| France, Cour de cassation, Chambre civile 1, 23 novembre 2022, 21-16392

LA COUR DE CASSATION, PREMIÈRE CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

CIV. 1

CF

COUR DE CASSATION
______________________

Audience publique du 23 novembre 2022

Rejet

M. CHAUVIN, président

Arrêt n° 843 F-D

Pourvoi n° B 21-16.392

R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E

_________________________

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
_________________________

ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, PREMIÈRE CHAMBRE CIVILE, DU 23 NOVEMBRE 2022

1°/ la société Clinique [8], venant aux droits de la société Maternité [8], société anonyme, dont le siège est [Adresse 4],

2°/ la société Aviva assurances, société anonyme, dont le siège est [Adresse 1],

ont formé le pourvoi n° B 21-16.392 contre l'arrêt rendu le 11 mars 2021 par la cour d'appel de Versailles (3e chambre), dans le litige les opposant :

1°/ à Mme [I] [D], domiciliée [Adresse 5], prise en qualité de représentante légale de son fils mineur [F] [H] [D],

2°/ à M. [V] [J], domicilié [Adresse 10],

3°/ à la société Mutuelle assurance corps santé français (MACSF), société d'assurance mutuelle, dont le siège est [Adresse 7],

4°/ à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), dont le siège est [Adresse 3],

5°/ à la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de l'Essonne, dont le siège est [Adresse 6],

6°/ à la société Mutuelle Malakoff Médéric, dont le siège est [Adresse 2],

défendeurs à la cassation.

Les demanderesses invoquent, à l'appui de leur pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt.

Le dossier a été communiqué au procureur général.

Sur le rapport de Mme Bacache-Gibeili, conseiller, les observations de la SCP Rocheteau, Uzan-Sarano et Goulet, avocat des sociétés Clinique [8] et Aviva assurances, de la SCP Duhamel-Rameix-Gury-Maitre, avocat de Mme [D], de la SARL Le Prado - Gilbert, avocat de M. [J] et de la société Mutuelle assurance corps santé français, après débats en l'audience publique du 11 octobre 2022 où étaient présents M. Chauvin, président, Mme Bacache-Gibeili, conseiller rapporteur, Mme Duval-Arnould, conseiller doyen, et Mme Tinchon, greffier de chambre,

la première chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt.

Faits et procédure

1. Selon l'arrêt attaqué (Versailles, 11 mars 2021), le 3 novembre 2004, Mme [D] a été admise à la maternité [8], aux droits de laquelle se trouve la société Clinique [8] (la clinique), en vue de son accouchement, et a été prise en charge par Mme [G], sage-femme salariée (la sage-femme), puis par M. [J], gynécologue-obstétricien, (le médecin) ayant extrait, à l'aide de forceps, l'enfant [F] [H] [D], né en état de mort apparente et présentant, en dépit des soins pratiqués, une tétraparésie spastique.

2. En mai 2015, après avoir obtenu une expertise en référé et saisi en parallèle la commission de conciliation et d'indemnisation d'Ile-de-France qui a ordonné une expertise et émis l'avis que la responsabilité de la clinique était engagée, Mme [D], agissant en son nom personnel et en qualité de représentante légale de son fils, a, en l'absence d'offre d'indemnisation de la société Aviva assurances, assureur de la clinique, et de substitution de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, assigné notamment la clinique et son assureur aux fins d'obtenir une expertise médicale et le paiement de provisions et mis en cause la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne (la caisse) qui a sollicité le remboursement de ses débours, ainsi que la société Malakoff Médéric. La clinique a attrait à l'instance le médecin, assuré par la société MACSF.

3. La responsabilité de la clinique a été retenue au titre de manquements imputables à la sage-femme, liés à un appel tardif du médecin, en dépit d'une souffrance foetale aigue et de la présentation de l'enfant, ayant fait perdre à celui-ci une chance de 80 % de naître indemne de séquelles. Elle a été, avec son assureur, condamnée à payer différentes sommes à Mme [D] et à la caisse.

Examen du moyen

Sur le moyen, pris en sa première branche, ci-après annexé

4. En application de l'article 1014, alinéa 2, du code de procédure civile, il n'y a pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée sur ce grief qui n'est manifestement pas de nature à entraîner la cassation.

Sur le moyen, pris en ses autres branches

Enoncé du moyen

5. La clinique et son assureur font grief à l'arrêt de dire que le médecin n'a commis aucune faute et de rejeter l'ensemble des demandes à son égard, alors :

« 2°/ que le médecin est tenu de dispenser des soins appropriés, consciencieux et conformes aux données acquises de la science ; qu'en l'espèce, la clinique et la société Aviva soutenaient que le médecin était intervenu à 11 heures 45 pour donner l'instruction d'augmenter drastiquement la perfusion d'ocytocine afin de provoquer l'accouchement, que les contractions liées à cette augmentation de la perfusion avaient entraîné l'asphyxie du f?tus imposant une délivrance rapide, cependant que le médecin a attendu encore quinze minutes avant de débuter l'accouchement au forceps ; que la cour d'appel a elle-même constaté, d'une part, que la souffrance f?tale aiguë avait débuté à 11 heures 45, à la suite de l'augmentation de la perfusion, et d'autre part que le médecin était d'abord passé par la salle d'accouchement avant d'y revenir vers midi ; qu'en s'abstenant néanmoins de rechercher si le médecin n'avait pas en effet donné l'instruction à 11 heures 45 d'augmenter la perfusion d'ocytocine, au seul motif que ce point n'avait fait l'objet d'aucun commentaire de la part des experts, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard des articles L. 1110-5 et L. 1142-1 du code de la santé publique ;

3°/ que le médecin est tenu de dispenser des soins appropriés, consciencieux et conformes aux données acquises de la science ; qu'en l'espèce, la cour d'appel a elle-même constaté que le partogramme de l'accouchement indiquait tout à la fois que le médecin était sur place à 11 heures 45, que la perfusion de Syntocinon avait alors été augmentée à 20 ml/h, et que cette augmentation a été effectuée à la demande du médecin ; qu'en déniant néanmoins toute valeur probante à ces mentions du partogramme pour cette seule raison qu'elles étaient quelque peu redondantes, sans expliquer en quoi cette circonstance était de nature à faire douter de la véracité des faits ainsi retranscrits, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard des articles L. 1110-5 et L. 1142-1 du code de la santé publique ;

4°/ que le médecin est tenu de dispenser des soins appropriés, consciencieux et conformes aux données acquises de la science ; qu'en se bornant à observer en l'espèce, s'agissant de la question de savoir si le médecin n'avait pas lui-même donné l'instruction d'augmenter le débit de la perfusion d'ocytocine à 11 heures 45, que l'administration du Syntocinon pouvait rester à la seule initiative de la sage-femme, sans s'expliquer sur la circonstance, invoquée par la clinique [8] et la société Aviva, que le compte rendu de la réunion de la commission de conciliation du 11 mars 2005 faisait état de ce que le médecin reconnaissait avoir lui-même donné l'instruction d'augmenter le débit de Syntocinon, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard des articles L. 1110-5 et L. 1142-1 du code de la santé publique ;

5°/ que le médecin est tenu de dispenser des soins appropriés, consciencieux et conformes aux données acquises de la science ; qu'en l'espèce, il résulte des propres constatations des juges que l'enfant était en situation de souffrance aiguë dès 11 heures 45, et que le médecin est d'abord passé par la salle d'accouchement avant de se préparer pour revenir ensuite à 12 heures afin de procéder à l'extraction de l'enfant au forceps ; qu'en s'abstenant néanmoins de rechercher quel délai avait séparé le premier passage de l'obstétricien de son retour en salle, et si ce médecin n'avait pas été mesure de constater déjà, lors de son premier passage, la nécessité de procéder sans délai à l'extraction de l'enfant, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard des articles L. 1110-5 et L. 1142-1 du code de la santé publique ;

6°/ que le médecin est tenu de dispenser des soins appropriés, consciencieux et conformes aux données acquises de la science ; qu'en l'espèce, la clinique [8] et la société Aviva expliquaient que l'augmentation de la perfusion de Syntocinon décidée à 11 heures 45 avait accéléré les contractions, et que ces efforts expulsifs n'avaient pu qu'aggraver la compression du cordon ombilical autour de l'enfant, et partant son asphyxie, commandant une délivrance rapide ; qu'en opposant que l'asphyxie de l'enfant pouvait être due à une compression du cordon ombilical, sans rechercher si cette compression ne trouvait pas elle-même son origine dans les contractions provoquées par l'augmentation drastique de la perfusion d'ocytocine, la cour d'appel a statué par un motif inopérant, privant sa décision de base légale au regard des articles L. 1110-5 et L. 1142-1 du code de la santé publique ;

7°/ que le médecin est tenu de dispenser des soins appropriés, consciencieux et conformes aux données acquises de la science ; qu'en ajoutant que l'origine de la bradycardie f?tale était indifférente, et que seule importait pour la solution du litige d'examiner la réaction du personnel soignant confronté à cette situation, quand le médecin était bien susceptible d'engager sa responsabilité pour avoir donné l'instruction d'augmenter drastiquement la perfusion de Syntocinon à l'effet de provoquer les efforts expulsifs, eux-mêmes à l'origine de l'aggravation de la bradycardie f?tale, avant d'attendre quinze minutes pour commencer le travail d'extraction de l'enfant, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard des articles L. 1110-5 et L. 1142-1 du code de la santé publique. »

Réponse de la Cour

6. Ayant retenu, en se fondant sur les rapports d'expertise, que le recours par le médecin à un forceps était justifié, qu'il n'était pas établi que l'administration de Syntocinon serait à l'origine de la bradycardie survenue et que le praticien aurait été présent et aurait dirigé l'accouchement avant de procéder à l'extraction, la cour d'appel, qui n'était pas tenue de suivre les parties dans le détail de leur argumentation, a légalement justifié sa décision d'écarter l'existence d'une faute du médecin.

PAR CES MOTIFS, la Cour :

REJETTE le pourvoi ;

Condamne la société Clinique [8] aux dépens ;

En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande formée par la société Clinique [8] et la société Aviva assurances, les condamne à payer à M. [J] et la société MACSF la somme globale de 3 000 euros et rejette la demande de Mme [D] ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, première chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-trois novembre deux mille vingt-deux.

MOYEN ANNEXE au présent arrêt :

Moyen produit par la SCP Rocheteau, Uzan-Sarano et Goulet, avocat aux Conseils, pour les sociétés Clinique [8] et Aviva assurances

Il est fait grief à l'arrêt attaqué d'AVOIR dit que le docteur [V] [J] n'a commis aucune faute et d'AVOIR rejeté l'ensemble des demandes à son égard ;

AUX MOTIFS QUE les appelants considèrent pour l'essentiel que le rythme foetal ne présentait pas d'anomalies de nature à alerter la sage-femme, avant que n'intervienne le gynécologue à 11 h 45, la prescription d'une forte augmentation de Syntocinon ayant provoqué la souffrance foetale aiguë. Ainsi que l'ont rappelé les premiers juges, deux rapports d'expertise sont produits, l'un judiciaire, ordonné par le tribunal de grande instance d'Evry déposé' le 21 février 2008 par les docteurs [M], gynécologue obstétricien et [C], pédiatre, et l'autre ordonné par la CRCI d'Ile de France et réalisé par les docteurs [U], gynécologue obstétricien, et [S], pédiatre, qui l'ont déposé le 20 juillet 2009 (ciaprès "le rapport CRCI"). A titre liminaire, le tribunal a souligné avec pertinence que : toutes les parties étaient présentes et assistées de leur avocat et de leur médecin-conseil à la réunion d'expertise judiciaire du 16 novembre 2007 à laquelle la sage-femme Mme [G] a également participé, toutes les parties étaient également présentes et assistées de leur médecin conseil et de leur avocat s'agissant des parents de [F] à la réunion de l'expertise CRCI du 19 mai 2009. Une nouvelle réunion a été souhaitée par les experts CRCI pour entendre Mme [G] le 22 juin 2009 mais en l'absence de la sage-femme et de la clinique, pourtant convoquées, cette réunion a été annulée, Il en résulte que les deux rapports d'expertise produits et discutés dans le cadre des débats sont parfaitement contradictoires à l'égard de toutes les parties au litige. Selon l'article L. 1142-1 du code de la santé publique dans la rédaction en vigueur à la date du litige "I - Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute." Le médecin est tenu d'une obligation de moyens de donner des soins attentifs, consciencieux et conformes aux données acquises de la science. Selon l'article L. 4151-1 du même code, dans sa rédaction applicable aux faits, "l'exercice de la profession de sage-femme comporte la pratique, des actes nécessaires au diagnostic, à la surveillance de la grossesse et à la préparation psychoprophylactique à l'accouchement, ainsi qu'à la surveillance et à la pratique de l'accouchement et des soins postnataux en ce qui concerne la mère et l'enfant (...)" L'article L. 4151-3 du même code énonce que "(...) en cas d'accouchement dystocique, la sage-femme doit faire appel à un médecin." L'article R4127-313 précise que dans l'exercice de sa profession, la sage-femme ne doit pas, sauf circonstances exceptionnelles, effectuer des actes ou donner des soins, ni formuler des prescriptions dans les domaines qui débordent sa compétence professionnelle ou dépassent ses possibilités et l'article R. 4127-325 ajoute que la sage-femme doit faire appel à un médecin lorsque les soins à donner débordent sa compétence professionnelle ou lorsque la famille l'exige. Les faits tels qu'ils résultent des expertisés et des pièces produites permettent de considérer comme constants les événements suivants : Mme [D] se présente à 1 h le 3 novembre 2004 à la maternité et la sage-femme présente prévient le docteur [J] de l'admission de sa patiente ; Mme [D] est placée en salle vers 7 h, le col étant dilaté à 3 cm ; la fréquence de base du rythme cardiaque foetal se situe entre 140 et 160 battements par minute (bpm) ; une perfusion de Syntocinon est débutée ; à 8 h 45 une anesthésie péridurale est posée ; à 9 h le col est dilaté à 4 cm ; un ralentissement du rythme cardiaque foetal (ci-après RCF) est observé avec parfaite récupération, la fréquence de base se situant entre 160 et 180 bpm ; à 9 h 30, la sage- femme présente en salle, Mme [G], appelle le docteur [J] pour lui dire que Mme [D] est sur le point d'accoucher et ce dernier lui indique qu'il ne pourra pas être présent ; il lui préconise d'appeler le docteur [A], obstétricien de garde surplace, en cas de problème ; entre 10 h 30 et 10 h 38 un ralentissement du RCF survient, contemporain d'une tentative dérotation de la tête foetale par la sage-femme ; entre 10 h 40 et 11 h, le RCF se situe autour de 190 bpm puis redescend à 180 bpm jusqu'à 11 h14 où survient un ralentissement à 110 bpm durant 2 minutes puis une remontée autour de 180 bpm avec des ralentissements à 160 bpm ; à 11 h 45 le RCF foetal ralentit à 100 bpm ; les efforts expulsifs sont débutés à 11 h 50 et le rythme descend encore à 90 bpm ; la sage-femme fait pratiquer un geste d'expression abdominale par l'aide-soignante mais le ralentissement du RCF persiste ; une situation de souffrance foetale aiguë s'installe ; le monitoring est stoppé à 12 h 03 et le docteur [J], qui est arrivé entre temps, met en place un forceps de Suzor sur une présentation céphalique en variété postérieure occipito-sacrée après avoir fait une épisiotomie préventive ; il extrait l'enfant à 12 h 15 avec une traction modérée ; l'enfant naît en état de mort apparente et en arrêt cardio-respiratoire ; il est immédiatement pris en charge par la sage-femme qui le déobstrue et le ventile et il est intubé par l'anesthésiste de garde à 3 minutes de vie ; il est pris en charge par le SAMU à 12 h 25 et arrive à l'Institut de puériculture de [Localité 9] à 14 h 21. La prise en charge de l'enfant à partir de la naissance n'est pas critiquée, elle a été considérée par les experts comme conformé aux règles de l'art, de même que la décision de pratiquer un forceps qui était, selon les deux collèges d'experts, la seule méthode capable d'extraire l'enfant dans les meilleurs délais dans une situation de souffrance foetale aiguë et alors que l'enfant se trouvait engagé entre la partie haute et la partie moyenne. L'expert judiciaire, le docteur [M], gynécologue, a indiqué dans son rapport déposé le 21 février 2008, concernant le monitoring : "celui-ci débute vers 7 h, la fréquence était entre 140 et 160/mn, on note un ralentissement isole à 9 h avec une parfaite récupération, à partir de 9 h 15 la fréquence de base est entre 160 et 180/mn, la fréquence cardiaque foetale est normale jusqu'à 11 h 48 où l'on observe un ralentissement du rythme à 100/mn concomitant des efforts expulsifs, ce ralentissement persiste pendant tout l'enregistrement, le monitoring est arrêté à 12 h 03 et l'extraction a lieu à 12 h 15" puis en conclusion : "le travail a été rapide et le monitoring n'était pas pathologique, il est fréquent de constater des ralentissements du rythmé cardiaque foetal lors des efforts expulsifs ..." C'est ainsi qu'il a conclu à l'absence de faute de la sage- femme et du docteur [J], qui, devant une souffrance foetale d'apparition brutale, a adopté la bonne pratique qui Consiste à extraire l'enfant dans les meilleurs délais". Force est de constater que cette analyse manque de détails sur l'évolution du RCF à partir de 11 h 45 et le temps qui s'est écoulé avant la naissance à 12 h 15, 30 minutes plus tard. À l'opposé, les experts CRCI ont procédé à une analyse minutieuse du monitoring et s'ils considèrent qu'il n'a été réellement pathologique qu'à partir de 11 h 45, ils considèrent que la sage-femme aurait dû s'en inquiéter antérieurement. En effet, les experts CRCI qualifient le rythme cardiaque foetal de micro-oscillant dès le départ, ce qui imposait selon eux une surveillance attentive. Ils écrivent : "entre 10h30 et 10h38 on note la survenue d'un ralentissement du rythme cardiaque foetal à 100 bpm contemporain semble-t-il d'une tentative de rotation de la tête foetale par la sage-femme (la pression des doigts sur le crâne foetal peut parfois entraîner des ralentissements transitoires du RCF). Cependant ce ralentissement est suivi d'une longue période (de 10h41 à 11h) de tachycardie foetale très importante à 190/205 bpm que n'explique plus la tentative de rotation de la tête foetale et pour laquelle la sage-femme aurait dû prévenir le Dr [A] obstétricien présent sur place. Cette tachycardie survenant sur un rythme toujours micro-oscillant et après un ralentissement prolongé justifiait qu'on prenne la décision de faire naître l'enfant rapidement par césarienne sinon dès 11 heures, du moins au plus tard à 11h14 au moment de la survenue d'un nouveau ralentissement profond (faisant passer le rythme cardiaque foetal de 180 à 110 bpm). A 11h10 la présentation étant engagée entre la partie haute et la partie moyenne, mais le col n'étant dilaté à 8-9 cm le Dr [A] aurait dû être appelé et Madame [D] aurait dû être transférée au bloc opératoire. Après le ralentissement survenu à 11h14, le rythme redevient tachycarde avec des ralentissements tardifs qui auraient dû également alerter la sage-femme." Les experts CRCI déduisent de leur analyse du tracé du monitoring que la bradycardie foetale a démarré avant les efforts expulsifs, soit à 11 h 45, les efforts expulsifs étant indiqués comme entamés à 11 h 50. Selon eux, cette bradycardie, antérieure aux efforts expulsifs et antérieure à l'expression abdominale qui se déduit du fait que les contractions utérines ne sont plus enregistrées à partir de 11 h 48, démontre que la souffrance foetale aiguë avait commencé à 11 h 45. En définitive, les experts CRCI reprochent à la sage-femme de ne pas avoir fait appel au médecin devant les anomalies du rythme cardiaque foetal dès 10 h 40, à nouveau à 11 h 14 et de plus fort à 11 h 45 devant la bradycardie brutale enregistrée par le monitoring. Ils estiment qu'en prenant la responsabilité d'assumer seule la poursuite d'un accouchement dont l'issue était tout à fait incertaine, elle a dépassé son domaine de compétence et a agi en violation des règles de l'art et des bonnes pratiques. Ainsi que l'a noté à raison le tribunal, au surplus et indépendamment de l'analyse du tracé du monitoring, les experts judiciaires sont taisants quant à l'attitude de la sage-femme eu égard au positionnement de la tête du foetus. Or, il est constant qu'elle a, entre 10 h 30 et 10 h 38, tenté de procéder à une rotation. À cet égard, les experts CRCI estiment que du fait de la présentation foetale en occipito-sacré le contexte obstétrical était potentiellement dystocique et considèrent donc qu'elle devait d'autant plus faire appel au médecin de gardé au moment où débute la bradycardie. Le rapport d'expertise judiciaire rejoint le rapport CRCI en indiquant qu'avec une telle présentation de la tête, la durée d'expulsion est augmentée du fait d'un diamètre un peu plus grand. La clinique et son assureur contestent fermement l'analyse des experts CRCI s'agissant notamment des faits à compter de 11 h 45. Comme ils l'avaient fait en première instance en produisant l'avis unilatéral du docteur [X], ils versent un nouvel avis médical daté du 5 mars 2019 établi par le docteur [W], expert honoraire près la cour d'appel de Rennes. Ce procédé est discutable, puisqu'il consiste à produire des avis émanant de praticiens, certes a priori compétents, mais qui sont rémunérés par une des parties, pour contester, dans un cadre qui n'est pas contradictoire, et de manière tardive les constats auxquels ont procédé, les experts qui ont antérieurement analysé les faits, contradictoirement, en permettant aux parties de critiquer leurs points de vue. Quoi qu'il en soit, l'analyse du docteur [W], que le docteur [J] n'a pas daigné critiquer, si ce n'est en répétant qu'il n'est arrivé dans la salle d'accouchement que vers midi, conclut à la responsabilité exclusive du gynécologue, indiquant notamment : "il faut remarquer que le tracé s'est brutalement modifié à 11h48, soit 3 minutes après l'arrivée du docteur [J] et après qu'il eût donné la consigne d'augmenter le débit du Syntocinon de 3 ml/heure à 20 ml/heure. Selon nous, cette bradycardie sévère à 90 bpm sans récupération est la conséquence évidente d'une contracture utérine ayant entraîné une chute brutale du débit utéro-placentaire et par conséquent une asphyxie foetale... En faisant augmenter brutalement le débit du Syntocinon à 11h45 ... le docteur [J] a enfreint toutes les règles d'utilisation du Syntocinon, non seulement parce, que la progression de la dilatation était régulière, mais surtout parce que l'existence d'un rythme de contractions de 5/10 minutes, qui existait à ce moment-là, se trouvait déjà être à la limite supérieure de la normale à ne pas dépasser. Le recours supplémentaire à une expression abdominale n'a pu que renforcer la chute du débit sanguin utéro-placentaire et l'asphyxie foetale. Dans ce contexte, malgré le début vraisemblable de l'acidose foetale vers 11h20, soit 25 mn avant l'arrivée du docteur [J] (11h45), nous estimons que le docteur [J] est le principal responsable de la paralysie cérébrale de [F] [H]. Ceci est confirmé par le fait que les lésions cérébrales sont strictement localisées aux noyaux gris centraux. En effet, [T] et [K] ont montré qu'une hypoxie totale et de courte durée né dépassant pas 30 mn touche principalement ces structures particulièrement sensibles à l'asphyxie et que la substance blanche n'est atteinte que dans les atteintes plus prolongées, Ceci est en accord avec la durée de la bradycardie de 11h47 à 12h15, soit 28 minutes." Par ailleurs, alors que la sagefemme, Mme [G], et l'aide-soignante, Mme [R] ont refusé de se présenter devant les experts de la CRCI et refusé de répondre à leurs questions écrites, les appelants versent aux débats, des attestations établies en février 2019 et mars 2019, soit postérieurement au jugement entrepris, plus de 14 ans après l'accouchement. Le témoignage de Mme [R] n'apporte pas d'élément précis quant à l'heure à laquelle le docteur [J] est intervenu auprès de Mme [D]. Elle prétend que c'est le docteur [J] qui lui a demandé de faire de l'expression abdominale et non pas Mme [G], qui y était quelque peu réfractaire. Selon le témoignage de Mme [G], le docteur [J] était présent dès 11 h 45, et c'est lui qui, à 11 h 50, a demandé à Mme [D] de faire des efforts expulsifs qui ont été inefficaces et l'ont conduit à demander à l'aide-soignante de faire de l'expression abdominale. Ce témoignage qui émane de la préposée de la clinique [8] est sujet à caution, ce d'autant qu'il est contredit par celui de Mme [D] qui explique quant à elle que c'est avec Mme [G] qu'elle a commencé à pousser, que celle-ci lui a d'ailleurs fait une remarque qui l'a humiliée "poussez, poussez... vous devriez savoir pousser. Ce n'est pas votre premier accouchement", et que c'est Mme [G], et non le docteur [J] qui n'était pas encore arrivé, qui a demandé à l'aide-soignante de faire de l'expression abdominale. Elle indique que le docteur [J] n'est arrivé que dans "les derniers instants" de son accouchement. Elle précise qu'il avait passé la tête dans la salle, encore habillé "en civil", avec une expression d'étonnement, puis qu'il était revenu quelques minutes plus tard. Il convient de rappeler qu'à aucun moment le docteur [J] n'a été appelé par la sage-femme et que c'est en quelque sorte par hasard qu'il est passé par la salle de naissance. C'est alors qu'il a constaté que Mme [D] n'avait toujours pas accouché et qu'il est allé se préparer avant de revenir dans la salle. Il indique y être arrivé vers 12 h, et prenant la mesure de la situation, a immédiatement procédé à l'extraction de l'enfant aux forceps. Il convient de préciser que le docteur [W] écrit dans son "avis" que les rapports judiciaire et CRCI sont discordants s'agissant de l'heure de l'arrivée du docteur [J], le docteur [M] la situant à 11 h 45, le docteur [U] à 12 h. Or, il n'est nullement indiqué dans le rapport du docteur [M] que le gynécologue est arrivé à 11h45. La seule pièce qui fait état de sa présence à 11 h 45 est une double mention figurant sur la feuille décrivant le déroulement du travail, sur laquelle sous l'heure 11 h 45, il est mentionné dans la case réservée à la médication : "Synto . 20 ml/h Dr [J] sur place". Puis, juste en dessous : "synto . à la demande du Dr [J]". On peut s'étonner de cette double indication, quelque peu redondante. Quoi qu'il en soit, l'administration de Syntocinon, qui peut rester à la seule initiative de la sage-femme, n'a fait l'objet d'aucun commentaire ni de l'expert judiciaire, ni des experts CRCI (qui ont constaté son augmentation), tandis que le docteur [W] en fait un élément essentiel pouvant être à l'origine de la bradycardie. Cette position pour le moins isolée relève de l'hypothèse, une compression du cordon pouvant également être à l'origine du défaut d'oxygénation du foetus. La question n'est d'ailleurs pas celle de l'origine de la bradycardie, mais de la réaction des soignants face à cette situation, qui, ainsi qu'il a été indiqué par tous les experts, nécessite une extraction très rapide du foetus. Sur le monitoring, la mention "Dr [J] (présent)", figure sous l'heure de midi, mais la clinique expose qu'en réalité cette mention est liée à celle figurant juste au-dessus relative à la durée des "efforts expulsifs", située entre deux flèches qui vont de 11 h 50 à 12 h 15, et qu'elle doit être comprise comme signifiant que le docteur [J] était présent pendant toute la durée des efforts expulsifs. Il faut toutefois rappeler que les experts CRCI avaient adressé à la sage-femme (ainsi qu'à l'aide-soignante) quatre questions écrites, compte tenu de leur absence à la réunion d'expertise et que la question 4 était la suivante : "Mme [D] et son conjoint affirment que les efforts expulsifs et l'expression abdominale ont commencé environ 15 minutes avant l'arrivée du docteur [J] qui serait donc arrivé vers 12 heures. Celui-ci s'apercevant (avec étonnement nous a-t-il dit) que Mme [D] n'avait pas encore accouché et constatant la bradycardie foetale sur le monitoring, dit s'être habillé rapidement (en 5 minutes) et avoir mis en place un forceps Suzor (vers 12h05) qui a permis la naissance de l'enfant à 12hl5. Confirmez- vous cela ? Si cela n'est pas le cas, veuillez nous donner très exactement votre relation des faits avec des horaires très précis". Aucune réponse n'a été apportée aux questions des experts. La clinique était de fait libre d'interdire à ses préposés de répondre, mais force est de constater qu'à l'examen des pièces en leur possession (monitoring, feuille décrivant le déroulement du travail), et vu les dires de Mme [D] et de son compagnon, les experts ont considéré que le docteur [J] était arrivé vers 12 h, soit après que la sage-femme a commencé à faire pousser Mme [D] et demandé à l'aide- soignante de procéder à de l'expression abdominale, alors que le foetus était en bradycardie et se présentait en position occipito-sacré. Enfin, le docteur [W] a écrit dans son avis : "de 11h20 à 11h47, le tracé témoignait d'un risque important d'acidose en raison de l'association d'une tachycardie sévère et de ralentissements de caractère tardif. En fonction des données connues de la science en 2004, ce tracé devait déclencher au bout de 40 minutes, soit vers 12h, (souligné par le docteur [W]) une évaluation de l'équilibre acido-basique du foetus par un prélèvement de sang au scalp ou bien une césarienne en urgence". Cette anomalie du rythme a également été signalée par les experts CRCI. Elle appelait une attention particulière, et conforte la nécessité absolue d'appeler l'obstétricien de garde dès l'installation de la bradycardie. Au regard de l'ensemble de ces éléments, il apparaît que la clinique échoue à rapporter la preuve de ce que dans la période critique, entre 11 h 45 et 12 h, le docteur [J] était présent et a pris la direction de l'accouchement, jusqu'à son issue, sans qu'il soit nécessaire de recourir à une nouvelle mesure d'expertise. Le jugement doit donc être confirmé en ce qu'il a mis hors de cause le docteur [J] ;

1) ALORS QUE les juges sont tenus de ne pas dénaturer les écrits qui leur sont soumis ; qu'en affirmant que la seule pièce faisant état de la présence du docteur [J] en salle d'accouchement à 11 heures 45 était une double mention du partogramme décrivant le déroulement du travail (arrêt, p. 13, in fine), quand la clinique [8] et la société Aviva se prévalaient également du compte-rendu de la réunion tenue le 11 mars 2005 devant la commission de conciliation de la clinique, au cours de laquelle M. [J] avait indiqué être arrivé à 11 heures 45, avoir été surpris que sa patiente n'ait pas encore accouché, et avoir demandé d'augmenter le débit de Syntocinon à 20 millilitres par heure (conclusions, p. 24, et pièce d'appel n° 18), la cour d'appel a dénaturé par omission le compte-rendu de la commission de conciliation du 11 mars 2005 en violation du principe susvisé ;

2) ALORS QUE le médecin est tenu de dispenser des soins appropriés, consciencieux et conformes aux données acquises de la science ; qu'en l'espèce, la clinique [8] et la société Aviva soutenaient que le docteur [J] était intervenu à 11 heures 45 pour donner l'instruction d'augmenter drastiquement la perfusion d'ocytocine afin de provoquer l'accouchement, que les contractions liées à cette augmentation de la perfusion avaient entraîné l'asphyxie du foetus imposant une délivrance rapide, cependant que le docteur [J] a attendu encore quinze minutes avant de débuter l'accouchement au forceps ; que la cour d'appel a elle-même constaté, d'une part, que la souffrance foetale aiguë avait débuté à 11 heures 45, à la suite de l'augmentation de la perfusion (p. 12, in limine), et d'autre part que le docteur [J] était d'abord passé par la salle d'accouchement avant d'y revenir vers midi (arrêt, p. 13, in medio) ; qu'en s'abstenant néanmoins de rechercher si le docteur [J] n'avait pas en effet donné l'instruction à 11 heures 45 d'augmenter la perfusion d'ocytocine, au seul motif que ce point n'avait fait l'objet d'aucun commentaire de la part des experts (arrêt, p. 13, in fine), la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard des articles L. 1110-5 et L. 1142-1 du code de la santé publique ;

3) ALORS QUE le médecin est tenu de dispenser des soins appropriés, consciencieux et conformes aux données acquises de la science ; qu'en l'espèce, la cour d'appel a elle-même constaté que le partogramme de l'accouchement indiquait tout à la fois que le docteur [J] était sur place à 11 heures 45, que la perfusion de Syntocinon avait alors été augmentée à 20 ml/h, et que cette augmentation a été effectuée à la demande du docteur [J] (arrêt, p. 13, in fine) ; qu'en déniant néanmoins toute valeur probante à ces mentions du partogramme pour cette seule raison qu'elles étaient quelque peu redondantes, sans expliquer en quoi cette circonstance était de nature à faire douter de la véracité des faits ainsi retranscrits, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard des articles L. 1110-5 et L. 1142-1 du code de la santé publique ;

4) ALORS QUE le médecin est tenu de dispenser des soins appropriés, consciencieux et conformes aux données acquises de la science ; qu'en se bornant à observer en l'espèce, s'agissant de la question de savoir si le docteur [J] n'avait pas lui-même donné l'instruction d'augmenter le débit de la perfusion d'ocytocine à 11 heures 45, que l'administration du Syntocinon pouvait rester à la seule initiative de la sage-femme (arrêt, p. 13, in fine), sans s'expliquer sur la circonstance, invoquée par la clinique [8] et la société Aviva, que le compterendu de la réunion de la commission de conciliation du 11 mars 2005 faisait état de ce que le docteur [J] reconnaissait avoir lui-même donné l'instruction d'augmenter le débit de Syntocinon (conclusions, p. 24, et pièce d'appel n° 18), la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard des articles L. 1110-5 et L. 1142-1 du code de la santé publique ;

5) ALORS QUE le médecin est tenu de dispenser des soins appropriés, consciencieux et conformes aux données acquises de la science ; qu'en l'espèce, il résulte des propres constatations des juges que l'enfant était en situation de souffrance aiguë dès 11 heures 45 (arrêt, p. 12, in limine), et que le docteur [J] est d'abord passé par la salle d'accouchement avant de se préparer pour revenir ensuite à 12 heures afin de procéder à l'extraction de l'enfant au forceps (arrêt, p. 13, in medio) ; qu'en s'abstenant néanmoins de rechercher quel délai avait séparé le premier passage de l'obstétricien de son retour en salle, et si ce médecin n'avait pas été mesure de constater déjà, lors de son premier passage, la nécessité de procéder sans délai à l'extraction de l'enfant, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard des articles L. 1110-5 et L. 1142-1 du code de la santé publique ;

6) ALORS QUE le médecin est tenu de dispenser des soins appropriés, consciencieux et conformes aux données acquises de la science ; qu'en l'espèce, la clinique [8] et la société Aviva expliquaient que l'augmentation de la perfusion de Syntocinon décidée à 11 heures 45 avait accéléré les contractions, et que ces efforts expulsifs n'avaient pu qu'aggraver la compression du cordon ombilical autour de l'enfant, et partant son asphyxie, commandant une délivrance rapide (conclusions, p. 28) ; qu'en opposant que l'asphyxie de l'enfant pouvait être due à une compression du cordon ombilical, sans rechercher si cette compression ne trouvait pas elle-même son origine dans les contractions provoquées par l'augmentation drastique de la perfusion d'ocytocine, la cour d'appel a statué par un motif inopérant, privant sa décision de base légale au regard des articles L. 1110-5 et L. 1142-1 du code de la santé publique ;

7) ALORS QUE le médecin est tenu de dispenser des soins appropriés, consciencieux et conformes aux données acquises de la science ; qu'en ajoutant que l'origine de la bradycardie foetale était indifférente, et que seule importait pour la solution du litige d'examiner la réaction du personnel soignant confronté à cette situation (arrêt, p. 14, § 2), quand le docteur [J] était bien susceptible d'engager sa responsabilité pour avoir donné l'instruction d'augmenter drastiquement la perfusion de Syntocinon à l'effet de provoquer les efforts expulsifs, eux-mêmes à l'origine de l'aggravation de la bradycardie foetale, avant d'attendre quinze minutes pour commencer le travail d'extraction de l'enfant, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard des articles L. 1110-5 et L. 1142-1 du code de la santé publique.