LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Donne acte à la caisse primaire d'assurance maladie du Haut-Rhin du désistement de son pourvoi en ce qu'il est dirigé à l'encontre du ministre chargé de la sécurité sociale ;
Sur le premier moyen, pris en sa première branche :
Vu l'article III-3, B, de la Classification commune des actes médicaux résultant de la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, dans sa rédaction applicable en l'espèce ;
Attendu, selon ce texte, que la tarification doit être effectuée, en cas d'association de deux actes, sur la base du tarif plein pour l'acte dont le tarif, y compris les modificateurs, est le plus élevé, le second acte étant tarifé pour la moitié de sa valeur ; que, toutefois, les actes de radiologie conventionnelle, associés entre eux ou à un autre acte, peuvent être tarifés à taux plein, quel que soit le nombre d'actes de radiologie ; que les actes de radiologie conventionnelle doivent s'entendre, pour l'application de ces dispositions, des actes d'imagerie qui utilisent des radiations ionisantes ;
Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, qu'à la suite d'un contrôle de l'activité de M. X..., ophtalmologue, la caisse primaire d'assurance maladie du Haut-Rhin (la caisse) a relevé, pour la période de janvier 2007 à décembre 2008, des anomalies dans la tarification et la facturation de certains actes ; que la caisse lui ayant réclamé, le 27 avril 2009, un indu correspondant au montant de ces actes, M. X...a saisi une juridiction de sécurité sociale, laquelle a ordonné une expertise technique ;
Attendu que pour accueillir ce recours, le jugement, après avoir constaté que le litige porte sur les actes médicaux suivants : tomographie de l'oeil par scanographie à cohérence optique, cotée BZQK001, angiographie unilatérale ou bilatérale du segment postérieur de l'oeil par injection intraveineuse transcutanée de fluorescéine, cotée EBQF004, et rétinographie en couleur ou en lumière monochromatique sans injection, cotée BGQP007, retient, d'une part, que les dispositions générales de la Classification commune des actes médicaux relatives au cumul des actes et antérieures à la décision de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie du 5 mars 2009, entrée en vigueur le 12 mars 2009, ne s'appliquent pas aux actes de radiologie, d'autre part, que jusqu'à la version 17 de la CCAM entrée en vigueur le 19 décembre 2009, l'angiographie de l'oeil faisait encore explicitement partie du sous-chapitre « radiographie de l'appareil circulatoire » ; qu'il relève ensuite que selon les conclusions claires et précises de l'expert, les actes incriminés, effectués avant la publication de la décision du 5 mars 2009 de l'UNCAM relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie, à compter de laquelle les angiographies oculaires ont été exclues, avec d'autres actes de radiologie, des actes de radiologie conventionnelle, emportent la qualification d'actes de radiologie conventionnelle ;
Qu'en statuant ainsi, alors que les actes d'angiographie de l'oeil cotés EBQF004 ne comportent pas le recours aux radiations ionisantes, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé le texte susvisé ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres griefs du pourvoi :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 7 janvier 2014, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Mulhouse (RG n° 09/ 00967) ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Strasbourg ;
Condamne M. X...aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du deux avril deux mille quinze.
MOYENS ANNEXES au présent arrêt :
Moyens produits par Me Foussard, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Haut Rhin
PREMIER MOYEN DE CASSATION :
Le jugement attaqué encourt la censure ;
EN CE QU'il a annulé les décisions de la commission de recours amiable des 7 octobre 2009 et 23 juin 2010 et dit par conséquent qu'il n'y avait pas lieu à indu à l'encontre de la CPAM ;
AUX MOTIFS QUE « selon les dispositions générales de la classification commune des actes médicaux (CCAM), énoncées au livre III, article 111-3, lorsqu'il y a pluralité d'actes dispensés au cours d'une même séance pour un même patient, seuls deux actes au plus peuvent être facturés, le premier étant tarifé à taux plein et le second à 50 % de sa valeur ; qu'à l'origine, cette règle ne s'appliquait pas aux actes de radiologie ; qu'une décision du 5 mars 2009 de l'Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie (UNCAM) entrée en. vigueur le 12 mars 2009 a cependant introduit un Changement et étendu le principe aux actes de radiologie conventionnelle ; ainsi, bien que le nombre d'actes de radiologie conventionnelle facturables ne soit toujours pas limité, seul le premier de ces actes est désormais tarifé à 100 %, les suivants l'étant à 50 % de leur valeur ; que selon l'article 1-6 des dispositions générales de la classification commune des actes médicaux (CCAM), pour les actes techniques médicaux de la liste, chaque libellé décrit un acte global qui comprend l'ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d'intervention ou d'examen, conformément aux données acquises de la science et descriptif de l'acte dans la liste ; qu'aux termes de l'article 1-12 des mêmes dispositions, relatif aux règles d'incompatibilités, les règles de construction des actes techniques médicaux de la CCAM entraînent un certain nombre d'incompatibilités des actes entre eux, et qu'il est impossible de tarifer dans le même temps l'association entre un acte incluant un autre acte et ce dernier ; qu'en l'espèce, le litige opposant les parties porte sur les actes médicaux suivants : BZQK001 : tomographie de l'oeil par scanographie à cohérence optique, EBQF004 : angiographie unilatérale ou bilatérale du segment postérieur de l'oeil par injection intraveineuse transcutanée de fluorescéine, BGQP007 : rétinographie en couleur ou en lumière monochromatique sans injection ; que les dispositions générales de la classification commune des actes médicaux relatives au Cumul des actes ne s'appliquent pas aux actes de radiologie avant la décision précitée de l'Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie (UNCAM) du 5 mars 2009 entrée en vigueur le 12 mars 2909 ; que jusqu'à la version 17 de la CCAM entrée en vigueur le 19 décembre 2009, l'angiographie de l'oeil (04. 01. 04. 15) faisait. encore explicitement partie du sous-chapitre « radiographie de l'appareil circulatoire » (04. 01. 04) ; qu'il résulte des conclusions claires et précises de l'expert, le Docteur Patrice A... qui dans ses conclusions du 31 janvier 2013 adopte le même point de vue que le Professeur-Gabriel Z...exprime dans un courrier du 8 septembre 2009, spécialiste de l'angiographie oculaire et des maladies rétiniennes, conclusions dont il n'est pas démontré qu'elles présentent un manquement à l'impartialité, étant précisé que la CPAM ne sollicite pas de contre-expertise, d'autre part, que les actes incriminés, effectués avant la publication de la décision du 5 mars 2009 de l'UNCAM relatiye à. la liste des actes et prestations prises en charge par l'assurance maladie, à compter de laquelle les angiographies oculaires ont été exclues, avec d'autres actes de radiologie, des actes de radiologie conventionnelle, emportent la qualification d'actes de radiologie conventionnelle ; d'autre part, que l'angiographie du segment postérieur de l'oeil par injection intraveineuse et de. fluorescéine et l'examen rétinographique en, couleur doivent être considérés, avant la décision de la Caisse du 5 mars 2009 entrée en vigueur le 12 mars 2009, laquelle a pris en Compte l'évolutiontechnique qui permet aux appareils les plus récents d'OCT d'intégrer une angiographie, comme deux examens totalement indépendants ; qu'il convient de se référer aux propos du Professeur Z...qui insiste sur les objectifs très différents des deux examens en expliquant en substance qu'une rétinographie est une photographie de l'anatomie interne de alors qu'une angiographie est une exploration du système vasculaire rétinien ; l'angiographie est faite en noir et blanc, alors que les rétinographies sont faites habituellement en couleur et/ ou interposant différents filtres colorés afin de mieux mettre en évidence certains éléments anatomiques du fond de l'oeil (papille optique, macula, fibres optiques, épithélium pigmentaires) ; suivant les pathologies étudiées, les rétinographies et l'angiographie pourront être associées ou non afin de préciser le diagnostic et la conduite thérapeutique ; que selon les termes du Professeur Z..., « il s'agit donc bien de deux actes d'exploration différents qui utilisent des boîtiers, des films différents et dont les indications sont distinctes même si elles peuvent être liées, de même que les interprétations ; il s'agit donc bien de deux actes différents qui doivent être cotés séparément et qui ne sont d'ailleurs pas toujours réalisés, ni avec le même appareil, ni avec les mêmes collaborateurs ; de plus ces deux examens ont des différences évidentes en matière de temps de réalisation, de matériel (filtres) d'impression et d'expertise d'interprétation ; c'est d'ailleurs dans cet esprit que j'avais participé à la rédaction de la première nomenclature » ; qu'il convient d'entériner l'avis de l'expert selon lequel, avant la décision de l'UNCAM du 5 mars 2009 entrée en vigueur le 12 mars 2009, il s'agit de deux examens différents et indépendants ; que dès lors les décisions de la Commission de recours amiable du 7 octobre 2009 et du 23 juillet 2010 seront infirmées ;
ALORS QUE, PREMIEREMENT, en principe, et conformément à l'article III-3 de la Classification commune des actes médicaux (CCAM), la tarification, en cas d'association de deux actes, se fait à taux plein pour l'acte ayant le tarif le plus élevé et à un taux réduit de moitié pour le second acte ; qu'avant l'entrée en vigueur de la décision de l'UNCAM du 5 mars 2009, le 12 mars 2009, il n'en allait toutefois pas ainsi pour les actes de radiologie conventionnelle, lesquels, associés entre eux ou à un autre acte, pouvaient chacun être facturés à taux plein ; que les actes de radiologie conventionnelle, au sens du texte susvisé, s'entendent des actes d'imagerie utilisant des radiations ionisantes ; qu'en sont par conséquent exclus les actes d'angiographie de l'oeil ; qu'en décidant au contraire que les actes d'angiographies oculaires emportaient la qualification d'acte de radiologie conventionnelle, les juges du fond ont violé l'article III-3 de la classification commune des actes médicaux relatives au cumul des actes, ensemble l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ;
ALORS QUE, DEUXIEMEMENT, et en toute hypothèse, la CPAM soutenait que les actes d'angiographie oculaire ne constituaient pas des actes de radiologie conventionnelle au sens de la définition qui en est donnée par la jurisprudence (conclusions de la CPAM du 19 aout 2013, p. 3 et 4) ; qu'en s'abstenant de se prononcer sur ce point et en se bornant à retenir que la version 17 de la CCAM indiquait que l'angiographie de l'oeil faisait partie du chapitre « radiographie de l'appareil circulatoire », et que l'expert, MonsieurPHILIPPE, concluait que les actes en cause emportaient la qualification d'acte de radiologie conventionnelle, les juges du fond ont privé leur décision de base légale au regard de l'article III-3 de la classification commune des actes médicaux relatives au cumul des actes, ensemble l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.
SECOND MOYEN DE CASSATION :
Le jugement attaqué encourt la censure ;
EN CE QU'il a annulé les décisions de la commission de recours amiable des 7 octobre 2009 et 23 juin 2010 et dit par conséquent qu'il n'y avait pas lieu à indu à l'encontre de la CPAM ;
AUX MOTIFS QUE « « selon les dispositions générales de la classification commune des actes médicaux (CCAM), énoncées au livre III, article 111-3, lorsqu'il y a pluralité d'actes dispensés au cours d'une même séance pour un même patient, seuls deux actes au plus peuvent être facturés, le premier étant tarifé à taux plein et le second à 50 % de sa valeur ; qu'à l'origine, cette règle ne s'appliquait pas aux actes de radiologie ; qu'une décision du 5 mars 2009 de l'Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie (UNCAM) entrée en. vigueur le 12 mars 2009 a cependant introduit un Changement et étendu le principe aux actes de radiologie conventionnelle ; ainsi, bien que le nombre d'actes de radiologie conventionnelle facturables ne soit toujours pas limité, seul le premier de ces actes est désormais tarifé à 100 %, les suivants l'étant à 50 % de leur valeur ; que selon l'article 1-6 des dispositions générales de la classification commune des actes médicaux (CCAM), pour les actes techniques médicaux de la liste, chaque libellé décrit un acte global qui comprend l'ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d'intervention ou d'examen, conformément aux données acquises de la science et descriptif de l'acte dans la liste ; qu'aux termes de l'article 1-12 des mêmes dispositions, relatif aux règles d'incompatibilités, les règles de construction des actes techniques médicaux de la CCAM entraînent un certain nombre d'incompatibilités des actes entre eux, et qu'il est impossible de tarifer dans le même temps l'association entre un acte incluant un autre acte et ce dernier ; qu'en l'espèce, le litige opposant les parties porte sur les actes médicaux suivants : BZQK001 : tomographie de l'oeil par scanographie à cohérence optique, EBQF004 : angiographie unilatérale ou bilatérale du segment postérieur de l'oeil par injection intraveineuse transcutanée de fluorescéine, BGQP007 : rétinographie en couleur ou en lumière monochromatique sans injection ; que les dispositions générales de la classification commune des actes médicaux relatives au Cumul des actes ne s'appliquent pas aux actes de radiologie avant la décision précitée de l'Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie (UNCAM) du 5 mars 2009 entrée en vigueur le 12 mars 2909 ; que jusqu'à la version 17 de la CCAM entrée en vigueur le 19 décembre 2009, l'angiographie de l'oeil (04. 01. 04. 15) faisait. encore explicitement partie du sous-chapitre « radiographie de l'appareil circulatoire » (04. 01. 04) ; qu'il résulte des conclusions claires et précises de l'expert, le Docteur Patrice A... qui dans ses conclusions du 31 janvier 2013 adopte le même point de vue que le Professeur-Gabriel Z...exprime dans un courrier du 8 septembre 2009, spécialiste de l'angiographie oculaire et des maladies rétiniennes, conclusions dont il n'est pas démontré qu'elles présentent un manquement à l'impartialité, étant précisé que la CPAM ne sollicite pas de contre-expertise, d'autre part, que les actes incriminés, effectués avant la publication de la décision du 5 mars 2009 de l'UNCAM relatiye à. la liste des actes et prestations prises en charge par l'assurance maladie, à compter de laquelle les angiographies oculaires ont été exclues, avec d'autres actes de radiologie, des actes de radiologie conventionnelle, emportent la qualification d'actes de radiologie conventionnelle ; d'autre part, que l'angiographie du segment postérieur de l'oeil par injection intraveineuse et de. fluorescéine et l'examen rétinographique en, couleur doivent être considérés, avant la décision de la Caisse du 5 mars 2009 entrée en vigueur le 12 mars 2009, laquelle a pris en Compte l'évolutiontechnique qui permet aux appareils les plus récents d'OCT d'intégrer une angiographie, comme deux examens totalement indépendants ; qu'il convient de se référer aux propos du Professeur Z...qui insiste sur les objectifs très différents des deux examens en expliquant en substance qu'une rétinographie est une photographie de l'anatomie interne de alors qu'une angiographie est une exploration du système vasculaire rétinien ; l'angiographie est faite en noir et blanc, alors que les rétinographies sont faites habituellement en couleur et/ ou interposant différents filtres colorés afin de mieux mettre en évidence certains éléments anatomiques du fond de l'oeil (papille optique, macula, fibres optiques, épithélium pigmentaires) ; suivant les pathologies étudiées, les rétinographies et l'angiographie pourront être associées ou non afin de préciser le diagnostic et la conduite thérapeutique ; que selon les termes du Professeur Z..., « il s'agit donc bien de deux actes d'exploration différents qui utilisent des boîtiers, des films différents et dont les indications sont distinctes même si elles peuvent être liées, de même que les interprétations ; il s'agit donc bien de deux actes différents qui doivent être cotés séparément et qui ne sont d'ailleurs pas toujours réalisés, ni avec le même appareil, ni avec les mêmes collaborateurs ; de plus ces deux examens ont des différences évidentes en matière de temps de réalisation, de matériel (filtres) d'impression et d'expertise d'interprétation ; c'est d'ailleurs dans cet esprit que j'avais participé à la rédaction de la première nomenclature » ; qu'il convient d'entériner l'avis de l'expert selon lequel, avant la décision de l'UNCAM du 5 mars 2009 entrée en vigueur le 12 mars 2009, il s'agit de deux examens différents et indépendants ; que dès lors les décisions de la Commission de recours amiable du 7 octobre 2009 et du 23 juillet 2010 seront infirmées ;
ALORS QUE conformément aux articles 1-6 et 1-12 de la CCAM, il est impossible de tarifer dans le même temps l'association entre un acte incluant un autre acte et ce dernier ; que la CPAM faisait valoir que l'acte de rétinographie comprenait nécessairement l'acte d'angiographie oculaire, comme l'a décidé le pôle nomenclature de la CNAMTS ainsi que la jurisprudence (conclusions de la CPAM du 19 aout 2013, p. 4 et 5) ; qu'en s'abstenant de se prononcer sur ce moyen, pour se borner à retenir que d'après les experts, les deux actes étaient deux examens différents et indépendants, les juges du fond ont privé leur décision de base légale au regard des articles 1-6 et 1-12 de la Classification Commune des Actes Médicaux, ensemble l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.
