LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique, pris en sa première branche :
Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié, ensemble l'article 12 du code de procédure civile ;
Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que la caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne (la caisse) a notifié à Mme X..., infirmière libérale, un indu correspondant à des soins dispensés à Mme Y... en exécution de trois prescriptions médicales des 8 octobre, 31 octobre et 5 décembre 2011 ; que Mme X... a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que, pour accueillir ce recours, le jugement énonce que l'organisme social soutient que l'intéressée aurait fait des cotations erronées, tout en affirmant que la commission de recours amiable de la caisse avait dû elle-même prendre l'avis du service médical sur la cotation à retenir, sans réellement expliquer dans quelle mesure les actes et soins prodigués ne sauraient être cotés comme l'avait fait Mme X... au regard des pièces médicales produites ; que la décision de la commission de recours amiable fixant les sommes dues ne saurait être motivée sur le fondement d'une référence générale à la nomenclature générale des actes professionnels ;
Qu'en statuant ainsi, alors qu'il lui appartenait de rechercher les règles de droit applicables au litige dont il était saisi, le tribunal a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen :
CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, le jugement rendu le 30 avril 2014, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Créteil ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris ;
Condamne Mme X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix-sept décembre deux mille quinze, signé par M. Prétot, président, et par Mme Molle-de Hédouville, greffier de chambre, qu a assisté au prononcé de la décision.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne
Il est fait grief à la décision attaquée d'AVOIR dit que la CPAM était mal fondée à recouvrir les sommes de 170,10 euros, 718,20 euros et 47,25 euros, et de l'AVOIR déboutée de sa réclamation contre Mme X... ;
AUX MOTIFS QU'il ressort des pièces présentées à l'audience et des débats que Madame X... a bien effectué des soins infirmiers prescrits par le Docteur Z... par ordonnances médicales où il a été visé l'urgence ; que de plus, il est affirmé que Madame X... aurait fait des cotations erronées tout en affirmant que la Commission de Recours Amiable avait dû elle-même prendre l'avis du service médical sur la cotation à retenir sans réellement expliquer dans quelle mesure les actes et soins prodigués ne sauraient être côtés comme l'avait fait Madame X... au regard des pièces médicales produites ; que dès lors, la décision de la Commission ne saurait être motivée sur le fondement d'une référence générale à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ; qu'en conséquence, la somme telle que fixée par la Commission de Recours Amiable ne peut être considérée comme due ;
1) ALORS QUE le juge tranche le litige conformément à la règle de droit appropriée ; qu'il appartient notamment au juge de vérifier lui-même la bonne cotation d'un acte médical au regard de la nomenclature sans pouvoir reprocher à l'une des partie de ne pas s'expliquer suffisamment sur la qualification à retenir ; qu'en refusant d'exercer son contrôle de la qualification, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé l'article 12 du code de procédure civile ;
2) ALORS QU'en toute hypothèse, le juge est tenu de préciser et d'analyser, fût-ce succinctement, les différents éléments de preuve soumis à son appréciation ; que la CPAM versait aux débats l'avis du 30 janvier 2013 du service médical interrogé par la Commission de recours amiable, précisant que s'agissant de la prescription médicale du 8 octobre 2011, la cotation à retenir, au regard de l'article 5 bis chapitre II Titre XVI, était « AMI 4 + AMI 4/2/j », ce qui correspondait à « deux pansements lourds et complexes chez un patient entrant dans le champ de l'art. 5 bis » ; que pour la prescription du 31 octobre 2011, la cotation à retenir, au regard de l'article 11 chapitre X Titre XVI, était « si DSI : AIS 3 (nombre variant selon le temps passé) + AMI 4 (1 pansement lourd) + AMI 4/2 (un autre pansement lourd) (les soins concernant glycémie et insuline ne sont pas cotés) » ; qu'en affirmant que la Caisse n'expliquait pas dans quelle mesure les actes et soins prodigués ne pouvaient être cotés comme l'avait fait Madame X..., sans préciser s'il avait bien pris en considération cet avis médical et en expliquant encore moins pourquoi celui-ci ne pouvait emporter sa conviction, le Tribunal des affaires de sécurité sociale a violé l'article 455 du Code de procédure civile ;
3) ALORS QUE la Caisse faisait valoir dans ses conclusions (p. 4) que Mme X... avait reconnu être redevable de la somme de 170,10 euros pour les erreurs de cotation commises dans le dossier concernant Madame Y..., ce qui n'était pas contesté par l'intéressée ; qu'en ne répondant pas à ce moyen péremptoire, le Tribunal des affaires de sécurité sociale a violé l'article 455 du Code de procédure civile ;
4) ALORS QU'aux termes de l'article 7 de la Nomenclature des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972, la prise en charge de certains actes est subordonnée à l'accord du contrôle médical de la Caisse qui doit être obtenu avant l'accomplissement des actes ; que lesdits actes ne peuvent être accomplies préalablement à la demande de l'entente préalable que si cette dernière est revêtue de la mention de l'urgence manifeste ; qu'en l'espèce, la Caisse faisait valoir que Madame X... avait commencé les soins litigieux visés par l'article 7 de la NGAP avant l'envoi de la demande d'entente préalable, sans que cette dernière ait comporté la mention de l'urgence ; qu'en accordant le remboursement à Madame X... des soins dispensés, sans rechercher, ainsi qu'il y était invité, si la demande d'entente préalable ultérieurement adressée à la Caisse comportait la mention de l'urgence, le Tribunal des affaires de sécurité sociale a privé sa décision de base légale au regard de l'article 7 de la Nomenclature des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 ;
5) ALORS QU'en toute hypothèse, il est interdit aux juges du fond de dénaturer l'écrit qui est soumis à leur examen, et dont les termes sont clairs et précis ; que la prescription du 5 décembre 2011, sur laquelle était mentionnée « nécessaire de perfusion afin de réaliser une hydratation nocturne en sous-cutané », n'était pas revêtue de la mention de l'urgence ;
qu'en affirmant le contraire, pour rembourser Madame X... des soins dispensés avant l'envoi de la demande d'entente préalable nécessaire à leur prise en charge, le Tribunal des affaires de sécurité sociale a dénaturé les termes clairs et précis de l'avis médical du 30 janvier 2013 et, partant, a violé l'article 1134 du Code civil.
