LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique, pris en sa deuxième branche :
Vu les articles L. 162-22-6 et L. 162-26 du code de la sécurité sociale et l'arrêté ministériel du 31 janvier 2005 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, ensemble l'article D 6124-301 du code de la santé publique ;
Attendu, selon le dernier de ces textes, que les prestations délivrées par les structures d'hospitalisation à temps partiel, de jour ou de nuit, équivalent par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu'elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d'une hospitalisation à temps complet ;
Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que la polyclinique des Alpes du Sud a fait l'objet, en novembre 2006, d'un contrôle de son activité; qu'à la suite de celui-ci, la Caisse nationale militaire de sécurité sociale lui a notifié un indu correspondant à des anomalies relevées dans l'application des règles de tarification relatives à l'hospitalisation à temps partiel pour la réalisation d'actes d'exploration; que la polyclinique a saisi d'un recours une juridiction de la sécurité sociale ;
Attendu que, pour annuler la notification de l'indu, le jugement, après avoir énoncé que, selon l'arrêté susvisé du 31 janvier 2005, un groupe homogène de séjour (GHS) hospitalisation à temps partiel ne peut être facturé, pour la réalisation d'un acte de chirurgie ambulatoire, qu'en cas de surveillance médicale prolongée, retient qu'à l'époque du contrôle, les autorités de tutelle n'avaient pas encore clarifié les règles de tarification des "actes frontières", et que le libellé des GHS figurant en annexe de l'arrêté présentait un caractère peu explicite ;
Qu'en statuant ainsi, par des motifs impropres à caractériser la qualification juridique des actes litigieux au regard des règles de tarification, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement recours n° 20700290 rendu le 19 juin 2009, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Gap ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Grenoble ;
Condamne la société Polyclinique des Alpes du Sud aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la société Polyclinique des Alpes du Sud ; la condamne à payer à la Caisse nationale militaire de sécurité sociale la somme de 2 500 euros ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du premier juillet deux mille dix.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Ancel et Couturier-Heller, avocat aux Conseils pour la Caisse nationale militaire de sécurité sociale.
Le moyen reproche au jugement attaqué d'avoir annulé la décision en réclamation d'indu prise par la Caisse nationale militaire de sécurité sociale à l'encontre de la Polyclinique des Alpes du Sud ;
AUX MOTIFS QUE Sur le fond du litige l'article L 162-22-6 du Code de la sécurité sociale a énoncé le principe d'une classification des prestations d'hospitalisation donnant lieu à prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie, tenant compte notamment des moyens techniques, matériels et humains mis en oeuvre au profit des patients ;
Que l'article 2 du décret du 28 janvier 2005, codifié à l'article R 162-32 du Code de la sécurité sociale, a défini dans ce cadre la catégorie des séjours et des soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient, et dont la prise en charge serait assurée par des forfaits ;
Que l'arrêté du 31 janvier 2005, sous l'empire duquel a été réalisé le contrôle dont le Tribunal a présentement à connaître, a ainsi fixé une liste de forfaits dénommés « groupes homogènes de séjours » (GHS) ;
Qu'il a été par la suite remplacé par un autre arrêté du 5 mars 2006 apportant des précisions sur la prise en charge des séjours de moins d'une journée ;
Que ce dernier texte a été commenté par une circulaire du Ministre de la Santé en date du 31 août 2006 publiée au Journal Officiel, ayant pour objet d'unifier la pratique des établissements de soins en matière de facturation de prestations de ce type ;
Que constatant que la définition d'une liste exhaustive des situations cliniques autorisant la facturation d'un GHS se révélait impossible, la circulaire préconise de raisonner par référence à un principe général en vertu duquel doivent être exclues toutes les prestations pouvant habituellement être réalisées soit en médecine de ville, soit dans le cadre de consultations ou d'actes externes au sein des établissements de santé ;
Qu'elle indique que les actes de chirurgie ambulatoire réalisés sous simple anesthésie locale ne doivent pas en principe donner lieu à facturation d'un GHS ;
Qu'elle précise également qu'un GHS ne peut être facturé qu'en cas de surveillance médicale prolongée à la suite d'un acte diagnostique ou thérapeutique ne requérant pas une telle surveillance chez un patient habituel ;
Qu'elle rappelle enfin que le temps consacré au patient ainsi que l'utilisation d'un ou plusieurs plateaux techniques sont pris en compte dans la tarification des actes externes et ne justifient pas en eux-mêmes de recourir à un forfait GHS ;
Que l'argument principal invoqué par la Polyclinique des Alpes du Sud pour remettre en cause les conclusions du contrôle consiste à faire observer que les inspecteurs ont appliqué les principes nouveaux énoncés par l'arrêté du 5 mars 2006 et la circulaire susdite à des facturations émises en 2005, alors qu'à cette époque les autorités de tutelle n'avaient pas encore clarifié les règles de tarification des « actes frontière» ;
Que cette objection apparaît fondée, surtout lorsqu'on considère le caractère peu explicite du libellé des GHS figurant en annexe de l'arrêté du 31 janvier 2005 ;
Que d'autre part, ainsi que le rappelle la circulaire susvisée, la facturation d'un GHS dépend de l'admission du patient en hospitalisation, décision appartenant au médecin clinicien ;
Qu'or, comme le fait justement observer le conseil de la Polyclinique des Alpes du Sud, la réclamation d'indu aboutit à remettre en cause cette décision et constitue dès lors une contestation d'ordre médical relative à la prise en charge thérapeutique du malade, qui relève en principe de la procédure d'expertise médicale prévue par l'article 141-1 du Code de la sécurité sociale ;
Qu'il incombait à l'organisme social de mettre en oeuvre cette procédure avant d'engager une action en recouvrement ;
Que pour ces deux motifs, le Tribunal annulera donc la décision de la caisse en réclamation d'indu (…) ;
ALORS QUE en s'abstenant de répondre aux conclusions de la Caisse, faisant valoir (p.4) que les prestations délivrées par la Polyclinique des Alpes du Sud ne répondaient pas aux critères posés par le décret n°92-1102 du 2 octobre 1992 (article D 6124-301 du Code de la santé publique) bien antérieur aux arrêtés précités et non modifié par la mise en place, à compter du 1er mars 2005, de la tarification à l'activité (T2A), ce qui justifiait la demande de remboursement d'indu, le Tribunal des affaires de sécurité sociale a violé l'article 455 du Code de procédure civile ;
ALORS EGALEMENT QUE en annulant la décision de réclamation d'indu prise par la caisse, motifs pris de ce que les personnes chargées du contrôle avaient procédé à une application rétroactive de l'arrêté du 5 mars 2006 et de la circulaire du 31 août 2006, lorsque les dispositions des articles L 162-22-6 et R 162-32 du Code de la sécurité sociale, précisées par l'arrêté du 31 janvier 2005, permettaient à eux seuls de sanctionner les manquements de la Polyclinique des Alpes du Sud aux règles de facturation, fussent-ils éclairés par l'arrêté et la circulaire de 2006, à caractère interprétatif, le Tribunal des affaires de sécurité sociale a violé l'ensemble des textes susvisés ;
ALORS QU'EN OUTRE l'action en recouvrement de l'indu exercée par une caisse à l'encontre d'un établissement de santé à l'origine de manquements aux règles de tarification et de facturation, constatés par l'autorité de contrôle, revêt un caractère purement administratif et partant se situe hors du champ d'application de l'article L 141-1 du Code de la sécurité sociale réservé aux contestations d'ordre médical relatives à l'état de santé du malade lui-même ;
De sorte qu'en exigeant de l'organisme social qu'il mette en oeuvre cette procédure avant d'engager une action en recouvrement, le Tribunal des affaires de sécurité sociale a violé outre le texte susvisé l'article L 133-4 du Code de sécurité sociale ;
ALORS QU'EN TOUT ETAT Subsidiairement, à supposer le caractère médical du litige, il appartenait au Tribunal des affaires de sécurité sociale, tenu de trancher sur le bien fondé de la créance de l'organisme social, de mettre en oeuvre la procédure d'expertise médicale prévue par l'article L 141-1 du Code de la sécurité sociale ; que faute de l'avoir fait, il a méconnu son office au regard des articles R 142-22 et suivants du Code de la sécurité sociale ;
