LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Donne acte à la caisse primaire d'assurance maladie des Ardennes du désistement de son pourvoi en ce qu'il est dirigé contre le ministre chargé de la sécurité sociale ;
Sur le premier et le troisième moyens réunis, tous deux pris en leur deuxième branche :
Vu les articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale ;
Attendu qu'en application de ces textes, l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations est requis lorsque le transport sanitaire s'effectue en un lieu distant de plus de 150 kilomètres, sauf en cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur ; que selon le second, l'absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l'expédition de la demande vaut accord préalable ;
Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que la caisse primaire d'assurance maladie des Ardennes (la caisse) a réglé à la société Ambulances Joyaux (la société) une certaine somme correspondant à des transports en ambulance effectués, les 11 et 21 juillet 2011, sur prescription médicale, par un patient atteint d'une affection de longue durée, entre l'hôpital Bichat à Paris et la résidence secondaire de l'intéressé dans le Var ; que la caisse lui ayant notifié un indu au motif que le remboursement de ces frais devait être calculé sur la base de la distance séparant l'hôpital du domicile principal de l'assuré à Sedan, la société a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que pour accueillir ce dernier, le jugement énonce qu'aux termes de l'article R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale, la prise en charge des frais de transport vers un lieu distant de plus de 150 kilomètres est subordonnée à l'accord préalable de la caisse ; qu'en l'espèce, la société a effectué plusieurs transports identiques sans que l'absence de demande d'entente préalable ne lui ait été opposée, que la limitation de la participation de la caisse aux frais de transports n'est pas motivée par l'absence d'entente préalable et que la décision de la commission de recours amiable n'est pas davantage fondée sur ce motif ; qu'il s'ensuit que les demandes d'entente préalable ont bien été effectuées ;
Qu'en se déterminant ainsi, sans rechercher si, pour chacun des transports litigieux, une demande d'entente préalable avait été adressée, en temps utile, à la caisse, le tribunal a privé sa décision de base légale ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres griefs du pourvoi :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 9 juillet 2013, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Charleville-Mézières ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Reims ;
Condamne la société Ambulances Joyaux aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la société Ambulances Joyaux et la condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Ardennes la somme de 2 500 euros ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du neuf octobre deux mille quatorze.
MOYENS ANNEXES au présent arrêt :
Moyens produits par Me Foussard, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des Ardennes
PREMIER MOYEN DE CASSATION :
Le jugement encourt la censure ;
EN CE QU'il a infirmé la décision du 24 novembre 2011 et condamné la CPAM DES ARDENNES à prendre en charge les transports effectués le 11 juillet 2011 et le 21 juillet 2011 depuis l'hôpital BICHAT à PARIS 18ème, jusqu'à LE MUY (Var) du chef de Monsieur X... ;
AUX MOTIFS QU'« en application de l'article R. 322-10 du Code de la Sécurité sociale, sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés son état notamment en cas de transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ; qu'aux termes de l'article R. 322-10-4, ces transports sont subordonnés à l'accord préalable de la Caisse ; qu'aux termes de l'article R. 322-10-5, le remboursement des frais de transport est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche. ; qu'en l'espèce, la société des Ambulances JOYAUX a produit en cours de cadre de santé de l'Hôpital BICHAT certifiant que les demandes d'entente préalable ont été faites pour les transferts réguliers de Monsieur X...; qu'il convient en outre de souligner que les transports JOYAUX ont effectué plusieurs transports identiques pour Monsieur X...sans qu'il leur ait été opposé l'absence de demandes d'entente préalable et que la limitation de la participation de la Caisse aux frais de transports n'a pas été motivée par l'absence d'entente préalable ; que la décision de la Commission de recours amiable n'est également pas fondée sur ce motif ; qu'il s'en déduit que les demandes d'entente préalable ont bien été sollicitées ; qu'en ce qui concerne la limitation des frais de transports, l'article R. 322-10-5 dispose que le remboursement des frais de transport est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche ; que ce texte ne fait pas référence au domicile de l'assuré mais à son point de prise en charge ; qu'en l'espèce, il n'est pas contesté que l'hôpital BICHAT constitue la structure de soins prescrite la plus appropriée et il n'est pas établi que le lieu de prise en charge de Monsieur X...n'était pas le Var, mais SEDAN, alors qu'il ressort des pièces produites que les trajets effectués par ce dernier l'ont toujours été vers le VAR, ce dont il se déduit que c'était également son lieu de prise en charge » ;
ALORS QUE, PREMIEREMENT, en application de l'article R. 322-10-4 du Code de la sécurité sociale, le remboursement d'un transport, excédant une distance de 150 km, est subordonné à l'accord préalable de la CPAM ; que le respect de cette formalité suppose qu'une demande soit faite à la CPAM, antérieurement au transport et que le transport soit effectué, soit au vu d'une décision de la CPAM marquant son accord, soit au vu d'une décision implicite d'accord résultant de l'écoulement d'un délai de quinze jours déclenché par la réception de la demande ; qu'en l'espèce, les AMBULANCES JOYAUX se sont bornées à produire, s'agissant du premier transport, une prescription médicale en date du 11 juillet 2011 et une demande d'entente préalable datée originairement du 21 juillet 2011 assortie d'une rectification pour faire apparaître la date du 11 juillet 2011 ; qu'eu égard à ces circonstances, aucune demande préalable au transport du 11 juillet 2011 n'avait été déposée et en tout cas, aucune décision émanant de la CPAM et marquant son accord n'était intervenue ; qu'en refusant de constater l'existence d'un indu, les juges du fond ont violé les articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du Code de la sécurité sociale ;
ALORS QUE, DEUXIEMEMENT, et en tout cas, il ne résulte pas des énonciations du jugement, qui ne décrit pas dans quelles conditions la procédure aurait été engagée, qu'une demande préalable ait été formée, s'agissant du premier transport, et qu'elle ait donné lieu à une décision de la CPAM, préalablement au transport, soit express, soit implicite ; qu'à tout le moins, le jugement attaqué encourt la censure pour défaut de base légale au regard des articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du Code de la sécurité sociale ;
ALORS QUE, TROISIEMEMENT, à supposer même qu'il y ait eu prise en charge, sans entente préalable, de transports similaires à l'occasion de trajets passés, de toute façon, cette circonstance n'était pas de nature à justifier légalement la prise en charge et à conférer à l'indu un caractère illégal ; que de ce chef, le jugement attaqué a été rendu en violation des articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du Code de la sécurité sociale.
ALORS QUE, QUATRIEMEMENT, dès lors qu'il est saisi d'une contestation, le juge doit la trancher au vu des règles de droit appropriées ; qu'il n'est en aucune façon tenu par les motifs invoqués par la commission de recours amiable dans sa décision et peut se déterminer sur la base de règles ou de circonstances étrangères à cette décision ; qu'en décidant le contraire, les juges du fond ont violé l'article 12 du Code de procédure civile.
DEUXIEME MOYEN DE CASSATION :
Le jugement encourt la censure ;
EN CE QU'il a infirmé la décision du 24 novembre 2011 et condamné la CPAM DES ARDENNES à prendre en charge les transports effectués le 11 juillet 2011 et le 21 juillet 2011 depuis l'hôpital BICHAT à PARIS 18ème, jusqu'à LE MUY (Var) du chef de Monsieur X... ;
AUX MOTIFS QU'« en application de l'article R. 322-10 du Code de la Sécurité sociale, sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés son état notamment en cas de transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ; qu'aux termes de l'article R. 322-10-4, ces transports sont subordonnés à l'accord préalable de la Caisse ; qu'aux termes de l'article R. 322-10-5, le remboursement des frais de transport est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche. ; qu'en l'espèce, la société des Ambulances JOYAUX a produit en cours de cadre de santé de l'Hôpital BICHAT certifiant que les demandes d'entente préalable ont été faites pour les transferts réguliers de Monsieur X...; qu'il convient en outre de souligner que les transports JOYAUX ont effectué plusieurs transports identiques pour Monsieur X...sans qu'il leur ait été opposé l'absence de demandes d'entente préalable et que la limitation de la participation de la Caisse aux frais de transports n'a pas été motivée par l'absence d'entente préalable ; que la décision de la Commission de recours amiable n'est également pas fondée sur ce motif ; qu'il s'en déduit que les demandes d'entente préalable ont bien été sollicitées ; qu'en ce qui concerne la limitation des frais de transports, l'article R. 322-10-5 dispose que le remboursement des frais de transport est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche ; que ce texte ne fait pas référence au domicile de l'assuré mais à son point de prise en charge ; qu'en l'espèce, il n'est pas contesté que l'hôpital BICHAT constitue la structure de soins prescrite la plus appropriée et il n'est pas établi que le lieu de prise en charge de Monsieur X...n'était pas le Var, mais SEDAN, alors qu'il ressort des pièces produites que les trajets effectués par ce dernier l'ont toujours été vers le VAR, ce dont il se déduit que c'était également son lieu de prise en charge » ;
ALORS QUE, PREMIEREMENT, le lieu de prise en charge, tant pour la localisation de la structure de soins la plus proche que pour la mise en oeuvre des règles gouvernant la distance, ne peut s'entendre que du domicile ou de la résidence principale à l'exclusion d'un lieu de villégiature ou de la résidence secondaire ; qu'en décidant le contraire, les juges du fond ont violé l'article R. 322-10-5 du Code de la sécurité sociale ;
ALORS QUE, DEUXIEMEMENT, si les juges du fond se sont référés, pour trancher, au lieu de prise en charge habituel qui aurait été LE MUY dans le Var et non SEDAN dans les Ardennes, la circonstance était en toute hypothèse indifférente, le droit à remboursement devant être apprécié transport par transport ; que de ce point de vue également, le jugement a été rendu en violation de l'article R. 322-10-5 du Code de la sécurité sociale.
TROISIEME MOYEN DE CASSATION :
Le jugement encourt la censure ;
EN CE QU'il a infirmé la décision du 24 novembre 2011 et condamné la CPAM DES ARDENNES à prendre en charge les transports effectués le 11 juillet 2011 et le 21 juillet 2011 depuis l'hôpital BICHAT à PARIS 18ème, jusqu'à LE MUY (Var) du chef de Monsieur X... ;
AUX MOTIFS QU'« en application de l'article R. 322-10 du Code de la Sécurité sociale, sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés son état notamment en cas de transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ; qu'aux termes de l'article R. 322-10-4, ces transports sont subordonnés à l'accord préalable de la Caisse ; qu'aux termes de l'article R. 322-10-5, le remboursement des frais de transport est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche. ; qu'en l'espèce, la société des Ambulances JOYAUX a produit en cours de cadre de santé de l'Hôpital BICHAT certifiant que les demandes d'entente préalable ont été faites pour les transferts réguliers de Monsieur X...; qu'il convient en outre de souligner que les transports JOYAUX ont effectué plusieurs transports identiques pour Monsieur X...sans qu'il leur ait été opposé l'absence de demandes d'entente préalable et que la limitation de la participation de la Caisse aux frais de transports n'a pas été motivée par l'absence d'entente préalable ; que la décision de la Commission de recours amiable n'est également pas fondée sur ce motif ; qu'il s'en déduit que les demandes d'entente préalable ont bien été sollicitées ; qu'en ce qui concerne la limitation des frais de transports, l'article R. 322-10-5 dispose que le remboursement des frais de transport est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche ; que ce texte ne fait pas référence au domicile de l'assuré mais à son point de prise en charge ; qu'en l'espèce, il n'est pas contesté que l'hôpital BICHAT constitue la structure de soins prescrite la plus appropriée et il n'est pas établi que le lieu de prise en charge de Monsieur X...n'était pas le Var, mais SEDAN, alors qu'il ressort des pièces produites que les trajets effectués par ce dernier l'ont toujours été vers le VAR, ce dont il se déduit que c'était également son lieu de prise en charge » ;
ALORS QUE, PREMIEREMENT, le seul document produit concernant le transport du 21 juillet 2011 était daté du 21 juillet 2011 ; qu'il était dès lors exclu que les juges du fond puissent retenir l'existence d'une entente préalable ; qu'à cet égard, le jugement attaqué encourt la censure pour violation les articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du Code de la sécurité sociale ;
ALORS QUE, DEUXIEMEMENT, et en tout cas, les motifs du jugement ne font nullement apparaître qu'une décision expresse est intervenue, antérieurement au transport, ou qu'un délai de quinze jours s'est bien écoulé entre la demande et le transport ; qu'à tout le moins, le jugement attaqué encourt la censure pour défaut de base légale au regard des articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du Code de la sécurité sociale ;
ALORS QUE, TROISIEMEMENT, les circonstances dans lesquelles des trajets antérieurs ont pu être pris en charge étaient inopérantes ; que de ce point de vue, le jugement attaqué doit être censuré pour violation des articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du Code de la sécurité sociale ;
ET ALORS QUE, QUATRIEMEMENT, et en toute hypothèse, dès lors qu'il est saisi d'une contestation, le juge doit la trancher au vu des règles de droit appropriées ; qu'il n'est en aucune façon tenu par les motifs invoqués par la commission de recours amiable dans sa décision et peut se déterminer sur la base de règles ou de circonstances étrangères à cette décision ; qu'en décidant le contraire, les juges du fond ont violé l'article 12 du Code de procédure civile.
QUATRIEME MOYEN DE CASSATION :
Le jugement encourt la censure ;
EN CE QU'il a infirmé la décision du 24 novembre 2011 et condamné la CPAM DES ARDENNES à prendre en charge les transports effectués le 11 juillet 2011 et le 21 juillet 2011 depuis l'hôpital BICHAT à PARIS 18ème, jusqu'à LE MUY (Var) du chef de Monsieur X... ;
AUX MOTIFS QU'« en application de l'article R. 322-10 du Code de la Sécurité sociale, sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés son état notamment en cas de transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ; qu'aux termes de l'article R. 322-10-4, ces transports sont subordonnés à l'accord préalable de la Caisse ; qu'aux termes de l'article R. 322-10-5, le remboursement des frais de transport est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche. ; qu'en l'espèce, la société des Ambulances JOYAUX a produit en cours de cadre de santé de l'Hôpital BICHAT certifiant que les demandes d'entente préalable ont été faites pour les transferts réguliers de Monsieur X...; qu'il convient en outre de souligner que les transports JOYAUX ont effectué plusieurs transports identiques pour Monsieur X...sans qu'il leur ait été opposé l'absence de demandes d'entente préalable et que la limitation de la participation de la Caisse aux frais de transports n'a pas été motivée par l'absence d'entente préalable ; que la décision de la Commission de recours amiable n'est également pas fondée sur ce motif ; qu'il s'en déduit que les demandes d'entente préalable ont bien été sollicitées ; qu'en ce qui concerne la limitation des frais de transports, l'article R. 322-10-5 dispose que le remboursement des frais de transport est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche ; que ce texte ne fait pas référence au domicile de l'assuré mais à son point de prise en charge ; qu'en l'espèce, il n'est pas contesté que l'hôpital BICHAT constitue la structure de soins prescrite la plus appropriée et il n'est pas établi que le lieu de prise en charge de Monsieur X...n'était pas le Var, mais SEDAN, alors qu'il ressort des pièces produites que les trajets effectués par ce dernier l'ont toujours été vers le VAR, ce dont il se déduit que c'était également son lieu de prise en charge » ;
ALORS QUE, PREMIEREMENT, le lieu de prise en charge doit s'entendre du domicile ou de la résidence principale ; qu'en retenant, s'agissant du second transport du 21 juillet 2011, un lieu ne correspondant pas au domicile ou au lieu de résidence principale, les juges du fond ont violé l'article R. 322-10-5 du Code de la sécurité sociale ;
ALORS QUE, DEUXIEMEMENT, et en toute hypothèse, si les juges du fond se sont référés, pour trancher, au lieu de prise en charge habituel qui aurait été LE MUY dans le Var et non SEDAN dans les Ardennes, la circonstance était en toute hypothèse indifférente, le droit à remboursement devant être apprécié transport par transport ; que de ce point de vue également, le jugement a été rendu en violation de l'article R. 322-10-5 du Code de la sécurité sociale.
