LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique :
Vu l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, ensemble les articles 4 et 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels fixée par arrêté du 27 mars 1972 modifié ;
Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que Mme X..., victime d'une fracture mandibulaire, a sollicité, le 19 juillet 2011, la prise en charge d'un traitement d'orthodontie qui a été refusée par la caisse primaire d'assurance maladie du Vaucluse (la caisse), le 15 décembre 2011, en raison du dépassement de l'âge limite prévu par le règlement en orthodontie dento-faciale ; que l'intéressée a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que pour dire que les soins reçus par Mme X... doivent être pris en charge, le jugement retient, d'une part, que la caisse qui n'a pas répondu dans le délai de quinze jours suivant la réception de la demande d'entente préalable, est réputée avoir donné son accord, d'autre part, qu'il ne s'agissait pas d'un traitement orthodontique classique, comme en bénéficient de nombreux enfants, mais de soins de type orthodontique destinés à remédier au défaut d'occlusion de la bouche à la suite de la fracture du condyle gauche ;
Qu'en statuant ainsi, alors qu'il ne résultait pas de ses constatations que le traitement litigieux, non inscrit à la nomenclature générale des actes professionnels, avait fait l'objet d'une demande d'accord préalable pour une prise en charge par assimilation à un acte de même importance figurant à la nomenclature, le tribunal a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 20 juin 2013, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Avignon; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nîmes ;
Condamne Mme X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du neuf octobre deux mille quatorze.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Boutet, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de Vaucluse
Le moyen reproche au jugement attaqué d'avoir dit que les soins à caractère orthodontique tendant à remédier aux conséquences de la fracture du condyle gauche reçus par Madame Sabine X... doivent être pris en charge par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Vaucluse selon la législation en vigueur et d'avoir condamné la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Vaucluse à payer à Madame Sabine X... la somme de 400 ¿ en application de l'article 700 du Code de Procédure Civile ;
AUX MOTIFS QUE le 19 Mai 2011 Madame Sabine X... a été victime d'un accident à la suite d'un malaise vagal. Le 20 Mai 2011 le Centre d'imagerie médicale a diagnostiqué une fracture du condyle gauche. Le 19 Juillet 2011 le docteur Thérèse Y..., chirurgien-dentiste a présenté une demande d'entente préalable pour effectuer un traitement d'orthodontie sur Madame Sabine X... pour rétablir l'occlusion par gouttière et appareillage qui n'existait plus après la fracture du condyle gauche. Il a utilisé pour cela un imprimé établi par la sécurité sociale sur lequel il est précisé : « La réponse de la caisse doit être adressée au plus tard le quinzième jour suivant la réception du présent formulaire. L'absence de réponse dans ce délai équivaut à un accord». Le 15 décembre 2011 la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Vaucluse a écrit à Madame Sabine X... pour lui indiquer que sa demande du 19 Juillet 2011 établie par le docteur Y... ne pouvait être prise en charge en raison du dépassement de l'âge limite prévu par le règlement en O.D.F. Dans ce courrier, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Vaucluse reconnaît avoir reçu le courrier du 19 Juillet 2011 et n'indique pas que celui-ci lui serait parvenu avec plusieurs mois de retard. Il est donc établi que cette caisse n'a pas répondu dans le délai de quinze jours. Elle est donc réputée avoir donné son accord conformément aux indications portées sur le formulaire qu'elle édite. Ce motif suffit à faire droit à la demande de Madame Sabine X.... En outre, si les frais orthodontiques doivent débuter avant l'âge de seize ans pour être pris en charge, il ne s'agissait pas en l'espèce d'un traitement orthodontique classique comme en bénéficient de nombreux enfants mais de soins de type orthodontique destinés à remédier aux conséquences d'une fracture du condyle gauche et notamment au défaut d'occlusion de la bouche. Ces soins auraient donc dû être pris en charge. En ce qui concerne le montant de la prise en charge il appartient à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Vaucluse d'appliquer la législation en vigueur. Le refus de prise en charge étant injustifié, il serait inéquitable de laisser à la charge de Madame Sabine X... l'intégralité des frais irrépétibles, il convient de lui allouer la somme de 400 ¿ en application de l'Article 700 du Code de Procédure Civile ;
ALORS D'UNE PART QUE la Nomenclature Générale des Actes Professionnels n'envisage la prise en charge des traitements d'orthodontie qu'au seul profit des patients âgés de moins de seize ans ; qu'un traitement orthodontique au profit d'un assuré qui a dépassé cette limite d'âge est donc un acte qui ne figure pas à la nomenclature ; que cette circonstance rend donc inopérante la seule procédure d'entente préalable ; qu'aussi en déduisant l'obligation pour la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Vaucluse de prendre en charge les soins à caractère orthodontique tendant à remédier aux conséquences de la fracture du condyle gauche reçus par Madame Sabine X..., âgée de plus de seize ans, du silence gardé par la caisse dans le délai de quinzaine suivant la date de réception de la demande d'entente préalable relative à la prise en charge d'un tel traitement sur une assurée de plus de seize ans, le Tribunal a violé par fausse application l'article 7 de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels qui figure à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié par l'arrêté du 30 mai 1997 ensemble l'article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale ;
ALORS D'AUTRE PART QUE la Nomenclature Générale des Actes Professionnels n'envisage la prise en charge des traitements d'orthodontie qu'au seul profit des patients âgés de moins de seize ans ; qu'un traitement orthodontique au profit d'un assuré qui a dépassé cette limite d'âge est donc un acte qui ne figure pas à la nomenclature ; que la prise en charge d'un tel traitement est subordonnée à l'avis favorable du contrôle médical et à l'accord préalable de la caisse ; qu'en décidant que les soins à caractère orthodontique tendant à remédier aux conséquences de la fracture du condyle gauche reçus par Madame Sabine X... devaient être pris en charge par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Vaucluse en l'absence d'avis favorable du contrôle médical, le Tribunal a violé par fausse application l'article 4 de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels qui figure à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié par l'arrêté du 30 mai 1997.
