LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le second moyen, pris en sa deuxième branche :
Vu l'article 12 du code de procédure civile, ensemble l'article 3 de la section III du chapitre VII du titre III de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié ;
Attendu, selon le premier de ces textes, que le juge tranche le litige conformément aux règles de droit qui lui sont applicables ;
Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, qu'à la suite d'un contrôle de son activité portant sur la période de décembre 2011 à février 2014, M. [I], chirurgien-dentiste, s'est vu notifier, le 17 avril 2015, par la caisse primaire d'assurance maladie du Cher, un indu au titre d'anomalies dans la cotation et la facturation de certains actes ; que M. [I] a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que pour rejeter ce recours, le jugement retient qu'en ce qui concerne les cotations de facturation de SPR 30, la nomenclature générale des actes professionnels, chapitre VII, section III, article 3, dans sa version du 1er juillet 2013, applicable à l'époque, indique que si les dents absentes sont remplacées par une prothèse conjointe, les cotations à appliquer sont celles prévues pour les prothèses adjointes telles que mentionnées ci-dessus, appareillage d'aine à trois dents SPR 30 ; qu'en l'absence de précision dans ce texte sur la nature de la prothèse (prothèse conjointe « dento portée ou implanto-portée »), le service de contrôle a fait une exacte application de la circulaire CIR-12/2008 pour écarter de la cotation SPR 30 les prothèses sur implants, cette circulaire ayant vocation à interpréter la nomenclature et constituant un support suffisant pour motiver la demande en restitution d'indu ;
Qu'en statuant ainsi, en se fondant sur une circulaire dépourvue de toute valeur normative, le tribunal a violé le texte susvisé ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres griefs du pourvoi :
CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu'il a déclaré M. [I] recevable en son recours, le jugement rendu le 23 février 2016 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bourges ; remet, en conséquence, sauf sur ce point, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nevers ;
Condamne la caisse primaire d'assurance maladie du Cher aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement partiellement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du trente mars deux mille dix-sept.
MOYENS ANNEXES au présent arrêt :
Moyens produits par la SCP Gaschignard, avocat aux Conseils, pour M. [I].
PREMIER MOYEN DE CASSATION :
:Il est fait grief au jugement attaqué d'avoir rejeté le recours de M. [C] [I] à l'encontre de la décision implicite par laquelle la commission de recours amiable avait refusé d'annulé la notification d'indu qui lui avait été adressée le 17 avril 2015, et de l'avoir condamné à régler à la CPAM une somme de 1.209,31 €,
AUX MOTIFS QU‘en ce qui concerne le grief de partialité il est articulé à l'encontre de Mme [Y], à laquelle il est reproché d'avoir les liens personnels avec un autre praticien dentiste à l'encontre duquel le requérant a déposé une plainte à laquelle il a été donné des suites disciplinaires ; que le tribunal constate que Mme [Y] a reçu une lettre de mission pour procéder à des investigations de terrain concernant le requérant, qu'à ce titre elle n'a été chargée que de missions d'investigations, c'est-à-dire de mesures de contrôle sous l'autorité du médecin-conseil chef de service ; qu'en aucun cas le praticien conseil ne peut être considéré comme autorité de jugement au sens de l'article 6 de la Convention européenne précitée, il peut tout au plus être considéré comme participant aux poursuites engagées qui ne présentent en la matière pas de caractère pénal mais un simple caractère administratif lequel peut déboucher sur d'éventuelles poursuites disciplinaires ; qu'en conséquence le degré d'exigence d'impartialité concernant une autorité liée aux poursuites se limite à un contrôle de la loyauté de ces poursuites ; que le tribunal constate que Mme [Y] n'est pas personnellement à l'origine de ce contrôle, que ce contrôle s'est effectué sans qu'il apparaisse une animosité ou un parti pris quelconque, que ce contrôle a donné lieu à une analyse d'activité puis à une notification de griefs, certains griefs ayant été abandonnés à la suite de la discussion contradictoire demandée par le requérant, sans qu'il puisse être apprécié que les griefs abandonnés avaient été provisoirement retenus de manière abusive ; que le tribunal note que les demandes de renseignements adressées par le médecin-conseil chef de service le 19 mars 2012 et le 17 avril 2013 et qui portent mention du nom de Mme [Y] en qualité de contact de la caisse primaire d'assurance-maladie, service médical centre, ne correspondent pas à des poursuites et ne présupposent pas une animosité personnelle antérieure au contrôle effectué en 2014 ; que ces demandes d'informations et de renseignements s'inscrivent dans les missions du service de contrôle médical tel qu'il est prévu par l'article L 315-1-IV du code de la sécurité sociale et n'ont par ailleurs donné lieu à aucune sanction ; que le requérant qui connaissait les liens existants à titre personnel entre le praticien conseil et un confrère avec lequel il avait eu des démêlés, a accepté que ce contrôle soit effectué par ce praticien conseil et a formulé tardivement ses doutes, de sorte qu'il n'a pas permis au praticien conseil, par simple loyauté, de se déporter immédiatement ; qu'en revanche dès que le requérant a avisé le service médical d'un risque de partialité, le contrôle s'est poursuivi avec un autre praticien conseil, en particulier à l'occasion de l'entretien confraternel organisé conformément aux dispositions réglementaires ; qu'il s'ensuit que le contrôle s'est exercé dans des bonnes conditions de loyauté et les griefs formés en ce qui concerne la partialité du praticien conseil sont manifestement dénués de fondement ; qu'il en résulte également que l'entretien confraternel ne pouvait être organisé en présence de Mme [Y] que le requérant avait, en quelque sorte, récusée ; qu'au total, le contrôle a été effectué par l'organisme légitimement en charge d'effectuer ce contrôle, service qui n'est pas destinataire des décisions prises dans un cadre disciplinaire, de sorte que rien n'établit que la connaissance supposée de poursuites disciplinaires ayant concerné un dentiste dénoncé par le requérant ait pu avoir une incidence quelconque sur l'initiative de ce contrôle six années après ces poursuites disciplinaires ; que les agents chargés du contrôle sont soumis au secret médical par application de l'article L.161-29 du code de la sécurité sociale et sont subordonnés à leur chef de service, ils n'agissent pas pour leur propre compte mais uniquement lorsqu'ils sont chargés d'une mission de contrôle par une lettre de mission, il est bien justifié d'une telle lettre de mission dans le cas d'espèce ; qu'il n'est enfin pas rapporté la preuve que ce contrôle ait été plus important que pour d'autres praticiens, il s'est inscrit sur une période correspondant aux prescriptions légales applicables (trois années) et ne peut en conséquence être considéré comme un acharnement à l'encontre du praticien contrôlé ; qu'au vu des éléments produits aux débats le tribunal constate que ce contrôle s'est effectué conformément à la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par le service de contrôle médical en ce sens qu'il a été exercé par un chirurgien-dentiste conseil placé sous l'autorité de son chef de service, sur pièces, sans convocations de patients, qu'il a débouché sur la réalisation d'une analyse d'activité, qu'il a été proposé un entretien contradictoire au cours duquel le requérant a pu se faire assister d'un avocat ; que le grief concernant la partialité des organes de contrôle sera en conséquence écarté ; que le requérant forme également le grief qui n'a pas été informé des motifs du contrôle ; que le tribunal observe tout d'abord que la lettre de mission adressée au praticien conseil qui est un document interne au service et qui vise essentiellement à déterminer de la méthodologie du contrôle, n'est pas un document communicable au praticien contrôlé au sens de l'article 26 de la loi du 13 août 2004 ; que ce document, qui est produit aux débats, énonce seulement que ce chirurgien-dentiste a été sélectionné dans le cadre d'un volet loco-régional après le signalement émanant d'un tiers ; que cette information n'avait pas à être communiquée au praticien contrôlé ; qu'en revanche le service de contrôle a bien notifié au requérant par courrier du 9 avril 2014 qu'il allait procéder à une analyse de son activité au titre de l'article L 315-1-IV du code de la sécurité sociale ; qu'il lui a été précisé par courrier du 1 5 avril 2014 la nature des informations qu'il lui était demandé de communiquer, à sa demande il lui a été précisé le 24 avril 2014 la période pour laquelle l'analyse de son activité serait effectuée ; qu'à ce stade, le cadre du contrôle a été suffisamment précisé au requérant qui avait l'obligation de s'y soumettre en raison des dispositions réglementaires applicables en matière de sécurité sociale et de contrôle de l'activité des praticiens conventionnés ; que le contrôle ayant révélé des anomalies, le praticien été normalement informé par courrier en date du 9 octobre 2014 des griefs qui étaient provisoirement retenus ; que l'énoncé de ces griefs permettait au praticien de connaître les points sur lesquels il lui était donné la possibilité d'être entendu contradictoirement conformément aux dispositions de l'article R.315-1-2 du code de la sécurité sociale ; que ces dispositions prévoient qu'à l'issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions ; que lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse ; que la caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception ; que dans le délai d'un mois qui suit la notification des griefs, l'intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical ; que ces dispositions prévoient bien que c'est la caisse qui notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre lorsque le service de contrôle médical a constaté le non respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations ; qu'il ne peut donc être retenu, comme le soutien le requérant que c'est le service médical qui aurait du notifier les griefs en premier ; que le praticien contrôlé a demandé le 8 novembre 2014 un entretien dans le cadre du contrôle d'activité ; que cet entretien s'est déroulé le 27 janvier 2015, le docteur [C] [I] était assisté de Maître Vernay, avocat, le service médical étant représenté par le docteur [K] [H], médecin-conseil chef de service accompagné du docteur [Q] [C], chirurgien-dentiste conseil chef ; que la présence d'un avocat assurait au requérant le respect formel de son droit à être assisté d'un défenseur ; qu'aucune disposition légale n'imposait la présence du chirurgien dentiste qui avait procédé au contrôle et ce d'autant que le requérant avait fait procéder à l'établissement d'un procès-verbal de constat le 18 novembre 2014 au domicile de l'intéressée et, le même jour fait interroger celle-ci par huissier de justice afin de savoir si elle résidait à cette adresse personnelle de manière habituelle avec M. [R] C., chirurgien-dentiste ayant fait l'objet d'un avertissement par la chambre disciplinaire nationale de l'ordre des chirurgiens-dentistes la suite d'une plainte déposée à l'encontre de quatre praticiens en 2008 ; qu'il s'ensuit que M. [I] a été informé précisément des griefs formés contre lui, qu'il a pu s'en expliquer contradictoirement assisté d'un conseil, qu'il reconnaît dans ses écritures que le procès-verbal de l'entretien a pu être amendé et corrigé par lui avant qu'il soit signé, de sorte que celui-ci a été établi pleinement contradictoirement, ce que le Tribunal peut constater à sa lecture, le document étant produit aux débats ; qu'à la suite de cet entretien il a été tenu compte des arguments présentés puisque les griefs formulés à l'origine ont été réduits ; que la procédure a donc présenté un caractère parfaitement équitable, n'a porté en aucune manière atteinte aux droits de la défense du requérant, de sorte que les griefs formulés par celui-ci ne seront pas retenus par le tribunal des affaires de sécurité sociale ; que le requérant invoque par ailleurs la violation de ses droits du fait de la convocation d'une patiente le 13 juin 2013 alors que les dispositions de l'article L.315-l-1 du code de la sécurité sociale prévoient que le professionnel de santé doit être préalablement avisé de la convocation d'une de ses patientes ; que le requérant est irrecevable à invoquer une telle violation dès lors, d'une part que cette patiente n'a pas été convoquée par le service mais a elle-même sollicité un rendez-vous, et que ce rendez-vous a été accordé avant le contrôle et en dehors du cadre de ce contrôle, de sorte qu'il ne peut avoir d'incidence sur la validité de celui-ci ; que le requérant ne justifie pas du grief qui lui aurait été fait en raison d'une modification ponctuelle du tableau de concordance des dossiers de patients contrôlés, cette modification ayant pour origine une erreur de numérotation, erreur purement matérielle qui n'a pas eu d'incidence sur la compréhension des tableaux de concordance ; qu'il a d'ailleurs pu, au cours du contrôle formuler toutes les observations utiles pour discuter point par point l'ensemble des griefs formulés ; que le requérant invoque à tort que les dispositions de la page 7, alinéa 1.1 de la charte qui concerne le contrôle administratif effectué par la caisse en cas de non-respect des règles conventionnelles et non pas le contrôle médical auquel il a été soumis ; que le tableau des cotations non conformes constatées lors de l'analyse médicale d'activité réalisée sur la période de décembre 2011 à février2014, ainsi qu'il figure en pièces 11 du dossier de la caisse primaire d'assurance-maladie comporte le nom des patients (une quarantaine au total) leur matricule sécurité sociale, le numéro de la facture et la date des soins, la cotation de l'acte facturé, la base de remboursement, la cotation qui aurait dû être retenue conformément aux dispositions conventionnelles ; que bien que ce tableau récapitulatif ne comprenne pas le numéro de dossier des patients contrôlés il est parfaitement exploitable et permet du reste au requérant de formuler des observations détaillées ; que l'erreur de calcul qui était notée par le requérant a été corrigée de sorte que le montant de l'indu réclamé n'est plus de 1 348,24 euros mais de 1 209,31€ ; qu'il en résulte que le requérant dispose de tous les éléments pour discuter au fond du contentieux et que les arguments procéduraux sont tous sans fondement, il y a lieu en conséquence d'analyser maintenant les moyens par lesquels le requérant critique ponctuellement la demande de restitution d'indus ; que les rectifications opérées par la CPAM sont justifiées ;
1° ALORS QUE M. [I] faisait valoir qu'il avait fait l'objet d'un premier contrôle de son activité, portant sur la période du 1er juin 2011 au 31 mai 2013, à l'issue duquel la CPAM avait présenté une demande de restitution d'indu qui avait été rejetée par un jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale de Bourges du 17 octobre 2014, devenu définitif, qui, dans son dispositif, a « dit que le docteur [I] n'est redevable d'aucune somme à la CPAM du Cher au titre des actes cotés Z56 sur la période du 1er juin 2011 au 31 mai 2013 » (conclusions, page 5, § 2) ; qu'en s'abstenant de rechercher, comme elle y était invitée, si l'autorité de chose jugée attachée à ce jugement ne faisait pas obstacle à la demande de paiement de la CPAM du Cher, le tribunal des affaires de sécurité sociale a privé sa décision de base légale au regard de l'article 1351 du code civil ;
2° ALORS QUE la procédure d'analyse, par le service du contrôle médical, de l'activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie se déroule dans le respect des droits de la défense ; que le chirurgien-dentiste chargé du contrôle doit satisfaire à l'exigence d'impartialité ; qu'en s'abstenant de rechercher si les liens de vie commune entretenus par Mme [Y], désignée pour contrôler l'activité de M. [I], avec M. [G], alors que celui-ci avait fait l'objet de sanctions disciplinaires à la suite d'une plainte déposée par M. [I] à son encontre, n'étaient pas de nature à créer un risque objectif de partialité, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé l'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, ensemble le principe du respect des droits de la défense ;
3° ALORS QUE la CPAM du Cher indiquait qu'à la suite du courrier de M. [I] dénonçant le manque d'impartialité de Mme [Y], un autre chirurgien-dentiste avait été désigné, mais seulement pour participer à l'entretien confraternel, entretien réalisé après que Mme [Y] ait procédé au contrôle et sur la seule base des conclusions de celle-ci (conclusions, page 8, § 5) ; qu'en écartant toute irrégularité dans la procédure au motif que « le contrôle s'est poursuivi avec un autre praticien conseil », le tribunal des affaires de sécurité sociale a dénaturé les termes du litige et violé l'article 4 du code de procédure civile ;
4° ALORS QU‘en affirmant que M. [I] « connaissait les liens existants à titre personnel entre le praticien conseil et un confrère avec lequel il avait eu des démêlés », qu'il avait accepté que ce contrôle soit effectué par ce praticien conseil, de sorte qu'il avait tardivement fait part de ses doutes, le tribunal des affaires de sécurité sociale a statué par une simple affirmation qui ne constitue pas une motivation et a violé l'article 455 du code de procédure civile ;
5° ALORS QUE la procédure d'analyse, par le service du contrôle médical, de l'activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie se déroule dans le respect des droits de la défense ; que le chirurgien-dentiste chargé du contrôle doit informer le chirurgien-dentiste contrôlé des motifs de ce contrôle ; qu'en affirmant que l'information selon laquelle M. [I] avait été sélectionné dans le cadre d'un volet loco-régional après le signalement émanant d'un tiers n'avait pas à être porté à sa connaissance, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé l'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale ;
SECOND MOYEN DE CASSATION :
:Il est fait grief au jugement attaqué d'avoir rejeté le recours de M. [C] [I] à l'encontre de la décision implicite par laquelle la commission de recours amiable avait refusé d'annulé la notification d'indu qui lui avait été adressée le 17 avril 2015, et de l'avoir condamné à régler à la CPAM une somme de 1.209,31 €,
AUX MOTIFS QU'il résulte de la nomenclature générale des actes professionnels que sont cotés en Z6 les radiographies d'un secteur de une à trois dents contigus au cours d'une même séance, tandis que les radiographies complémentaires sont cotées en Z3 ; qu'ainsi c'est à juste titre qu'à l'occasion du contrôle la caisse primaire d'assurance-maladie a estimé que l'ensemble les clichés complémentaires devaient être cotés Z3 et non pas Z6 ; qu'en ce qui concerne les actes cotés Z4, le requérant invoque une décision de la Cour de cassation en date du 25 juin 2009 aux termes de laquelle il a été jugé que la nomenclature générale des actes professionnels prévoit une cotation pour des clichés d'un examen radiographique intrabuccal rétroalvéolaire effectué au cours d'une séance de diagnostic ou de traitement sans subordonner celle-ci à la prise en charge de l'acte auquel cet examen est éventuellement lié ; qu'il soutient cependant que le redressement a été effectué à tort dès lors que les clichés ont été réalisés « à distance » de la pose d'implant, principalement lors de la réalisation thérapeutique prothétique ou lors d'un diagnostic d'implants déjà présents ; que cependant le contrôle a justement noté que ne pouvaient être facturés en application de la nomenclature les clichés pour l'implantologie effectués lors d'un bilan pré-implantaire ou lors de la pose d'implant, et la simple affirmation que ces clichés ont été effectués à distance de la pose d'implants, n'est pas de nature à leur retirer leur caractère de bilan pré-implantaire ; que la contestation en répétition de l'indu concernant les actes cotés Z4 n'est donc pas justifiée ; qu'en ce qui concerne les cotations de facturation de SPR 30, la NGAP (version du 01/07/2013- applicable à l'époque) chapitre VII, Section II Article 3, page 60 indique : si les dents absentes sont remplacées par une prothèse conjointe les cotations à appliquer sont celles prévues ci-dessus pour les prothèses adjointes telles que mentionnées ci-dessus appareillage d'aine à trois dents SPR30 ; qu'en l'absence de précision dans ce texte sur la nature de la prothèse (prothèse conjointe « dento portée ou implanto-portée ») le service de contrôle a fait une exacte application de la circulaire CIR-12/2008 pour écarter de la cotation SPR30 les prothèses sur implants, cette circulaire ayant vocation à interpréter la NGAP et constituant un support suffisant pour motiver la demande en restitution d'indu ; qu'aucune autre contestation n'a été formulée dans les conclusions du requérant sur les autres actes ayant fait l'objet d'un contrôle et d'une rectification, de sorte qu'il y a lieu de rejeter son recours et de condamner M. [I] à rembourser à la CPAM du Cher la somme de 1209,31€ ;
1° ALORS QUE les clichés radiographiques intrabuccaux donnent lieu à facturation à la seule exception, depuis une décision de l'UNCAM du 21 mars 2013, des clichés réalisés lors d'un bilan implantaire ou de la pose d'un implant intrabuccal ; qu'en décidant que devaient donner lieu à restitution l'ensemble des clichés cotés Z4 en litige du seul fait qu'un implant avait été posé postérieurement ou antérieurement, ces clichés correspondant nécessairement à un bilan pré-implantaire quand bien même ils auraient été réalisés à distance de la pose des implants, et quand bien même ils auraient été réalisés avant la publication de la décision précitée de l'UNCAM du 21 mars 2013, le tribunal a violé les articles L. 133-4 et L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale dans leur rédaction applicable au litige, ensemble l'article 3 du chapitre II du titre I de la troisième partie de la nomenclature générale des actes professionnels, aussi bien dans sa rédaction applicable avant la publication de la décision de l'UNCAM du 21 mars 2013 que dans sa rédaction postérieure ;
2° ALORS QUE le juge tranche le litige conformément aux règles de droit qui lui sont applicables ; que pour trancher le litige portant sur l'interprétation de l'article 3 de la section III chapitre VII du titre III de la deuxième partie de la NGAP, le tribunal s'est borné à décider que la caisse avait fait une « exacte application » de la circulaire CIR-12/2008 adoptée par la caisse nationale d'assurance maladie le 22 février 2008, qui constitue un « support suffisant pour motiver la demande de restitution d'indu » ; qu'en fondant ainsi sa décision sur une circulaire dépourvue de toute force normative, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé l'article 12 du code de procédure civile ;
3 ALORS au surplus QUE selon la nomenclature générale des actes professionnels, dans sa version applicable au litige, les actes d'appareillage au moyen d'un appareil sur plaque base en matière plastique d'un édentement pour une à trois dents sont cotés en SPR 30, y compris lorsque les dents absentes sont remplacées par une prothèse conjointe, sans distinction selon que la prothèse est dento-portée ou implanto-portée ; qu'en retenant que la cotation SPR30 n'était pas applicable à la pose d'une prothèse conjointe de deux ou trois dents, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé l'article 3 de la section III chapitre VII du titre III de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels.
