LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Attendu, selon l'arrêt attaqué (Amiens, 18 mai 2017), qu'à la suite d'un contrôle de l'activité de la société Polyclinique Saint-Côme (la Polyclinique) portant sur la période du 15 juillet 2008 au 28 février 2009, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Oise, agissant tant pour son propre compte que pour celui des caisses primaires d'assurance maladie de l'Aisne et de la Somme, a notifié à cet établissement, le 7 juillet 2011, un indu, suivi d'une mise en demeure, pour des facturations de frais d'hospitalisation non conformes à la réglementation des suppléments de soins particulièrement coûteux (SRA) ; que la Polyclinique a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Sur le moyen unique, pris en sa première branche :
Attendu que la Polyclinique fait grief à l'arrêt de rejeter son recours alors, selon le moyen, que les dispositions de l'article R. 162-42-8 du code de la sécurité sociale doivent s'appliquer même lorsque le contrôle est effectué par le service médical d'une caisse sur le fondement de l'article L. 315-1, III du code de la sécurité sociale dès lors que celui-ci aboutit à la constatation d'une anomalie de facturation et non à celle d'une difficulté d'ordre médical ; qu'en retenant, pour écarter le moyen tiré, par la Polyclinique, du défaut de signature du rapport de contrôle par l'ensemble des médecins contrôleurs, que les dispositions de l'article R. 162-42-8 du code de la sécurité sociale n'étaient pas applicables en l'espèce dès lors que le contrôle litigieux s'inscrivait dans le cadre de l'article L. 315-1-III du code de la sécurité sociale, tout en constatant que le rapport établi à l'issue du contrôle reprochait à l'établissement de santé une méconnaissance de la réglementation relative aux conditions de facturation de « suppléments de soins particulièrement coûteux », la cour d'appel a violé l'article R. 162-42-8 du code de la sécurité sociale ;
Mais attendu qu'ayant relevé que le contrôle litigieux avait été effectué sur le fondement de l'article L. 315-1, III, du code de la sécurité sociale, la cour d'appel en a exactement déduit que les dispositions de l'article R. 162-42-10 du même code, dans leur rédaction issue du décret n° 2011-1209 du 29 septembre 2011, n'étaient pas applicables au litige ;
D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;
Et sur le même moyen, pris en sa seconde branche, qui est recevable :
Attendu que la Polyclinique fait le même grief à l'arrêt, alors, selon le moyen, que le nécessaire respect des droits de la défense commande d'interpréter l'article R. 315-1 du code de la sécurité sociale comme imposant la signature du rapport d'analyse, dont il prévoit la communication au directeur de l'établissement de santé contrôlé, par l'ensemble des médecins chargés du contrôle ; qu'en l'espèce où le rapport établi à l'issue du contrôle dont la Polyclinique avait fait l'objet n'était pas revêtu de la signature de l'ensemble des médecins contrôleurs, la cour d'appel, en jugeant néanmoins la procédure de contrôle régulière, a violé les droits de la défense ;
Mais attendu, selon l'article R. 315-1, I, du code de la sécurité sociale, que lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un établissement de santé en application du III de l'article L. 315-1, les résultats de cette analyse sont communiqués au directeur de l'établissement concerné ainsi qu'au directeur général de l'agence régionale de santé ; qu'il importe peu, pour la validité des opérations de contrôle, que le rapport d'analyse soit signé par les praticiens en charge de ce contrôle ;
D'où il suit que le moyen est inopérant ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la société Polyclinique Saint-Côme aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la société Polyclinique Saint-Côme et la condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Oise la somme de 3 000 euros ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du douze juillet deux mille dix-huit.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Potier de La Varde, Buk-Lament et Robillot, avocat aux Conseils, pour la société Polyclinique Saint-Côme.
Il est fait grief à l'arrêt attaqué d'avoir condamné la Polyclinique Saint Côme à verser à la CPAM de l'Oise la somme de 214.914,31 euros, augmentée d'une majoration de 10 %, à la CPAM de l'Aisne la somme de 4.692,45 euros, outre une pénalité de 10 %, et à la CPAM de la Somme la somme de 6.569,43 euros, outre une pénalité de 10 % ;
AUX MOTIFS QU'en application de l'article L. 315-1 du Code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable au litige :
« (...) Le service du contrôle médical procède à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des établissements de santé mentionnés aux articles L. 162-29 et L. 162-29-1 dans lesquels sont admis des bénéficiaires de l'assurance maladie, de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies en application des dispositions de l'article L. 162-1-7.
Par l'ensemble des actions mentionnées au présent article, le service du contrôle médical concourt, dans les conditions prévues aux articles L. 183-1, L. 211-2-1 et au 5° de l'article L. 221-1, à la gestion du risque assurée par les caisses d'assurance maladie (...) » ;
Que selon l'article R. 315-1, lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un établissement de santé en application du III de l'article L. 315-1, les résultats de cette analyse sont communiqués au directeur de l'établissement concerné ainsi qu'au directeur général de l'agence régionale de santé ; que, par ailleurs, les articles R. 162-42-8 et suivants du même code organisent une procédure de contrôle des établissements de soins sur la base d'un programme de contrôle régional annuel arrêté par le directeur général de l'agence régional de santé sur proposition de la commission de contrôle visée par l'article L. 162-22-18 qui prévoit la possibilité d'appliquer des sanctions financières aux établissements qui auraient contrevenu aux règles de facturation ; qu'en particulier, l'article R. 162-42-10 dans sa rédaction applicable au litige dispose que « L'agence régionale de santé informe l'établissement de santé de l'engagement du contrôle réalisé en application de l'article L. 162-22-18 par tout moyen permettant de déterminer la date de réception (...) A l'issue du contrôle, les personnes chargées du contrôle communiquent à l'établissement de santé par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, un rapport qu'elles datent et signent mentionnant la période, l'objet, la durée et les résultats du contrôle et, le cas échéant, la méconnaissance par l'établissement de santé des obligations définies à l'alinéa précédent » ; qu'il s'induit de ces dispositions une dichotomie entre, d'une part, le contrôle réalisé à l'initiative de la Caisse primaire d'assurance maladie qui a pour objet de vérifier que la conformité des codes de facturation appliqués et pour effet, le cas échéant, de recouvrer les sommes indûment prises en charge par l'assurance-maladie et, d'autre part, le contrôle opéré dans le cadre du programme annuel défini et mis en oeuvre par l'Agence régionale de santé et qui peut donner lieu à des sanctions financières ; qu'en l'espèce, il ressort clairement de l'avis de contrôle adressé par le service médical de l'assurance-maladie au directeur de la polyclinique Saint Côme le 9 février 2011 que le contrôle litigieux s'inscrit dans le cadre de l'article L. 315-1 III du Code de la sécurité sociale expressément cité ; que c'est donc vainement que l'appelante se prévaut des dispositions de l'article R. 162-42-10 précitées qui ne sont pas applicables à la procédure de contrôle mise en oeuvre ; que s'il n'appartient pas à la juridiction saisie d'apprécier la pertinence des différences réglementaires dans les modalités formelles applicables aux deux types de contrôle, il peut néanmoins être relevé que les sanctions envisagées par l'article L. 162-22-18 ne peuvent être étrangères aux exigences formelles particulières prévues par l'article R. 162-42-10 ;
1°) ALORS QUE les dispositions de l'article R. 162-42-8 du code de la sécurité sociale doivent s'appliquer même lorsque le contrôle est effectué par le service médical d'une caisse sur le fondement de l'article L. 315-1, III du code de la sécurité sociale dès lors que celui-ci aboutit à la constatation d'une anomalie de facturation et non à celle d'une difficulté d'ordre médical ; qu'en retenant, pour écarter le moyen tiré, par la Polyclinique Saint Côme, du défaut de signature du rapport de contrôle par l'ensemble des médecins contrôleurs, que les dispositions de l'article R. 162-42-8 du code de la sécurité sociale n'étaient pas applicables en l'espèce dès lors que le contrôle litigieux s'inscrivait dans le cadre de l'article L. 315-1-III du code de la sécurité sociale, tout en constatant que le rapport établi à l'issue du contrôle reprochait à l'établissement de santé une méconnaissance de la réglementation relative aux conditions de facturation de « suppléments de soins particulièrement coûteux » (SRA), la cour d'appel a violé l'article R. 162-42-8 du code de la sécurité sociale.
2°) ALORS en tout état de cause QUE le nécessaire respect des droits de la défense commande d'interpréter l'article R. 315-1 du code de la sécurité sociale comme imposant la signature du rapport d'analyse, dont il prévoit la communication au directeur de l'établissement de santé contrôlé, par l'ensemble des médecins chargés du contrôle ; qu'en l'espèce où le rapport établi à l'issue du contrôle dont la Polyclinique Saint Côme avait fait l'objet n'était pas revêtu de la signature de l'ensemble des médecins contrôleurs, la cour d'appel, en jugeant néanmoins la procédure de contrôle régulière, a violé les droits de la défense.
