LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique :
Vu les articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable à la date de prescription des transports litigieux ;
Attendu qu'il résulte de ces textes que, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, la prise en charge des frais de transport sur une distance de plus de cent cinquante kilomètres est subordonnée à l'accord préalable de la caisse ;
Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort,
que la caisse primaire d'assurance maladie de la Seine-Saint-Denis (la caisse) a refusé de prendre en charge les frais de transport exposés par M. H... (l'assuré), le 3 mars 2015, pour se rendre de son domicile, situé à Drancy (Seine-Saint-Denis) à Briançon (Hautes-Alpes), et le 9 avril 2015 pour revenir à son domicile ; que l'assuré a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que pour accueillir ce recours, le jugement relève que
l'assuré établit la preuve qu'il a engagé la procédure de prise en charge dès le 2 janvier 2015 qui est la date portée par le médecin prescripteur sur la prescription et que la caisse ne prouve pas que la date de réception de la demande par ses services est le 27 juillet 2015 ;
Qu'en statuant ainsi, alors qu'il résultait de ses propres constatations que la demande de l'assuré se rapportait à des transports sur une distance de plus de cent cinquante kilomètres sans accord préalable de la caisse, ni urgence attestée par le médecin prescripteur, le tribunal a violé les textes susvisés ;
Et vu l'article 627 du code de procédure civile après avis donné aux parties en application de l'article 1015 du même code ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu'il déclare recevable le recours formé par M. H..., le jugement rendu le 2 mars 2017, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bobigny ;
DIT n'y avoir lieu à renvoi ;
REJETTE la demande de M. H... ;
Condamne M. H... aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement partiellement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du quatorze février deux mille dix-neuf.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de la Seine-Saint-Denis
Il est fait grief à la décision attaquée d'AVOIR annulé la décision de la commission de recours amiable en date du 12 novembre 2015 portant rejet de la prise en charge des frais de transport engagés par F... H... les 3 mars et 9 avril 2015 pour le trajet aller et retour Paris gare de Lyon à Briançon et d'AVOIR condamné la caisse primaire de maladie de Seine-Saint-Denis à payer à F... H... la somme de 117 euros correspondant aux frais de transport engagés par lui les 3 mars et 9 avril 2015 pour le trajet aller et retour Paris gare de Lyon à Briançon ;
AUX MOTIFS QU'aux tenues de l'article R322-10-4 du Code de la sécurité sociale, « Est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical la prise en charge des frais de transport :
a) Exposés sur une distance excédant 150 kilomètres ;
b) Mentionnés aux e et f du 1° de l'article R. 322-10 ;
c) Par avion et par bateau de ligne régulière, Dans le cas prévu au a le contrôle médical vérifie notamment que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située el une distance n'excédant pas 150 kilomètres.
L'absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l'expédition de la demande vaut accord préalable » ;
que le texte précité ne prévoit pas de formalisme particulier concernant l'envoi de la demande d'accord préalable ; qu'en l'espèce, F... H... indique avoir transmis sa demande par lettre simple ; qu'il ne peut donc pas lui être fait le reproche de ne pas détenir la preuve de son envoi ; que par ailleurs, la copie du formulaire « prescription médicale de transport » produit aux débats ne comporte aucun emplacement sur lequel un allocataire doit indiquer la date à laquelle ledit formulaire est transmis ; que la seule date portée sur ce document est celle du médecin prescripteur de F... H... soit en l'espèce le 2 janvier 2015 ; que la date du 27 juillet 2015 reportée par la caisse avec la mention « dossier non réglable» n'est, de toute évidence, que la date à laquelle le dossier a été traité et retourné à F... H... en même temps que la décision de rejet datée du même jour ; qu'il ne peut être prétendu par la caisse, sans mauvaise foi, que cette date correspond à la date de réception de la demande ; qu'il appartiendra à la caisse de mettre en place l'utilisation systématique d'un tampon horodateur afin de donner du crédit à ses décisions ; qu'enfin, il sera relevé que la procédure d'accord préalable telle que décrite sur le site de l'assurance maladie AMELI est la suivante :
- «Votre médecin complète le formulaire « Demande d'accord préalable / Prescription médicale de transport» et vous le remet.
- " Adressez-les volets 1 et 2 au service médical de votre caisse d'Assurance Maladie, à l'attention de « M. le médecin conseil»
L'absence de réponse dans les 15 jours suivant l'envoi de votre demande vaut accord : vous pouvez
considérer que votre demande de prise en charge est acceptée par votre caisse d'Assurance Maladie.
À noter que ce délai ne s'applique pas en cas d'urgence attestée par le médecin.
En cas de refus, et uniquement dans ce cas, votre caisse d'Assurance Maladie vous adressera
un
courrier de notification, avec indication des voies de recours » ;
qu'ainsi donc, F... H... ne pouvait imaginer que son courrier n'avait pas été traité avec diligence par la caisse puisque l'absence de réponse dans les quinze jours vaut accord ; qu'en conséquence, F... H... a démontré qu'il avait engagé la procédure de prise en charge des frais de transport dès le 2 janvier 2015 soit plus d'un mois avant la réalisation du trajet ; que la caisse ne prouve pas la date de réception de la demande par ses services ; qu'il convient donc d'annuler la décision de la commission de recours amiable et de condamner la caisse de rembourser à F... H... ses frais de transport soit la somme totale de 114 euros ;
1) ALORS QU'il appartient à l'assuré social de justifier de l'envoi d'une demande d'entente préalable adressée à l'organisme de sécurité sociale 15 jours avant le transport pour pouvoir prétendre au remboursement des frais exposés pour se rendre à un lieu distant de plus de 150 km de son domicile ; que la preuve de l'accomplissement de cette formalité essentielle ne saurait se déduire de la simple affirmation de l'assuré ; qu'en décidant du contraire, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé l'article 1315 du code civil dans sa version antérieure à l'ordonnance n° 2016-131 du 10 février 2016 (devenu l'article 1353 du code civil), ensemble l'article R 322-10-4 du code de la sécurité sociale ;
2) ALORS QU'en toute hypothèse, il appartient à l'assuré de démontrer qu'il a adressé sa demande d'entente préalable plus de 15 jours avant l'exécution de la prestation litigieuse ; que la preuve de la date d'envoi de cette demande ne saurait se déduire de la date apposée par le médecin prescripteur sur le formulaire « prescription médicale de transport », distinct de l'imprimé d'entente préalable ; qu'en décidant du contraire, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé l'article 1315 du code civil dans sa version antérieure à l'ordonnance n° 2016-131 du 10 février 2016 (devenu l'article 1353 du code civil), ensemble l'article R 322-10-4 du code de la sécurité sociale ;
3) ALORS QU'il appartient à l'assuré de démontrer qu'il a adressé sa demande d'entente préalable plus de 15 jours avant l'exécution de la prestation litigieuse ; qu'en reprochant à la Caisse de ne pas rapporter la preuve de la date de réception de la demande d'entente préalable par ses services faute d'avoir mis en place un horodateur qu'il ne lui incombe pourtant en aucune façon de mettre en service, le tribunal a renversé la charge de la preuve et violé l'article 1315 du code civil dans sa version antérieure à l'ordonnance n° 2016-131 du 10 février 2016 (devenu l'article 1353 du code civil) ;
4) ALORS QU'en toute hypothèse, ne donne pas à sa décision une véritable motivation le juge qui procède par voie de simple affirmation sans donner à ses constatations de fait une précision suffisante ; qu'en affirmant péremptoirement que la date du 27 juillet 2015 reportée par la caisse sur le dossier de M. H... n'était pas celle de la réception de la demande d'entente préalable, sans préciser de quel élément de preuve il tirait de telles constatations, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les articles 455 et 458 du code de procédure civile.
