LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Attendu, selon l'arrêt attaqué (Grenoble, 6 novembre 2014), que le 31 mai 2008, M. X... a demandé auprès de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Isère (la caisse) la prise en charge de soins hospitaliers en Serbie à compter du 3 juillet 2008 ; que celle-ci l'ayant informé du classement de son dossier, M. X... a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ; que par arrêt irrévocable, partiellement avant dire droit, du 6 décembre 2012, la cour d'appel a décidé du principe de la prise en charge des soins par la caisse ;
Sur le moyen unique :
Attendu que la caisse fait grief à l'arrêt de dire qu'elle devra appliquer les codes 4501 et 4502 de la tarification à l'activité et fournir le forfait applicable et devra étudier un dépassement éventuel du forfait en prenant en compte la facture détaillée produite par M. X..., alors, selon le moyen, que la prise en charge des soins dispensés à l'étranger ne constitue pour les organismes sociaux qu'une simple faculté, les juridictions contentieuses ne pouvant substituer leur appréciation à celle de la caisse ; qu'aussi en substituant son appréciation à celle de la caisse pour fixer le montant de la prise en charge par cet organisme social des prestations litigieuses dont M. X... avait bénéficié en Serbie, la cour d'appel a violé les articles L. 332-3 et R. 332-2 du code de la sécurité sociale ;
Mais attendu que la caisse ayant accepté, d'une part, le principe de la prise en charge des soins dispensés à l'étranger, d'autre part, le remboursement sur la base des tarifs français de sécurité sociale en vigueur, le moyen, incompatible avec l'argumentation développée devant les juges du fond, est irrecevable ;
D'où il suit que le moyen ne peut être accueilli ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de l'Isère aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Isère et la condamne à payer à M. X... la somme de 3 000 euros ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-six mai deux mille seize.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Boutet-Hourdeaux, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de l'Isère
Le moyen reproche à l'arrêt infirmatif attaqué d'avoir dit que pour la prise en charge par la caisse primaire d'assurance maladie de l'Isère de la phalloplastie de type métoidioplastie qui avait été pratiquée en Serbie sur la personne d'Evan X... l'organisme social devra appliquer les codes 4501 et 4502 et fournir à la cour le forfait applicable à ces codes et dit qu'elle devra étudier un dépassement éventuel du forfait en prenant en compte la facture détaillée produite par Monsieur X... (pièce 43) ;
AUX MOTIFS QUE «le remboursement de soins effectués à l'étranger est forfaitaire et ne peut intervenir que sur la base des tarifs de sécurité sociale en vigueur conformément à l'article R 332-2 du code de la sécurité sociale, que ce forfait réglementaire s'impose au juge ; que l'acte de chirurgie de réassignation sexuelle codifié par la classification commune des actes médicaux ne bénéficie pas d'une tarification; qu'il est remboursable sur la base d'un forfait désigné "groupement homogène de séjour" permettant la fixation d'un forfait incluant toutes les prestations au cours du séjour; que si la caisse admet que des prestations peuvent être facturées en plus, c'est à la condition que les produits soient listés dans la liste des produits et prestations remboursables prévues par l'article L 165-1 du code de la sécurité sociale; qu'elle écarte un dépassement en raison de l'arrêté du 13 février 2014 excluant les implants testiculaires de la liste des produits et prestations remboursables ; que la caisse primaire d'assurance maladie de l'Isère a interrogé la caisse du Morbihan qui centralise les demandes de codifications des actes médicaux acquittés par un assuré hors de France ; qu'il ressort de la réponse de la caisse du Morbihan que la facture non détaillée ne précisant pas la durée du séjour et l'absence de rapport médical ne permettent pas de déterminer une cotation précise de l'intervention ; que s'agissant d'un pays hors Union européenne la caisse de Vannes a proposé d'appliquer un GHS numéro 3348 Interventions plastiques en dehors de la chirurgie esthétique niveau 1 prévoyant un forfait de 1.872,10 € ; qu'il ressort cependant des pièces produites par la caisse que les codes 4501 et 4502 correspondaient à des interventions sur l'appareil génital; que néanmoins selon la caisse s'ils apparaissaient dans le tableau de l'année 2004, il n'avaient plus cours dans la grille de tarification de 2014 ; qu'il s'en déduit que les codes 4501 et 4502 étaient applicables à la date de l'opération de Monsieur X... et de sa demande de prise en charge ; que si l'arrêté du 13 février 2014 écarte de la liste les implants testiculaires prévues à l'article L 165-1 du code de la sécurité sociale, cet arrêté n'a pris effet qu'au 1er mars 2014 ; que dès lors à la date des prestations médicales et chirurgicales les implants testiculaires n'étaient pas exclus de la liste des produits de l'article L 165-1 suscité; qu'un dépassement du forfait était possible ; que Monsieur X... a produit aux débats le détail de l'opération et le prix des prestations médicales et hospitalières (pièce 43) ; que la caisse n'a pas réétudié le dossier après la production de cette pièce alors que l'absence de facture détaillée constitue l'un des principaux motifs de refus de prise en charge telle que demandée par l'assuré ; qu'au regard de ces éléments, il convient de dire que la caisse devra appliquer les codes 4501 et 4502 et fournir à la cour le forfait applicable pour ces codes; qu'elle devra également dire si un dépassement du forfait est possible au vu de la facture détaillée produite par Monsieur X....»
ALORS QUE la prise en charge des soins dispensés à l'étranger ne constitue pour les organismes sociaux qu'une simple faculté, les juridictions contentieuses ne pouvant substituer leur appréciation à celle de la caisse ; qu'aussi en substituant son appréciation à celle de la caisse primaire d'assurance maladie de l'ISERE pour fixer le montant de la prise en charge par cet organisme social des prestations litigieuses dont Monsieur Evan X... avait bénéficié en Serbie, la cour d'appel a violé les articles L.332-3 et R. 332-2 du code de la sécurité sociale.
