LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique, qui est recevable :
Vu les articles L. 141-1, R. 142-24 et R. 322-10-5 du code de la sécurité sociale, le deuxième alors en vigueur ;
Attendu qu'il résulte de la combinaison de ces textes que la détermination de la structure de soins appropriée à l'état du patient la plus proche de son domicile constitue une difficulté d'ordre médical qui ne peut être tranchée qu'après mise en oeuvre d'une mesure d'expertise médicale technique ;
Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes (la caisse) ayant notifié à M. Y... (l'assuré) sa décision de limiter la prise en charge des frais de transport exposés par celui-ci pour se rendre de l'hôpital [...] à Paris à son domicile dans les Alpes-Maritimes le 18 avril 2016, au coût d'un déplacement depuis le centre hospitalier universitaire [...] de Nice, l'intéressé a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que pour faire droit à celui-ci, le jugement retient que l'avis du médecin conseil est contesté par le chef de service de médecine physique de l'[...] à Paris ; qu'aux termes d'un certificat établi le 9 mai 2016, il atteste qu'étant donné la rareté des indications, il ne s'agit pas d'une intervention du « domaine public » et qu'elle ne peut être confiée à un chirurgien sans expérience, en précisant notamment que le taux d'infection post-opératoire est élevé ; que selon lui, seul un chirurgien entraîné peut la réaliser ; qu'il insiste sur la nécessité absolue que cette intervention soit réalisée à l'hôpital [...] à Paris ;
Qu'en statuant ainsi, le tribunal a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, le jugement rendu le 23 avril 2018, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale des Alpes-Maritimes ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal de grande instance de Toulon ;
Condamne M. Y... aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, prononcé et signé par le président en son audience publique du dix-neuf décembre deux mille dix-neuf et signé par Mme Thomas, greffier de chambre qui a assisté au prononcé de l'arrêt.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
.Moyen produit par la SCP Boutet et Hourdeaux, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes.
Il est fait grief au jugement infirmatif attaqué d'Avoir condamné la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes à verser à Monsieur G... Y... la somme de 2 122,07 au titre du transport retour en ambulance, de l'hôpital [...] à Paris vers le domicile de Monsieur Y..., situé à Pegomas, prescrit par le Docteur X..., le 18 avril 2016 ;
AUX MOTIFS QUE « L'article R 322-10 du code de la sécurité sociale prévoit qu'un transport distant de plus de 150 km peut faire l'objet d'un remboursement uniquement si les conditions prévues aux articles R 322-10-4 et R 322-10-5 du code de la sécurité sociale sont réunies.
En outre, l'article R 322-10-4 du code précité dispose que cette prise en charge est « subordonnée à l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical ».
L'article R 322-10-5 du même code ajoute que le remboursement « est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche ».
En l'espèce, par décision datée du 24 juin 2016, la caisse a informé le requérant de la prise en charge de ses frais de transport sur la base des tarifs d'un trajet de son domicile au Centre Hospitalier Universitaire de Pasteur.
En outre, le service médical de la caisse a indiqué que l'intervention chirurgicale réalisée en juin 2016 n'est pas courante mais n'a rien de techniquement exceptionnel, l'équipe d'orthopédie de Nice ou les neurochirurgiens pouvant la réaliser dans un pôle de référence plus proche du domicile du requérant.
Toutefois, l'avis du médecin conseil de la caisse est contesté par le Dr H..., chef de service de médecine physique à l'[...] de Paris. En effet, aux termes d'un certificat établi le 9 mai 2016, il atteste qu'étant donné la rareté des indications, il ne s'agit pas d'une intervention du « domaine public» et qu'elle ne peut être confiée à un chirurgien sans expérience, en précisant notamment que le taux d'infection post-opératoire est élevé. Selon lui, seul un chirurgien entraîné peut la réaliser. Il insiste sur la nécessité absolue que cette intervention doit être réalisée par le Pr X... à l'hôpital [...] à Paris.
M. Y... justifie ainsi que l'hôpital [...] à Paris est la structure de soins appropriée la plus proche.
En l'état de ces éléments, la caisse sera condamnée à rembourser au requérant les frais de transport litigieux. »
ALORS QUE les frais de transport sont pris en charge sur la base du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l'eìtat du bénéficiaire ; que le remboursement des frais de transport est calculeì sur la base de la distance seìparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite approprieìe la plus proche ; que la question de savoir si l'assuré peut recevoir des soins appropriés à son état dans un établissement de soins plus proche de son domicile constitue une difficulté d'ordre médical qui ne peut être tranchée qu'après la mise en oeuvre d'une expertise médicale; qu'en l'espèce, pour condamner la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes à verser à Monsieur G... Y... la somme de 2 122,07 € au titre du transport en ambulance de plus de 150 kilomètres, prescrit par le Docteur X..., le 18 avril 2016, pour rentrer de l'hôpital [...] à Paris à son domicile situé à Pegomas, le tribunal a retenu que l'avis du médecin conseil de la caisse selon lequel l'intervention chirurgicale réalisée à Paris en juin 2016 aurait pu être réalisée dans un pôle de référence plus proche du domicile du requérant était contesté par le Dr H..., chef de service de médecine physique à l'[...] de Paris qui insistait sur la nécessité absolue de faire réaliser cette intervention par le Pr X... à l'hôpital [...] à Paris de sorte que l'assureì eìtablissait que l'hôpital [...] à Paris était la structure de soins appropriée la plus proche; qu'en statuant ainsi lorsqu'il existait une difficulté d'ordre médical sur le point de savoir si l'assuré pouvait recevoir des soins appropriés à son état dans une structure de soins plus proche de son domicile, laquelle ne pouvait être tranchée qu'après la mise en oeuvre de la procédure d'expertise médicale prévue à l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale, le tribunal a violé les articles L. 141-1, L. 321-1. 2°, L. 322-5, R. 142-24, R. 322-10 et R. 322-10-5 du code de la sécurité sociale.
