d'articles de ce titre V, le qualifiant de " mini-DMOS ", le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale y voyait lui déjà une collection de mesures " visant à améliorer, dans des domaines variés, le fonctionnement de notre système de santé ". Le dossier de presse, remis à l'occasion de la présentation de la loi CMU au conseil des ministres du 3 mars 1999, voyait quant à lui dans ces 6 articles initiaux " une réforme sociale unique en Europe et une avancée sociale majeure ".
Lors de son audition devant la commission des affaires sociales du Sénat, le ministre de l'emploi et de la solidarité a d'ailleurs reconnu (rapport de MM Charles Descours et Claude Huriet, tome II, p 3) que le défaut d'inscription à l'ordre du jour parlementaire d'un véritable DMOS, qui comporterait en tout état de cause un très grand nombre d'articles, en raison de la transposition de cinq directives européennes, était pénalisant.
La nature juridique du titre V, véritable projet de loi, a donc été clairement reconnu.
Or, il convient de rappeler que dans sa décision de principe du 23 janvier 1987, le Conseil a censuré pour détournement de procédure des dispositions qui " à raison tant de leur ampleur que de leur importance, excèdent les limites inhérentes à l'exercice du droit d'amendement " et qui, par leur objet ou leur portée, méconnaissaient " la distinction établie entre les projets et propositions de loi visées par l'article 39 de la Constitution et les amendements dont ces derniers peuvent faire l'objet en vertu de l'article 44, alinéa 1er ".
L'énoncé des champs de compétence des articles de ce titre prouve à lui seul l'étendue des secteurs visés et la mise en oeuvre d'un véritable projet de loi sanitaire et sociale et sans lien réel avec l'objet même de la présente loi, à savoir la création d'une couverture maladie universelle.
Entre ainsi dans le champ du titre V : la définition du volet de santé de la carte d'assurance maladie, la vérification des compétences des aides opératoires, le traitement des données personnelles de santé à des fins d'évaluation et d'analyse des activités de soin et de prévention, la création d'un groupement d'intérêt public pour la modernisation du système d'information hospitalier, la définition des objectifs respectifs des schémas d'organisation sanitaire et de la carte sanitaire, la prise en compte des besoins de santé dans les zones sanitaires, l'obligation d'autorisation administrative en cas de transfert d'une clinique privée, l'adhésion des établissements sociaux aux syndicats interhospitaliers, la création des établissements publics de santé interhospitaliers, les honoraires des praticiens exerçant une activité libérale, les modalités d'expérimentation en matière de tarification à la pathologie dans les établissements de santé, la formation médicale conventionnelle, les fonctions hospitalières exercées par les étudiants en chirurgie dentaire, la situation des médecins titulaires de diplômes extra-européens ou de nationalité extra-européenne, celle des pharmaciens titulaires de diplôme extra-européen, l'interdiction de la prise en compte des résultats des études génétiques par la décision d'attribuer une protection complémentaire, la limite d'âge et de désignation des administrateurs de la CANAM, la fixation du régime des prestations supplémentaires par la CANAM, la création, le transfert et le regroupement d'officine de pharmacie avec un amendement de 7 pages, l'activité des pharmacies hospitalières à usage intérieur en cas de recherche biomédicale, la stérilisation dans les établissements de santé, les attributions du directeur général de l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments, la création de comités d'experts au sein de l'Agence française de la sécurité sanitaire des aliments, le respect du corps humain, la remise d'un rapport au Parlement sur les comités consultatifs de protection des personnes dans la recherche biomédicale ou encore l'organisation de la caisse d'assurance vieillesse, invalidité et maladie des cultes, l'étiquetage des produits alimentaires conditionnés.
Certes, il pourrait être invoqué que contrairement aux dispositions visées par le conseil dans sa décision du 23 janvier 1987, l'essentiel des nouveaux articles du titre V découle d'amendements d'origine parlementaire.
Cet argument purement formel, lié à la qualité de l'auteur de l'amendement, ne paraît pas recevable. D'une part, il convient de rappeler que la décision du 23 janvier 1987 précédemment citée vise autant les propositions de loi que les projets de loi. Le conseil exerce son contrôle en tenant compte, non de l'origine de l'amendement, mais de son lien avec l'objet de la loi et de son ampleur face au projet de loi initial. D'autre part, s'il est exact que l'essentiel des articles nouveaux sont issus d'amendements parlementaires, ils sont issus pour l'essentiel d'un petit nombre de parlementaires de la majorité. A la lecture des débats, on peut d'ailleurs constater que dans de très nombreux cas, les amendements des parlementaires, notamment de l'opposition, ont été rejetés par le Gouvernement au seul motif qu'ils n'avaient pas de lien avec l'objet de la loi.
Le titre V apparaît donc bien comme un véritable projet de loi adopté en totale contradiction avec les règles tant de présentation que d'examen des projets de loi ordinaires. Il doit être, en conséquence, considéré comme contraire aux articles 39 et 44 de notre Constitution, ainsi qu'aux droits fondamentaux reconnus des parlementaires.
Pour l'ensemble des motifs évoqués ci-dessus, les députés soussignés demandent au conseil de déclarer la loi portant création de la couverture maladie universelle non conforme à la Constitution.
