| France, Cour de cassation, Chambre criminelle, 04 octobre 2011, 11-80195

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE CRIMINELLE, a rendu l'arrêt suivant :
Statuant sur le pourvoi formé par :
- Mme Anne-Françoise X..., épouse Y...,- M. Jany Y...,
contre l'arrêt de la chambre de l'instruction de la cour d'appel d'ANGERS, en date du 24 novembre 2010, qui, dans l'information suivie contre M. Bertrand Z..., Mme Hélène A... et l'association Polyclinique de l'espérance du chef d'homicide involontaire, a confirmé l'ordonnance de non-lieu rendue par le juge d'instruction ;
Vu les mémoires, en demande, en défense et les observations complémentaires produits ;
Sur le premier moyen de cassation, pris de la violation des articles 121-3 et 221-6 du code pénal, 176 et suivants, 591 et 593 du code de procédure pénale, défaut de motifs, manque de base légale ;
"en ce que l'arrêt attaqué a confirmé l'ordonnance de non-lieu du 27 novembre 2008, et y ajoutant dit n'y avoir lieu à suivre à l'encontre de l'association Polyclinique de l'espérance ;
"aux motifs propres que l'information a montré que le décès de Faustine Y... intervenu le 19 février 1997 a résulté d'une anoxie sévère per-natale, à savoir une diminution importante de la concentration d'oxygène dans le cerveau, liée à un trouble circulatoire aigu survenu à dilatation complète lors de la descente de la présentation du siège, alors que la dilatation avait été rapide et sans anomalie du rythme cardiaque foetal, et en cours d'expulsion, rendant son traitement difficile ; qu'il a été démontré que la brutalité et la sévérité de cette anoxie ont été particulièrement aiguës et que les lésions cérébrales étaient en relation directe et certaine avec les circonstances prénatales caractérisées par des anomalies graves et persistantes du rythme cardiaque foetal survenues environ 1 heure 30 avant la naissance ; que l'infraction d'homicide involontaire suppose la démonstration d'une faute caractérisée ou de plusieurs fautes caractérisées et un lien de causalité entre cette ou ces fautes et le décès de la victime ; que les experts désignés par la juridiction d'instruction s'accordent sur le fait que la prise en charge pédiatrique de l'enfant à la naissance et les soins qui lui ont été prodigués ont été conformes aux règles de l'art et à la pratique médicale ; que les personnes intervenues après l'accouchement ne peuvent se voir reprocher aucun manquement qui pourrait caractériser une faute ; qu'il en va de même s'agissant du choix du docteur B... d'un accouchement par voie basse, les praticiens consultés à ce sujet ayant précisé qu'il s'agit là d'une pratique habituelle dans de telles circonstances ; que Mme C..., sera dès lors mise hors de cause ; que le docteur Z... n'était pas contraint par la réglementation en vigueur de se trouver à la clinique au moment de l'accouchement puisque la présence de l'obstétricien de garde n'était pas obligatoire dans les établissements où il se pratiquait moins de mille cinq cent accouchements par an ; qu'il lui était donc loisible de demeurer à son domicile alors qu'il était d'astreinte ; que le temps qu'il a mis à se rendre sur les lieux après avoir été appelé, soit environ quinze minutes (puisqu'il a été appelé à 0 h 25 et qu'il est arrivé à 0 h 40) n'est pas excessif de la part d'un praticien à qui aucune circonstance particulière caractérisant une urgence n'avait été signalée ; que la plupart des experts ont qualifié son intervention de conforme aux règles de l'art, la position de l'enfant, déjà bien engagée, et son état de bradycardie depuis un temps prolongé expliquant que ce praticien ait d'abord tenté une extraction par voie basse, avant de se résoudre à une césarisation dans un but de rapidité en vue d'éviter de nouvelles difficultés ; qu'ainsi, après avoir tenté une traction avec deux doigts sur l'articulation coxo-fémorale et observé que la résistance était importante et que l'enfant n'était pas descendu, il décidait de procéder à une césarienne en vue de réduire autant qu'il était possible le temps d'anoxie et par là même les lésions que pourrait subir l'enfant ; qu'il n'est pas démontré que le docteur Z... n'a pas fait tout ce qui lui paraissait possible, et qu'il a pris les décisions qui lui paraissaient s'imposer ; qu'aucun élément probant ne démontre que son comportement présenterait un lien de causalité quelconque avec le décès de l'enfant ; qu'aucune faute au sens de la loi alors en vigueur, à savoir négligence, inattention, imprudence, maladresse ou inobservation d'une obligation de sécurité ou de prudence n'est établie en ce qui le concerne ; qu'une condamnation ne pourrait être prononcée dans son cas par une juridiction pénale, étant observé qu'il n'était débiteur que d'une obligation de moyen, appréciée en fonction des données acquises de la science à la date de l'acte litigieux ; qu'il y a lieu de confirmer le non-lieu en ce qui concerne le docteur Z... ; qu'à 0 h 00, Mme Y... présentait une dilatation de 6 cm ; que la patiente avait à sa disposition un signal d'appel d'urgence, qu'elle n'a visiblement pas utilisé ; que la présence de ce dispositif constituait une sécurité permettant à la sage-femme de n'être pas constamment présente physiquement dans la salle d'accouchement ; que les contre-experts ont d'ailleurs estimé que les anomalies du rythme cardiaque sont fréquemment observées à dilatation complète en présence du siège lors de l'engagement, et ne sont pas nécessairement le témoin d'une souffrance foetale aiguë obligeant d'emblée au recours à une césarienne ; que les contradictions existant entre les conclusions des différents experts, étant rappelé que trois expertises ont été ordonnées, sont de nature à jeter un doute sérieux sur la réalité de l'existence d'une faute de nature pénale à la charge de Mme A... ; qu'une simple erreur de diagnostic, consistant en mauvaise interprétation des signes qu'elle observait, comme témoins d'un début d'expulsion, ce qui était compatible avec les données de l'examen clinique, le siège étant engagé partie moyenne alors que le rythme cardiaque avait été récupéré, ne saurait à elle seule constituer une négligence ou une imprudence au sens de la loi pénale ; qu'il ne pourrait en aller autrement que si une négligence avait été par elle commise dans les examens préparatoires, ou si toutes les précautions n'avaient pas été prises, ce qui n'est pas le cas ; qu'il n'est pas possible de reprocher à la sage-femme d'avoir excédé les limites de sa mission au point que puisse être constituée une faute pénale de nature à entraîner une condamnation ; que rien, en effet, ne laissait présager, au début de l'intervention de Mme A..., que de telles complications allaient se produire ; qu'il échet de considérer que la sage-femme, qui n'est pas soumise à une obligation de résultat, a accompli les diligences qui pouvaient être attendues d'elle, et que c'est à juste titre que le premier juge a conclu qu'elle avait accompli les diligences normales, compte tenu de la nature de ses missions et de ses fonctions, de ses compétences ainsi que du pouvoir et des moyens dont elle disposait et au regard de la situation exceptionnelle dans laquelle elle se trouvait en l'absence de signes avant coureurs de la diminution de la concentration d'oxygène dans le cerveau de l'enfant ; qu'il convient de confirmer le non-lieu en ce qui concerne Mme A... ; que la qualité et l'état des équipements, appareils et services que la Clinique de l'espérance a fournis n'ont jamais été contestés ; que les règles en vigueur à la date des faits étaient celles qui avaient été édictées par le décret du 21 février 1972 relatif aux normes applicables aux établissements privés d'accouchement ; que, comme le souligne la Polyclinique de l'espérance, deux sages-femmes étaient présentes dans l'unité d'obstétrique au moment des faits alors que l'article 36 du décret précité n'en requiert qu'une, et qu'elles avaient la possibilité de faire appel à un médecin, lequel a pu être joint sans difficulté particulière ; que cette situation est conforme à l'article 27 de ce texte qui instaure la nécessité de la présence contrainte d'une sage-femme, de jour comme de nuit, laquelle « doit pouvoir faire appel à tout moment à un médecin », ce qui implique que la présence physique du médecin n'est pas obligatoire de façon constante ; que la nécessité, prévue par l'article 34 de ce décret, de prendre toutes dispositions « pour assurer la présence d'un médecin lorsqu'elle est nécessaire au cours d'un accouchement pratiqué par une sage-femme » relève d'une appréciation d'ordre médical, la clinique n'ayant que l'obligation de fournir les moyens matériels et humains destinés à la satisfaire ; que nul ne peut prétendre qu'elle n'a pas rempli ses obligations à cet égard ;
"aux motifs adoptés que l'information a montré que le décès de Faustine Y..., intervenu le 19 février 1997, a résulté d'une anoxie sévère per-natale, à savoir une diminution importante de la concentration d'oxygène dans le cerveau, liée à un trouble circulatoire aigu survenu à dilatation complète lors de la descente de la présentation du siège, alors que la dilatation avait été rapide et sans anomalie du rythme cardiaque foetal, et en cours d'expulsion, rendant son traitement difficile ; qu'il a été démontré que la brutalité et la sévérité de cette anoxie ont été particulièrement aiguës et que les lésions cérébrales étaient en relation directe et certaine avec les circonstances prénatales caractérisées par des anomalies graves et persistantes du rythme cardiaque foetal survenues environ 1h30 avant la naissance ; que l'infraction d'homicide involontaire en matière médicale, pour être caractérisée, nécessite la réunion de trois éléments : un dommage chez le patient, ici constitué par le décès de Faustine Y..., une faute du personnel soignant et un lien de causalité entre cette faute et le décès de l'enfant ; la faute est constituée, selon l'article 221-6 du code pénal en vigueur en 1997, par la maladresse, l'imprudence, l'inattention, la négligence ou le manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou les règlements ; que, s'agissant de personnes physiques n'ayant pas directement causé le dommage, il apparaît par ailleurs nécessaire de démontrer une faute caractérisée de leur part ; qu'en l'espèce, plusieurs personnes sont intervenues lors de l'accouchement ; que, toutefois, les experts sont unanimes : la prise en charge pédiatrique de l'enfant à la naissance et les soins prodigués à la naissance l'ont été dans les règles de l'art et de la pratique médicale actuelle ; qu'aucune faute n'était ainsi relevée dans l'intervention du personnel soignant suivant l'accouchement ; que, de même, Mme C..., qui n'est intervenue que sur la fin de l'accouchement et de façon très indirecte a été mise hors de cause ; que de l'avis majoritaire des experts, le choix opéré par le docteur B... d'un accouchement par voie basse n'est pas non plus constitutif d'une faute, celui-ci étant expliqué par la taille normale du bassin et le poids relativement bas de l'enfant ; que la controverse médicale sur l'accouchement par césarienne d'une primipare en présentation de siège, n'ayant pas été réglée et la pratique habituelle, en l'absence de difficulté, semblant être l'accouchement par voie basse ; que sur l'intervention du docteur Z..., il est établi qu'à cette époque, la présence de l'obstétricien de garde à l'hôpital n'était pas obligatoire dans les établissements dont le nombre d'accouchements était inférieur à mille cinq cent ; que d'astreinte à son domicile, le docteur Z... n'avait donc aucune obligation de se trouver à la clinique au moment de l'accouchement ; que le temps de trajet nécessaire à son arrivée est estimé entre dix-sept et vingt minutes, sachant que le temps de parcours minimal est d'environ six minutes, auxquelles il faut ajouter le temps nécessaire à l'habillage, au démarrage de la voiture, au stationnement et au déplacement jusqu'à la salle d'accouchement ; que, n'ayant pas été informé du caractère urgent de sa présence, le temps de trajet ne paraît pas excessif, ni constitutif d'une faute ; qu'en ce qui concerne la prise en charge médicale, la plupart des experts ont qualifié celle-ci de conforme aux règles de l'art : en raison de la position de l'enfant, lequel était déjà bien engagé, et de son état de bradycardie depuis un temps prolongé explique qu'il ait d'abord tenté une extraction par voie basse avant de pratiquer une césarienne afin de gagner du temps, l'objectif étant de limiter le temps d'anoxie et ainsi les lésions de l'enfant ; que la manoeuvre effectuée, si elle n'a été complète, ce qui ne ressort pas de l'information, s'est au moins traduite par un essai de traction avec les deux doigts sur l'articulation coxo-fémorale ; que, cependant l'enfant n'est pas descendu et la mère n'a pas pu pousser, ce qui a entraîné la césarienne ; que l'information a ainsi montré que l'obstétricien avait fait tout ce qui était en son pouvoir et pris les décisions adaptées à la situation ; que le praticien ayant une obligation de moyen et non de résultat, dès lors, aucune maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou les règlements n'est à reprocher au docteur Z... à qui l'infraction d'homicide involontaire ne saurait être imputée ; que sur l'intervention de Mme A... : il résulte des différentes expertises diligentées un désaccord des médecins sur l'intervention de Mme A... et sur l'étendue des obligations pesant sur elle au moment de l'accouchement ; qu'il ressort de l'information que l'absence de Mme A... de la salle d'accouchement au moment du ralentissement du rythme cardiaque n'est pas constitutive d'une faute puisque l'examen gynécologique de Mme Y... à 0 h 00 montrait une dilatation à 6 cm et que celle-ci avait à sa disposition un signal d'appel en cas d'urgence ; que plusieurs experts ont reproché à Mme A... de ne pas avoir averti l'obstétricien de garde de la présence d'une primipare en présentation de siège à la clinique et d'avoir décidé de la pose de la péridurale sans consultation de celui-ci ; or, il ressort des différentes auditions du personnel de la clinique que le fonctionnement du service, dans lequel n'intervenait pas la clinique, résultait d'un accord entre le personnel soignant ; qu'il était d'usage dans cette clinique de ne pas alerter le médecin de la présence d'une primipare en présentation de siège lorsqu'aucun risque n'était constaté et de même, de ne pas solliciter l'accord du médecin de garde pour la pose d'une péridurale, lorsque le gynécologue qui suivait la patiente avait donné son accord ; que ce protocole existant, qui est à l'origine du dysfonctionnement du service marqué par l'absence de coordination entre médecins et sages-femmes, et qui a été modifié par la suite, ne saurait être imputé à Mme A..., alors même que celui-ci a été adopté collectivement ; que la faute de la clinique sur ce point, ne saurait non plus être recherchée puisque le directeur de l'établissement n'intervenait pas dans l'organisation et le fonctionnement du service si ce n'est pour s'assurer qu'il y avait bien le personnel nécessaire de garde, ce qui était le cas en l'espèce ; que de plus, le choix de Mme A... de ne pas avoir préparé une césarienne préventivement, préférant favoriser l'accouchement par voie basse, s'est reflété dans l'attitude du médecin qui a d'abord tenté l'extraction par voie basse, ce qui a été reconnu comme la bonne décision à prendre ; qu'en outre, le temps gagné par cette précaution n'aurait pas suffi à prévenir les lésions irréversibles de l'enfant ; qu'enfin, les experts ont insisté sur l'appel tardif de Mme A... ; que celle-ci a appelé le docteur Z... à 0 h 25 alors que des anomalies du rythme cardiaque étaient constatées entre 0 h 12 et 0 h 19 et sans l'alerter d'une quelconque urgence ; que ce comportement résulte d'une erreur d'interprétation de Mme A... qui a mal analysé le ralentissement du rythme cardiaque et qui l'a reconnu ; que celui-ci a été interprété comme le témoin d'un début d'expulsion compatible avec les données de l'examen clinique : dilatation complète et siège engagé partie moyenne ; que le rythme cardiaque ayant été récupéré, rien ne laissait à penser qu'il s'agissait d'une anomalie justifiant l'urgence ; qu'une fois la bradycardie détectée, le médecin avait été appelé, il aurait été inutile de passer un second appel téléphonique à son domicile ; que l'erreur de diagnostic ne peut servir de base à des poursuites pénales lorsqu'elle ne procède pas d'une négligence dans les examens préparatoires et que toutes les précautions nécessaires sont prises ; que le personnel soignant n'est, comme les médecins, pas soumis à une obligation de résultat, mais à une obligation de moyens ; qu'ainsi, Mme A... a accompli les diligences normales compte tenu de la nature de ses missions et de ses fonctions, de ses compétences, ainsi que du pouvoir et des moyens dont elle disposait et au regard de la situation exceptionnelle dans laquelle elle se trouvait (rien ne laissait présager de telles complications) ; que l'infraction d'homicide involontaire n'est dès lors pas caractérisée à son encontre ; que dans ces conditions, il n'existe pas de charges suffisantes contre M. Z... et Mme A... d'avoir commis les faits visés ci-dessus ;
"et aux motifs appropriés de l'arrêt avant dire droit du 17 juin 2009 que primipare sur laquelle avait été décelé un obstacle vaginal, la mère accouchait d'un enfant en souffrance foetale qui se présentait par le siège ; que l'ensemble de ces éléments devait conduire les praticiens à pratiquer plus rapidement une césarienne et à abandonner l'accouchement par voie basse ; que les règles et les conduites à tenir en situation critique n'étaient pas formalisées ; qu'elles s'étaient instaurées de façon coutumière, en marge des pratiques déontologiques qui prescrivent que l'accouchement s'opère sous la surveillance et la responsabilité du médecin ; que le jour, l'organisation du service et la présence de médecins dans l'établissement permettaient de faire face empiriquement aux situations d'urgence ; que la nuit, les sages-femmes pouvaient être abandonnées à elles-mêmes et surexposées dans leurs responsabilités ; qu'elles étaient, dans ces situations critiques, juges des risques et de l'opportunité de l'intervention du praticien qui était pourtant responsable au premier chef de la surveillance des opérations d'accouchement, inversant ainsi dans les faits leurs rôles médicaux ; que la nuit, elles étaient donc mises en situation d'assurer l'essentiel de la prestation ; qu'ainsi, apparaît un défaut dans l'organisation du service d'accouchement de la clinique de l'espérance ; qu'il a connu une déficience grave qui a contribué aux faits dont le juge d'instruction a été saisi ;
"1°) alors que le fait de causer, par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou les règlements, la mort d'autrui constitue un homicide involontaire ; qu'en décidant qu'il n'y avait pas lieu à suivre contre quiconque, après avoir constaté l'existence d'un dysfonctionnement du service ayant contribué aux faits litigieux, résultant notamment d'un accord collectif selon lequel le médecin n'était pas alerté de la présence d'une primipare en présentation de siège lorsqu'aucun risque n'était constaté, ce dont il résultait que l'ensemble des intéressés ayant pris part à cet accord étaient coauteurs de l'infraction, la chambre de l'instruction n'a pas tiré les conséquences légales de ses constatations au regard des textes précités ;
"2°) alors qu' à supposer même que tous les intéressés n'aient pas pris part à cet accord collectif à l'origine du dysfonctionnement du service, le seul fait de l'appliquer, même sans l'avoir décidé, caractérisait l'infraction d'homicide involontaire ; qu'en décidant le contraire, la chambre de l'instruction n'a pas tiré les conséquences légales de ses constatations au regard des textes précités" ;
Sur le deuxième moyen de cassation, pris de la violation des articles 121-3 et 221-6 du code pénal, 176 et suivants, 591 et 593 du code de procédure pénale, L. 369 et L. 370 anciens du code de la santé publique, article 16 du code civil, dénaturation des pièces du dossier, défaut de motifs, manque de base légale ;
"en ce que l'arrêt attaqué a confirmé l'ordonnance de non-lieu du 27 novembre 2008 à l'égard de Mme A... ;
"aux motifs propres qu'à 0 h 00, Mme Y... présentait une dilatation de 6 cm ; que la patiente avait à sa disposition un signal d'appel d'urgence, qu'elle n'a visiblement pas utilisé ; que la présence de ce dispositif constituait une sécurité permettant à la sage-femme de n'être pas constamment présente physiquement dans la salle d'accouchement ; que les contre-experts ont d'ailleurs estimé que les anomalies du rythme cardiaque sont fréquemment observées à dilatation complète en présence du siège lors de l'engagement, et ne sont pas nécessairement le témoin d'une souffrance foetale aiguë obligeant d'emblée au recours à une césarienne ; que les contradictions existant entre les conclusions des différents experts, étant rappelé que trois expertises ont été ordonnées, sont de nature à jeter un doute sérieux sur la réalité de l'existence d'une faute de nature pénale à la charge de Mme A... ; qu'une simple erreur de diagnostic, consistant en une mauvaise interprétation des signes qu'elle observait, comme témoins d'un début d'expulsion, ce qui était compatible avec les données de l'examen clinique, le siège étant engagé partie moyenne alors que le rythme cardiaque avait été récupéré, ne saurait à elle seule constituer une négligence ou une imprudence au sens de la loi pénale ; qu'il ne pourrait en aller autrement que si une négligence avait été par elle commise dans les examens préparatoires, ou si toutes les précautions n'avaient pas été prises, ce qui n'est pas le cas ; qu'il n'est pas possible de reprocher à la sage-femme d'avoir excédé les limites de sa mission au point que puisse être constituée une faute pénale de nature à entraîner une condamnation ; que rien, en effet, ne laissait présager, au début de l'intervention de Mme A..., que de telles complications allaient se produire ; qu'il échet de considérer que la sage-femme, qui n'est pas soumise à une obligation de résultat, a accompli les diligences qui pouvaient être attendues d'elle, et que c'est à juste titre que le premier juge a conclu qu'elle avait accompli les diligences normales, compte tenu de la nature de ses missions et de ses fonctions, de ses compétences ainsi que du pouvoir et des moyens dont elle disposait et au regard de la situation exceptionnelle dans laquelle elle se trouvait en l'absence de signes avant coureurs de la diminution de la concentration d'oxygène dans le cerveau de l'enfant ; qu'il convient de confirmer le non-lieu en ce qui concerne Mme A... ;
"aux motifs adoptés que, sur l'intervention de Mme A..., il résulte des différentes expertises diligentées un désaccord des médecins sur l'intervention de Mme A... et sur l'étendue des obligations pesant sur elle au moment de l'accouchement ; qu'il ressort de l'information que l'absence de Mme A... de la salle d'accouchement au moment du ralentissement du rythme cardiaque n'est pas constitutive d'une faute puisque l'examen gynécologique de Mme Y... à 0 h 00 montrait une dilatation à 6 cm et que celle-ci avait à sa disposition un signal d'appel en cas d'urgence ; que plusieurs experts ont reproché à Mme A... de ne pas avoir averti l'obstétricien de garde de la présence d'une primipare en présentation de siège à la clinique et d'avoir décidé de la pose de la péridurale sans consultation de celui-ci ; or, il ressort des différentes auditions du personnel de la clinique que le fonctionnement du service, dans lequel n'intervenait pas la clinique, résultait d'un accord entre le personnel soignant ; qu'il était d'usage dans cette clinique de ne pas alerter le médecin de la présence d'une primipare en présentation de siège lorsqu'aucun risque n'était constaté et de même, de ne pas solliciter l'accord du médecin de garde pour la pose d'une péridurale, lorsque le gynécologue qui suivait la patiente avait donné son accord ; que ce protocole existant, qui est à l'origine du dysfonctionnement du service marqué par l'absence de coordination entre médecins et sages-femmes, et qui a été modifié par la suite, ne saurait être imputé à Mme A..., alors même que celui-ci a été adopté collectivement ; que la faute de la clinique sur ce point, ne saurait non plus être recherchée puisque le directeur de l'établissement n'intervenait pas dans l'organisation et le fonctionnement du service si ce n'est pour s'assurer qu'il y avait bien le personnel nécessaire de garde, ce qui était le cas en l'espèce ; que de plus, le choix de Mme A... de ne pas avoir préparé une césarienne préventivement, préférant favoriser l'accouchement par voie basse, s'est reflété dans l'attitude du médecin qui a d'abord tenté l'extraction par voie basse, ce qui a été reconnu comme la bonne décision à prendre ; qu'en outre, le temps gagné par cette précaution n'aurait pas suffi à prévenir les lésions irréversibles de l'enfant ; qu'enfin, les experts ont insisté sur l'appel tardif de Mme A... ; que celle-ci a appelé le docteur Z... à 0 h 25 alors que des anomalies du rythme cardiaque étaient constatées entre 0 h 12 et 0 h 19 et sans l'alerter d'une quelconque urgence ; que ce comportement résulte d'une erreur d'interprétation de Mme A... qui a mal analysé le ralentissement du rythme cardiaque et qui l'a reconnu ; que celui-ci a été interprété comme le témoin d'un début d'expulsion compatible avec les données de l'examen clinique : dilatation complète et siège engagé partie moyenne ; que le rythme cardiaque ayant été récupéré, rien ne laissait à penser qu'il s'agissait d'une anomalie justifiant l'urgence ; qu'une fois la bradycardie détectée, le médecin avait été appelé, il aurait été inutile de passer un second appel téléphonique à son domicile ; que l'erreur de diagnostic ne peut servir de base à des poursuites pénales lorsqu'elle ne procède pas d'une négligence dans les examens préparatoires et que toutes les précautions nécessaires sont prises ; que le personnel soignant n'est, comme les médecins, pas soumis à une obligation de résultat, mais à une obligation de moyens ; qu'ainsi, Mme A... a accompli les diligences normales compte tenu de la nature de ses missions et de ses fonctions, de ses compétences, ainsi que du pouvoir et des moyens dont elle disposait et au regard de la situation exceptionnelle dans laquelle elle se trouvait (rien ne laissait présager de telles complications) ; que l'infraction d'homicide involontaire n'est dès lors pas caractérisée à son encontre ;
"et aux motifs appropriés de l'arrêt avant dire droit du 17 juin 2009 que, primipare sur laquelle avait été décelé un obstacle vaginal, la mère accouchait d'un enfant en souffrance foetale qui se présentait par le siège ; que l'ensemble de ces éléments devait conduire les praticiens à pratiquer plus rapidement une césarienne et à abandonner l'accouchement par voie basse ; que les règles et les conduites à tenir en situation critique n'étaient pas formalisées ; qu'elles s'étaient instaurées de façon coutumière, en marge des pratiques déontologiques qui prescrivent que l'accouchement s'opère sous la surveillance et la responsabilité du médecin ; que le jour, l'organisation du service et la présence de médecins dans l'établissement permettaient de faire face empiriquement aux situations d'urgence ; que la nuit, les sages-femmes pouvaient être abandonnées à elles-mêmes et surexposées dans leurs responsabilités ; qu'elles étaient, dans ces situations critiques, juges des risques et de l'opportunité de l'intervention du praticien qui était pourtant responsable au premier chef de la surveillance des opérations d'accouchement, inversant ainsi dans les faits leurs rôles médicaux ; que la nuit, elles étaient donc mises en situation d'assurer l'essentiel de la prestation ; qu'ainsi, apparaît un défaut dans l'organisation du service d'accouchement de la Clinique de l'espérance ; qu'il a connu une déficience grave qui a contribué aux faits dont le juge d'instruction a été saisi ;
"1°) alors qu'en retenant que les contradictions entre les conclusions des différents experts étaient de nature à jeter un doute sérieux sur la réalité de l'existence d'une faute de nature pénale à la charge de Mme A..., quand tous les experts intervenus dans le dossier s'accordaient à retenir à l'encontre de la sage-femme une ou plusieurs fautes dans l'exercice de sa mission, la chambre de l'instruction a dénaturé les rapports d'expertise versés aux débats ;
"2°) alors que l'erreur de diagnostic est une faute au sens de l'article 221-6 du code pénal ; qu'en décidant le contraire, la cour d'appel a violé ce texte ;
"3°) alors qu'en cas d'accouchement dystocique, les sages-femmes doivent appeler un médecin ; qu'en excusant le comportement de Mme A... par la circonstance qu'elle s'était conformée à un protocole d'accord collectif en usage dans la clinique qui dispensait la sage-femme d'appeler un médecin en présence d'une primipare en présentation de siège lorsqu'aucun risque n'était constaté, et de solliciter l'accord du médecin pour poser une péridurale, la chambre de l'instruction s'est prononcée par un motif inopérant et n'a pas justifié sa décision au regard des textes précités ;
"4°) alors que tout jugement ou arrêt doit comporter les motifs propres à justifier la décision ; que l'insuffisance ou la contradiction de motifs équivaut à leur absence ; que les parties civiles faisaient valoir, en tout état de cause, dans leur mémoire déposé devant la chambre de l'instruction, qu'il résultait de l'expertise de M. D... et de Mme E... que Mme A... avait reconnu qu'elle aurait dû appeler le docteur Z... plus tôt qu'elle ne l'a fait ; qu'en s'abstenant de répondre à ce chef péremptoire du mémoire des parties civiles, la chambre de l'instruction a entaché sa décision d'une insuffisance de motivation ;
"5°) alors qu'en justifiant le choix de Mme A... de ne pas avoir préparé préventivement une césarienne par la circonstance que le médecin-obstétricien avait d'abord tenté l'extraction par voie basse, quand ce choix initial du médecin ne dispensait pas la sage-femme, qui avait déjà vainement tenté une telle extraction avant l'arrivée du médecin, d'anticiper la nécessité de faire une césarienne, la chambre de l'instruction s'est prononcée par un motif inopérant, et a privé sa décision de base légale au regard des textes précités ;
"6°) alors que, dans leur mémoire déposé devant la chambre de l'instruction, les époux Y... faisaient valoir que la mise en place d'une césarienne à titre préventif par Mme A... aurait permis un gain de temps qui aurait pu empêcher le décès de Faustine Y..., celle-ci dût-elle garder des lésions irréversibles ; qu'en ne répondant pas à ce chef péremptoire du mémoire des parties civiles, la chambre de l'instruction a entaché sa décision d'une insuffisance de motivation ;
"7°) alors que, dans son mémoire déposé devant la chambre de l'instruction, Mme A... admettait elle-même avoir commis « des fautes d'imprudence ou de négligence » ; qu'en écartant toute négligence de la part de la sage-femme, sans s'expliquer sur les propres déclarations en justice de cette dernière, la chambre de l'instruction a privé sa décision de base légale" ;
Sur le troisième moyen de cassation, pris de la violation des articles 121-3 et 221-6 du code pénal, 176 et suivants, 591 et 593 du code de procédure pénale, défaut de motifs, manque de base légale ;
"en ce que l'arrêt attaqué a confirmé l'ordonnance de non-lieu du 27 novembre 2008 à l'égard de M. Z... ;
"aux motifs propres que le docteur Z... n'était pas contraint par la réglementation en vigueur de se trouver à la clinique au moment de l'accouchement puisque la présence de l'obstétricien de garde n'était pas obligatoire dans les établissements où il se pratiquait moins de mille cinq cent accouchements par an ; qu'il lui était donc loisible de demeurer à son domicile alors qu'il était d'astreinte ; que le temps qu'il a mis à se rendre sur les lieux après avoir été appelé, soit environ quinze minutes (puisqu'il a été appelé à 0 h 25 et qu'il est arrivé à 0 h 40) n'est pas excessif de la part d'un praticien à qui aucune circonstance particulière caractérisant une urgence n'avait été signalée ; que la plupart des experts ont qualifié son intervention de conforme aux règles de l'art, la position de l'enfant, déjà bien engagée, et son état de bradycardie depuis un temps prolongé expliquant que ce praticien ait d'abord tenté une extraction par voie basse, avant de se résoudre à une césarisation dans un but de rapidité en vue d'éviter de nouvelles difficultés ; qu'ainsi, après avoir tenté une traction avec deux doigts sur l'articulation coxo-fémorale et observé que la résistance était importante et que l'enfant n'était pas descendu, il décidait de procéder à une césarienne en vue de réduire autant qu'il était possible le temps d'anoxie et par là même les lésions que pourrait subir l'enfant ; qu'il n'est pas démontré que le docteur Z... n'a pas fait tout ce qui lui paraissait possible, et qu'il a pris les décisions qui lui paraissaient s'imposer ; qu'aucun élément probant ne démontre que son comportement présenterait un lien de causalité quelconque avec le décès de l'enfant ; qu'aucune faute au sens de la loi alors en vigueur, à savoir négligence, inattention, imprudence, maladresse ou inobservation d'une obligation de sécurité ou de prudence n'est établie en ce qui le concerne ; qu'une condamnation ne pourrait être prononcée dans son cas par une juridiction pénale, étant observé qu'il n'était débiteur que d'une obligation de moyen, appréciée en fonction des données acquises de la science à la date de l'acte litigieux ; qu'il y a lieu de confirmer le non-lieu en ce qui concerne le docteur Z... ;
"aux motifs adoptés que, sur l'intervention du docteur Z..., il est établi qu'à cette époque, la présence de l'obstétricien de garde à l'hôpital n'était pas obligatoire dans les établissements dont le nombre d'accouchements était inférieur à mille cinq cent ; que d'astreinte à son domicile, le docteur Z... n'avait donc aucune obligation de se trouver à la clinique au moment de l'accouchement ; que le temps de trajet nécessaire à son arrivée est estimé entre dix-sept et vingt minutes, sachant que le temps de parcours minimal est d'environ six minutes, auxquelles il faut ajouter le temps nécessaire à l'habillage, au démarrage de la voiture, au stationnement et au déplacement jusqu'à la salle d'accouchement : que, n'ayant pas été informé du caractère urgent de sa présence, le temps de trajet ne paraît pas excessif, ni constitutif d'une faute ; qu'en ce qui concerne la prise en charge médicale, la plupart des experts ont qualifié celle-ci de conforme aux règles de l'art, en raison de la position de l'enfant, lequel était déjà bien engagé, et de son état de bradycardie depuis un temps prolongé explique qu'il ait d'abord tenté une extraction par voie basse avant de pratiquer une césarienne afin de gagner du temps, l'objectif étant de limiter le temps d'anoxie et ainsi les lésions de l'enfant ; que la manoeuvre effectuée, si elle n'a été complète, ce qui ne ressort pas de l'information, s'est au moins traduite par un essai de traction avec les deux doigts sur l'articulation coxo-fémorale : que, cependant, l'enfant n'est pas descendu et la mère n'a pas pu pousser, ce qui a entraîné la césarienne ; que l'information a ainsi montré que l'obstétricien avait fait tout ce qui était en son pouvoir et pris les décisions adaptées à la situation ; que le praticien ayant une obligation de moyen et non de résultat, dès lors, aucune maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou les règlements n'est à reprocher au docteur Z... à qui l'infraction d'homicide involontaire ne saurait être imputée ;
"et aux motifs appropriés de l'arrêt avant dire droit du 17 juin 2009 que, primipare sur laquelle avait été décelé un obstacle vaginal, la mère accouchait d'un enfant en souffrance foetale qui se présentait par le siège ; que l'ensemble de ces éléments devait conduire les praticiens à pratiquer plus rapidement une césarienne et à abandonner l'accouchement par voie basse ; que les règles et les conduites à tenir en situation critique n'étaient pas formalisées ; qu'elles s'étaient instaurées de façon coutumière, en marge des pratiques déontologiques qui prescrivent que l'accouchement s'opère sous la surveillance et la responsabilité du médecin ; que le jour, l'organisation du service et la présence de médecins dans l'établissement permettaient de faire face empiriquement aux situations d'urgence ; que la nuit, les sages-femmes pouvaient être abandonnées à elles-mêmes et surexposées dans leurs responsabilités ; qu'elles étaient, dans ces situations critiques, juges des risques et de l'opportunité de l'intervention du praticien qui était pourtant responsable au premier chef de la surveillance des opérations d'accouchement, inversant ainsi dans les faits leurs rôles médicaux ; que la nuit, elles étaient donc mises en situation d'assurer l'essentiel de la prestation ; qu'ainsi, apparaît un défaut dans l'organisation du service d'accouchement de la Clinique de l'espérance ; qu'il a connu une déficience grave qui a contribué aux faits dont le juge d'instruction a été saisi ;
"1°) alors que tout jugement ou arrêt doit comporter les motifs propres à justifier la décision ; que l'insuffisance ou la contradiction de motifs équivaut à leur absence ; que, dans leur mémoire déposé devant la chambre de l'instruction, les parties civiles faisaient valoir que le docteur Z... aurait dû arriver plus rapidement à la clinique, quand bien même la sage-femme ne lui avait pas signalé d'urgence, dès lors qu'un accouchement par le siège à dilatation complète est en lui-même un cas d'urgence ; qu'en se bornant à énoncer que la sage-femme ne lui avait pas signalé d'urgence particulière, pour considérer que le temps mis pour arriver à la clinique n'était pas excessif, sans répondre à ce chef péremptoire du mémoire des parties civiles, la chambre de l'instruction a entaché sa décision d'une insuffisance de motivation ;
"2°) alors qu'en ne recherchant pas, comme elle y était invitée, si le docteur Z... ne devait pas répondre de la mauvaise organisation du service, la chambre de l'instruction a privé sa décision de base légale au regard des textes précités" ;
Sur le quatrième moyen de cassation, pris de la violation des articles 121-2, 121-3 et 221-6 du code pénal, 176 et suivants, 591 et 593 du code de procédure pénale, 34 du décret n° 72-162 du 21 février 1972, défaut de motifs, manque de base légale ;
"en ce que l'arrêt attaqué a dit n'y avoir lieu à suivre à l'égard de l'association Polyclinique de l'espérance ;
"aux motifs propres que la qualité et l'état des équipements, appareils et services que la Clinique de l'espérance a fournis n'ont jamais été contestés ; que les règles en vigueur à la date des faits étaient celles qui avaient été édictées par le décret du 21 février 1972 relatif aux normes applicables aux établissements privés d'accouchement ; que, comme le souligne la Polyclinique de l'espérance, deux sages-femmes étaient présentes dans l'unité d'obstétrique au moment des faits alors que l'article 36 du décret précité n'en requiert qu'une, et qu'elles avaient la possibilité de faire appel à un médecin, lequel a pu être joint sans difficulté particulière ; que cette situation est conforme à l'article 27 de ce texte qui instaure la nécessité de la présence contrainte d'une sage-femme, de jour comme de nuit, laquelle « doit pouvoir faire appel à tout moment à un médecin », ce qui implique que la présence physique du médecin n'est pas obligatoire de façon constante ; que la nécessité, prévue par l'article 34 de ce décret, de prendre toutes dispositions « pour assurer la présence d'un médecin lorsqu'elle est nécessaire au cours d'un accouchement pratiqué par une sage femme » relève d'une appréciation d'ordre médical, la clinique n'ayant que l'obligation de fournir les moyens matériels et humains destinés à la satisfaire ; que nul ne peut prétendre qu'elle n'a pas rempli ses obligations à cet égard ;
"aux motifs adoptés qu'il était d'usage dans cette clinique de ne pas alerter le médecin de la présence d'une primipare en présentation de siège lorsqu'aucun risque n'était constaté et de même, de ne pas solliciter l'accord du médecin de garde pour la pose d'une péridurale, lorsque le gynécologue qui suivait la patiente avait donné son accord ; que ce protocole existant, qui est à l'origine du dysfonctionnement du service marqué par l'absence de coordination entre médecins et sages-femmes, et qui a été modifié par la suite, ne saurait être imputé à Mme A..., alors même que celui-ci a été adopté collectivement ; que la faute de la clinique sur ce point, ne saurait non plus être recherchée puisque le directeur de l'établissement n'intervenait pas dans l'organisation et le fonctionnement du service si ce n'est pour s'assurer qu'il y avait bien le personnel nécessaire de garde, ce qui était le cas en l'espèce ;
"et aux motifs appropriés de l'arrêt avant dire droit du 17 juin 2009 que, primipare sur laquelle avait été décelé un obstacle vaginal, la mère accouchait d'un enfant en souffrance foetale qui se présentait par le siège ; que l'ensemble de ces éléments devait conduire les praticiens à pratiquer plus rapidement une césarienne et à abandonner l'accouchement par voie basse ; que les règles et les conduites à tenir en situation critique n'étaient pas formalisées ; qu'elles s'étaient instaurées de façon coutumière, en marge des pratiques déontologiques qui prescrivent que l'accouchement s'opère sous la surveillance et la responsabilité du médecin ; que le jour, l'organisation du service et la présence de médecins dans l'établissement permettaient de faire face empiriquement aux situations d'urgence ; que la nuit, les sages-femmes pouvaient être abandonnées à elles-mêmes et surexposées dans leurs responsabilités ; qu'elles étaient, dans ces situations critiques, juges des risques et de l'opportunité de l'intervention du praticien qui était pourtant responsable au premier chef de la surveillance des opérations d'accouchement, inversant ainsi dans les faits leurs rôles médicaux ; que la nuit, elles étaient donc mises en situation d'assurer l'essentiel de la prestation ; qu'ainsi, apparaît un défaut dans l'organisation du service d'accouchement de la Clinique de l'espérance ; qu'il a connu une déficience grave qui a contribué aux faits dont le juge d'instruction a été saisi ;
"alors que le directeur d'une clinique est responsable de la bonne organisation des différents services médicaux dont il a la charge ; qu'en écartant toute faute de la Clinique de l'espérance, après avoir pourtant constaté l'existence d'un dysfonctionnement dans l'organisation du service des accouchements à l'origine des faits litigieux, au motif inopérant que l'obligation de la clinique était limitée à la mise à disposition de moyens matériels et humains, sans qu'elle ait à intervenir dans l'organisation du service, la chambre de l'instruction a méconnu les textes précités" ;
Sur le cinquième moyen de cassation, pris de la violation des articles 121-3 et 221-6 du code pénal, 176 et suivants, 591 et 593 du code de procédure pénale, défaut de motifs, manque de base légale ;
"en ce que l'arrêt attaqué a confirmé l'ordonnance de non-lieu du 27 novembre 2008 à l'égard du docteur B... ;
"aux motifs propres que le choix du docteur B... d'un accouchement par voie basse n'est pas fautif , les praticiens consultés à ce sujet ayant précisé qu'il s'agit là d'une pratique habituelle dans de telles circonstances ;
"et aux motifs adoptés que, de l'avis majoritaire des experts, le choix opéré par le docteur B... d'un accouchement par voie basse n'est pas non plus constitutif d'une faute, celui-ci étant expliqué par la taille normale du bassin et le poids relativement bas de l'enfant ; que la controverse médicale sur l'accouchement par césarienne d'une primipare en présentation de siège n'ayant pas été réglée, et la pratique habituelle, en l'absence de difficulté, semblant être l'accouchement par voie basse ;
"et aux motifs appropriés de l'arrêt avant dire droit du 17 juin 2009 que, primipare sur laquelle avait été décelé un obstacle vaginal, la mère accouchait d'un enfant en souffrance foetale qui se présentait par le siège ; que l'ensemble de ces éléments devait conduire les praticiens à pratiquer plus rapidement une césarienne et à abandonner l'accouchement par voie basse ; que les règles et les conduites à tenir en situation critique n'étaient pas formalisées ; qu'elles s'étaient instaurées de façon coutumière, en marge des pratiques déontologiques qui prescrivent que l'accouchement s'opère sous la surveillance et la responsabilité du médecin ; que le jour, l'organisation du service et la présence de médecins dans l'établissement permettaient de faire face empiriquement aux situations d'urgence ; que la nuit, les sages-femmes pouvaient être abandonnées à elles-mêmes et surexposées dans leurs responsabilités ; qu'elles étaient, dans ces situations critiques, juges des risques et de l'opportunité de l'intervention du praticien qui était pourtant responsable au premier chef de la surveillance des opérations d'accouchement, inversant ainsi dans les faits leurs rôles médicaux ; que la nuit, elles étaient donc mises en situation d'assurer l'essentiel de la prestation ; qu'ainsi, apparaît un défaut dans l'organisation du service d'accouchement de la Clinique de l'espérance ; qu'il a connu une déficience grave qui a contribué aux faits dont le juge d'instruction a été saisi ;
"alors que tout jugement ou arrêt doit comporter les motifs propres à justifier la décision ; que l'insuffisance ou la contradiction de motifs équivaut à leur absence ; que, dans leur mémoire déposé devant la chambre de l'instruction, les époux Y... faisaient valoir que le docteur B... avait commis une faute en décidant du principe de l'accouchement par voie basse malgré les défauts d'organisation de la clinique ; qu'en se bornant à relever que l'accouchement par voie basse n'était pas contre-indiqué en cas de présentation par le siège d'une primipare, sans rechercher si ce choix ne devenait pas fautif en présence d'une clinique affectée d'un dysfonctionnement dans son organisation, la chambre de l'instruction a entaché sa décision d'une insuffisance de motivation" ;
Les moyens étant réunis ;
Attendu que les énonciations de l'arrêt attaqué mettent la Cour de cassation en mesure de s'assurer que, pour confirmer l'ordonnance de non-lieu entreprise, la chambre de l'instruction, après avoir analysé l'ensemble des faits dénoncés dans la plainte et répondu aux articulations essentielles des mémoires produits, a exposé, sans insuffisance ni contradiction, les motifs pour lesquels elle a estimé qu'il n'existait pas de charges suffisantes contre quiconque d'avoir commis le délit d'homicide involontaire, ni toute autre infraction ;
D'où il suit que les moyens ne sauraient être admis ;
Et attendu que l'arrêt est régulier en la forme ;
REJETTE le pourvoi ;
Ainsi jugé et prononcé par la Cour de cassation, chambre criminelle, en son audience publique, les jour, mois et an que dessus ;
Etaient présents aux débats et au délibéré, dans la formation prévue à l'article 567-1-1 du code de procédure pénale : M. Louvel président, M. Pers conseiller rapporteur, M. Palisse conseiller de la chambre ;
Greffier de chambre : Mme Krawiec ;
En foi de quoi le présent arrêt a été signé par le président, le rapporteur et le greffier de chambre ;