LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, qu'à la suite d'un contrôle de la facturation des actes dispensés par Mme X..., infirmière libérale, la Caisse nationale militaire de sécurité sociale (la caisse) a notifié à cette dernière, le 24 avril 2015, un indu en raison d'anomalies de facturation, puis, le 31 août 2015, une mise en demeure ; que Mme X... a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Sur le premier moyen :
Attendu que la caisse fait grief au jugement d'accueillir le recours, alors, selon le moyen :
1°/ qu'en matière d'inobservation de la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), la procédure de recouvrement de l'indu obéit aux seules dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ; qu'il suit de là qu'en se fondant sur les dispositions des articles L. 142-1 et R. 142-1 du code de la sécurité sociale pour affirmer qu'il est possible d'attendre la notification de la mise en demeure pour contester devant la commission de recours amiable et devant le tribunal le bien-fondé d'une demande de remboursement d'indu, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé, par refus d'application, l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ;
2°/ que le professionnel, qui n'a pas contesté la notification de payer devant la commission de recours amiable dans le délai de deux mois imparti par l'article R. 142-1, alinéa 2, du code de la sécurité sociale, est forclos pour contester le bien-fondé de l'indu au stade de la mise en demeure ; qu'en jugeant au contraire qu'il est possible d'attendre la notification de la mise en demeure pour contester devant la commission de recours amiable et devant le tribunal le bien-fondé d'une demande de remboursement d'indu, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les articles R. 133-9-1 et R. 133-9-2 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction issue du décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012, ensemble les articles L. 133-4 et R. 142-1, alinéa 2, du code de la sécurité sociale ;
3°/ que tout jugement doit être motivé ; qu'en écartant les dispositions de la Lettre Réseau LR/DDGOS/10/2013, § 1.3 du 26 février 2013, aux motifs que les circulaires n'ont pas vocation à ajouter des nouvelles normes juridiques, les rédacteurs de ce type de documents ne disposant pas d'un pouvoir réglementaire, le tribunal des affaires de sécurité sociale, qui a statué par des motifs impropres à déterminer la valeur juridique de la circulaire invoquée par la CNMSS, a violé l'article 455 du code de procédure civile ;
Mais attendu que, selon l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation, l'action en recouvrement s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations ; qu'en cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie lui adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure de payer dans le délai d'un mois ; que lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement ; qu'il se déduit de ces dispositions, seules applicables, que si le professionnel de santé peut saisir la commission de recours amiable d'une contestation contre la notification de payer qui lui est adressée, il lui est également possible d'attendre la notification de la mise en demeure pour contester, devant cette même commission, le bien-fondé de l'indu ;
Et attendu que le jugement constate que Mme X... a saisi le 25 septembre 2015 la commission de recours amiable de la caisse d'une contestation à l'encontre de la mise en demeure qui lui avait été adressée le 31 août 2015 ;
Que par ces motifs de pur droit, substitués d'office à ceux critiqués par le moyen, après avis donné aux parties en application de l'article 1015 du code de procédure civile, la décision se trouve légalement justifiée ;
Mais sur le second moyen, pris en sa seconde branche :
Vu l'article 23.2 de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié ;
Attendu qu'il résulte de ce texte que la prise en charge des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs, réalisés à domicile, donne lieu à la majoration de coordination infirmier (MCI) ; que la prise en charge en soins palliatifs est définie comme la prise en charge d'un patient ayant une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital, visant à soulager la douleur et l'ensemble des symptômes digestifs, respiratoires, neurologiques et autres, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage ;
Attendu que pour accueillir le recours, le jugement retient que ni le code de la sécurité sociale, ni la nomenclature générale des actes professionnels ne prévoient pour la mise en oeuvre de la majoration de coordination infirmier l'existence d'un accord préalable du service du contrôle médical ; que le médecin conseil en réponse aux pièces produites par Mme X... a indiqué qu'il ne contestait pas l'existence d'une polypathologie mais le fait qu'il s'agisse d'un stade terminal qui aurait justifié une prise en charge en soins palliatifs ; que cependant, les pièces produites par Mme X... indiquent que le patient nécessitait trois passages par jour à son domicile ; qu'il convient de souligner que la prescription établie par le docteur B... , médecin traitant du patient, prévoyant la mise en oeuvre de ces soins pour la période du 1er septembre 2013 au 31 septembre 2014, indique qu'il s'agit de soins palliatifs ; que cet élément est confirmé par l'attestation établie par le docteur B... qui précise que le patient « présente de lourdes pathologies avec aggravation nette de l'état général à partir d'août 2013, où une prise en charge à domicile a été effectuée avec soins par IDE correspondant à des soins palliatifs » ; qu'ainsi, il ressort des éléments produits par Mme X... que le médecin traitant du patient a prescrit une série de soins qu'il a considérés comme des soins palliatifs, au regard de l'état du patient et de la nature des soins prescrits ; qu'il convient de constater que Mme X... a délivré au patient des soins conformes à ce qui a été prescrit par le médecin traitant et qu'elle a appliqué la cotation prévue par la nomenclature générale des actes professionnels compte tenu de la prescription médicale ; qu'ainsi, en l'absence de disposition imposant la mise en oeuvre d'un contrôle du service médical et d'une entente préalable, la caisse ne peut pas refuser de rembourser des soins qui ont été effectués et tarifiés conformément à la prescription médicale ;
Qu'en statuant ainsi, par des considérations insuffisantes à caractériser la nature de soins palliatifs, au sens du texte susvisé, des actes litigieux, le tribunal des affaires de la sécurité sociale a violé ce dernier ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres griefs du pourvoi :
CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu'il a déclaré recevable le recours de Mme X..., le jugement rendu le 4 octobre 2017, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Tulle ; remet, en conséquence, sur les autres points, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal de grande instance de Guéret ;
Condamne Mme X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, condamne Mme X... à payer la somme de 1 000 euros à la Caisse nationale militaire de sécurité sociale ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement partiellement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-quatre janvier deux mille dix-neuf.
MOYENS ANNEXES au présent arrêt :
Moyens produits par la SCP Meier-Bourdeau et Lécuyer, avocat aux Conseils, pour la Caisse nationale militaire de sécurité sociale
PREMIER MOYEN DE CASSATION :
IL EST FAIT GRIEF au jugement attaqué, après avoir déclaré Mme X... recevable à contester le bien-fondé de la demande de remboursement d'indu, suite à la contestation de la mise en demeure qui lui a été adressée le 31 août 2015, d'avoir annulé tout à la fois la décision de la commission de recours amiable de la CNMSS du 28 septembre 2016 et la mise en demeure du 31 août 2015 émise par la CNMSS à l'encontre de Mme X... portant sur un montant de 1 573,20 € ;
AUX MOTIFS QUE Sur la recevabilité du recours formé contre la mise en demeure la CNMSS invoque la Lettre Réseau LR/DDGOS/10/2013, § 1.3 du 26 février 2013 et oppose Mme Virginie X... toute possibilité de remise en cause du fondement de l'indu au stade de la mise en demeure ; qu'aux termes de ladite Lettre Réseau précitée : « Dans la notification de payer : le délai de deux mois pour saisir la commission de recours amiable (CRA) afin de contester le fondement de l'indu, - Dans la mise en demeure : le délai de deux mois pour saisir la commission de recours amiable afin de contester la régularité de la mise en demeure (contestation des conditions de forme, par exemple : absence de mentions obligatoires, non-respect du délai d'envoi) A ce stade, il ne peut y avoir aucune remise en cause du fondement de l'indu. En effet, l'ouverture des voies de recours dans la mise en demeure n'a pas pour objet de pallier la négligence du débiteur qui n'aurait pas saisi la commission de recours amiable dans le délai imparti par la notification, pour contester la créance » ; que cependant, il convient de rappeler que les circulaires n'ont pas vocation à ajouter des nouvelles normes juridiques, les rédacteurs de ce type de documents ne disposant pas d'un pouvoir réglementaire ; qu'or, il est constant qu'en application des articles L. 142-1 et R. 142-1 du code de la sécurité sociale le requérant peut attendre la signification de la contrainte pour contester directement la somme réclamée même si la dette n'a pas été contestée dans le mois suivant la réception de la mise en demeure devant la commission de recours amiable ; qu'en revanche, une décision définitive de la commission de recours amiable ne peut être remise en cause par voie d'opposition à contrainte ; qu'ainsi, s'il est possible d'attendre le stade de l'opposition à contrainte pour contester le bien-fondé des sommes réclamées, il est a fortiori possible d'attendre la notification de la mise en demeure pour contester devant la commission de recours amiable et devant le tribunal le bien-fondé d'une demande de remboursement d'indu ; qu'en conséquence, il y a lieu de déclarer Mme Virginie X... recevable à contester le bien-fondé de la demande de remboursement d'indu, suite à la contestation de la mise en demeure qui lui a été adressée le 31 août 2015 ;
1°) ALORS QU'en matière d'inobservation de la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), la procédure de recouvrement de l'indu obéit aux seules dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ; qu'il suit de là qu'en se fondant sur les dispositions des articles L. 142-1 et R. 142-1 du code de la sécurité sociale pour affirmer qu'il est possible d'attendre la notification de la mise en demeure pour contester devant la commission de recours amiable et devant le tribunal le bien-fondé d'une demande de remboursement d'indu, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé, par refus d'application, l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ;
2°) ALORS QUE le professionnel, qui n'a pas contesté la notification de payer devant la commission de recours amiable dans le délai de deux mois imparti par l'article R. 142-1 alinéa 2 du code de la sécurité sociale, est forclos pour contester le bien-fondé de l'indu au stade de la mise en demeure ; qu'en jugeant au contraire qu'il est possible d'attendre la notification de la mise en demeure pour contester devant la commission de recours amiable et devant le tribunal le bien-fondé d'une demande de remboursement d'indu, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les articles R. 133-9-1 et R. 133-9-2 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction issue du décret n°2012-1032 du 7 septembre 2012, ensemble les articles L. 133-4 et R. 142-1 alinéa du code de la sécurité sociale ;
3°) ALORS QUE tout jugement doit être motivé ; qu'en écartant les dispositions de la Lettre Réseau LR/DDGOS/10/2013, § 1.3 du 26 février 2013, aux motifs que les circulaires n'ont pas vocation à ajouter des nouvelles normes juridiques, les rédacteurs de ce type de documents ne disposant pas d'un pouvoir réglementaire, le tribunal des affaires de sécurité sociale, qui a statué par des motifs impropres à déterminer la valeur juridique de la circulaire invoquée par la CNMSS, a violé l'article 455 du code de procédure civile ;
SECOND MOYEN DE CASSATION :
IL EST FAIT GRIEF au jugement attaqué d'avoir annulé tout à la fois la décision de la commission de recours amiable de la CNMSS du 28 septembre 2016 et la mise en demeure du 31 août 2015 émise par la CNMSS à l'encontre de Mme X... portant sur un montant de 1 573,20 € ;
AUX MOTIFS QUE Sur la justification de la facturation majoration de coordination infirmier en application de l'article 1376 devenu l'article 1302 du code civil ce qui a été reçu sans être dû est sujet à restitution ; qu'il résulte de l'article 23-2 des dispositions générales de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) que « Lorsque l'infirmier(ère) réalise à domicile : (
) La prise en charge en soins palliatifs est définie comme la prise en charge d'un patient ayant une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital. Elle vise à soulager la douleur et l'ensemble des symptômes digestifs, respiratoires, neurologiques et autres, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage » ; qu'à la lumière de l'article 23-2 de la NGAP précitée, il convient de voir si les cotations d'actes et la tarification des majorations de coordination infirmier pour les soins dispensés à Monsieur Georges A... du 2 septembre 2013 au 24 septembre 2014 sont justifiées ; qu'il convient de souligner que ni le code de la sécurité sociale, ni la NGAP ne prévoient pour la mise en oeuvre de la majoration de coordination infirmier l'existence d'un accord préalable du service du contrôle médical ; qu'en l'espèce, la CNMSS considère que l'état de santé de Monsieur Georges A... ne nécessitait pas de pansements lourds et complexe et que ce dernier ne pouvait pas être considéré comme un patient en soins palliatifs ; que le médecin conseil en réponse aux pièces produites par Madame Virginie X... a indiqué qu'il ne contestait pas l'existence d'une polypathologie mais le fait qu'il s'agisse d'un stade terminal qui aurait justifié une prise en charge en soins palliatifs ; qu'ainsi, selon l'avis du médecin conseil, interrogé par la caisse, le patient Monsieur Georges A... ne devait pas être considéré en soins palliatifs ; que cependant, les pièces produites par Madame Virginie X... indiquent que le patient nécessitait trois passages par jour à son domicile, répartis comme suit : 8H, 12H, 19H, pour des soins complexes. Le matin : glycémie capillaire + injection d'insuline, toilette complète au lit, préparation et administration des médicaments, pansements d'escarre au talon et sacrum, aérosols, lever difficile (patient pesant environ 100 kg), tenue du dossier de soins, plus tous les actes ponctuels comme perfusions, prises de sang, instillation de collyre
Le soir : coucher (toujours aussi difficile), change complet + petite toilette ; qu'il convient de souligner que la prescription établie par le docteur Agnès B..., médecin traitant du patient, prévoyant la mise en oeuvre de ces soins pour la période du 1er septembre 2013 au 31 septembre 2014, indique qu'il s'agit de soins palliatifs ; que cet élément est confirmé par l'attestation établie par le docteur Agnès B... qui précise que l'état de santé de Monsieur Georges A... « présente de lourdes pathologies (coronaropathies, diabète, insuline, HTA, tests cognitifs, dépendant, AVC ischémique) avec aggravation nette de l'état général à partir d'août 2013, où une prise en charge à domicile a été effectuée avec soins par IDE correspondant à des soins palliatifs » ; qu'ainsi, il ressort des éléments produits par Madame Virginie X... que le médecin traitant du patient a prescrit une série de soins qu'il a considéré comme des soins palliatifs, au regard de l'état du patient et de la nature des soins prescrits ; qu'il convient de constater que Madame Virginie X... a délivré au patient des soins conformes à ce qui a été prescrit par le médecin traitant et qu'il a appliqué la cotation prévue par la NGAP compte tenu de la prescription médicale ; qu'ainsi, en l'absence de disposition imposant la mise en oeuvre d'un contrôle du service médical et d'une entente préalable, la caisse ne peut pas refuser de rembourser des soins qui ont été effectués et tarifiés conformément à la prescription médicale ; qu'en conséquence, il convient de constater que Madame Virginie X... était bien fondée à obtenir le remboursement de la majoration pour coordination infirmier, pour les soins délivrés à Monsieur Georges A... ; qu'il y a donc lieu d'annuler la mise en demeure du 31 août 2015 et d'infirmer la décision de la commission de recours amiable du 28 septembre 2016, les sommes perçues par Madame Virginie X... n'ayant pas été perçues indument ;
1°) ALORS QUE le jugement doit être motivé ; qu'il suit de là qu'en annulant la décision de la commission de recours amiable de la CNMSS du 28 septembre 2016 et la mise en demeure du 31 août 2015 émise par la CNMSS à l'encontre de Mme X... portant sur un montant de 1 573,20 €, sans répondre aux conclusions soutenues oralement de la CNMSS faisant valoir (p.5) que son action en recouvrement de prestations indues reposait en partie sur l'existence d'actes surfacturés non contestés par le professionnel, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé l'article 455 du code de procédure civile ;
2°) ALORS QUE la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonné à leur inscription sur une liste ; qu'il résulte de l'article 23.2 de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) que la majoration de coordination infirmier (MCI) s'applique lorsque l'infirmier (ère) réalise à domicile des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs ; que la prise en charge en soins palliatifs est définie comme la prise en charge d'un patient ayant une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital ; qu'elle vise à soulager la douleur et l'ensemble des symptômes digestifs, respiratoires, neurologiques et autres, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage ; qu'en jugeant que Mme X... était bien fondée à obtenir le remboursement de la majoration pour coordination infirmier, pour les soins délivrés à Monsieur Georges A..., dès lors que les soins dispensés par l'infirmière ont été réalisés et tarifiés conformément à la prescription médicale, sans rechercher si les soins prescrits entraient bien dans la définition des soins palliatifs donnée par l'article 23.2 de la NGAP et justifiaient la facturation d'une majoration pour coordination infirmier, le tribunal des affaires de la sécurité sociale n'a pas donné de base légale à sa décision au regard de l'article 23.2 de la NGAP, ensemble l'article L 162-1-7 du code de la sécurité sociale ;
