LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Attendu, selon l'arrêt confirmatif attaqué, que la société Clinique Esquirol Saint-Hilaire (la clinique) a fait l'objet, du 23 avril au 25 mai 2007, d'un contrôle de son activité opéré par l'agence régionale de l'hospitalisation portant sur la période comprise entre avril 2005 et décembre 2006 ; qu'à la suite de ce contrôle, la caisse du régime social des indépendants d'Aquitaine (la caisse) a notifié à la clinique un indu correspondant à des facturations de frais d'hospitalisation non conformes à la réglementation des suppléments de soins particulièrement coûteux (SRA) et des suppléments de surveillance continue (SSC) ; que la clinique a saisi une juridiction de sécurité sociale ;
Sur le premier moyen pris en sa première branche :
Attendu que la clinique fait grief à l'arrêt de la condamner au paiement des sommes réclamées, alors, selon le moyen, que l'avis de contrôle de l'agence régionale de santé doit préciser la période sur laquelle il porte ; qu'en condamnant l'établissement de santé au paiement de l'indu résultant de ce contrôle sans répondre au moyen de nullité tiré du défaut d'indication de cette période, la cour d'appel a violé l'article R. 162-42-10, alinéa 1, du code de la sécurité sociale ;
Mais attendu que l'arrêt énonce que la clinique fait valoir que l'information du contrôle de tarification à l'activité (T2A) ne répond pas aux prescriptions de l'article R. 162-42-10 du code de la sécurité sociale, parce qu'elle ne comporte ou ne précise pas toutes les mentions qui y sont expressément prévues, et notamment celle de la période sur laquelle porte le contrôle, de sorte qu'elle a été privée de pouvoir préparer les pièces qui lui étaient demandées et de présenter utilement des observations et contestations en réponse à la position des médecins-inspecteurs ce qui a conduit l'organisme à lui réclamer plus que le remboursement des séjours objet de la délibération de la Comex du 12 décembre 2006 ; qu'il retient que, par deux courriers en recommandé avec demande d'avis de réception du 5 mars 2007, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation d'Aquitaine a notifié à la clinique que l'établissement avait été retenu dans le cadre du programme de contrôle 2006 de la T2A et qu'un contrôle portant sur les séjours incluant au moins un supplément SRA ou SSC serait réalisé par des médecins conseils des trois principaux régimes d'assurance maladie fin mars début avril 2007 ; que le second courrier indique le nom et la qualité des médecins contrôleurs, la liste des dossiers à mettre à disposition des médecins contrôleurs en indiquant que le ciblage a été effectué à partir des bases de liquidation de l'assurance maladie et porterait sur les suppléments journaliers SRA et SSC ; qu'il est également précisé que le contrôle sera réalisé sur site à une date que les médecins contrôleurs détermineront avec l'établissement ; qu'il ressort en outre du rapport de contrôle que devant le nombre important de dossiers demandés, l'établissement a sollicité un délai supérieur à celui indiqué dans le guide du contrôle externe (entre deux et trois semaines), et que de ce fait le contrôle n'a débuté qu'à compter du 23 avril 2007 ; que le contrôle a respecté la procédure susvisée et que la clinique a été mise en mesure de préparer les pièces demandées et de présenter utilement ses observations et contestations ;
Que de ces constatations et énonciations faisant ressortir que la clinique avait pu, grâce à la liste des dossiers à mettre à la disposition des contrôleurs, avoir connaissance de la période sur laquelle porterait le contrôle, la cour d'appel, qui a répondu au moyen prétendument délaissé, a exactement déduit que le contrôle avait été régulièrement mis en oeuvre ;
D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;
Sur le premier moyen pris en sa deuxième branche :
Attendu que la clinique fait le même grief à l'arrêt, alors, selon le moyen, que la notification de l'indu doit en préciser le motif, ce qui s'entend de la possibilité pour l'établissement de santé d'identifier la raison concrète, administrative ou médicale, de l'indu ; que tel n'étant pas le cas des mentions : « Motif 1 SRA : arrêté du 31 janvier 2005 article 5 alinéa 7 paragraphe a). - Non pris en charge dans un lit relevant du classement de « réanimation » au titre de la médecine de soins particulièrement coûteux en application des dispositions de l'annexe B de l'arrêté du 29 juin 1978 » ou « Motif 2 SSC : arrêté du 31 janvier 2005 article 5 alinéa 7 paragraphe b). - Non pris en charge dans un lit relevant du classement de surveillance continue au titre de la médecine à soins particulièrement coûteux en application des dispositions de l'annexe B de l'arrêté du 29 juin 1978 », qui ne permettent pas de savoir si le refus de prise en charge est d'ordre médical ou en relation avec la réglementation tarifaire, la cour d'appel a violé l'article R. 133-9-1, I, alinéa 2, du code de la sécurité sociale ;
Mais attendu que l'arrêt relève que la lettre de notification de paiement d'indu comporte un tableau annexé fournissant les précisions nécessaires à la clinique quant à la période à laquelle se rapportent les indus (date d'entrée et date de sortie des patients en cause), à l'identification de chacun des patients concernés (numéro d'entrée et numéro d'assuré social, nom et prénom du malade), au numéro de facture correspondant à chaque patient, à la date du mandatement effectué pour chacun des actes en cause, à l'identification dossier par dossier, au montant de l'indu pris dossier par dossier, à la nature (SRA ou SSC) et au nombre par patient des suppléments SRA et/ou SSC refusés avec indication des motifs de refus, par référence, pour les SRA, aux dispositions de l'arrêté du 31 janvier 2005 article 5 alinéa 7 paragraphe a, à savoir « non prise en charge dans un lit relevant du classement de « réanimation » au titre de la médecine à soins particulièrement coûteux en application des dispositions de l'annexe B de l'arrêté du 29 juin 1978 » (motif de refus 1), pour les SSC, aux dispositions de l'arrêté du 31 janvier 2005 article 5 alinéa 7 paragraphe b, à savoir « non prise en charge dans un lit relevant du classement de surveillance continue au titre de la médecine à soins particulièrement coûteux en application de l'annexe B de l'arrêté du 29 juin 1978 » (motif de refus 2), et enfin, pour certains SRA ou SSC, aux dispositions de l'arrêté du 31 janvier 2005 article 7 « pour les suppléments journaliers mentionnés à l'article 1 alinéa 1, le jour de sortie n'est pas pris en compte à l'exception des séjours à l'issue desquels le patient décède » (motif de refus 3) et quant au montant induit, dossier par dossier, par les refus des suppléments SRA et SSC pour chacun des motifs précités, tous éléments de nature à permettre à la clinique qui détient les dossiers des patients en cause de connaître le principe et les bases de calcul ayant permis de chiffrer l'indu dont il s'agit ainsi que son motif et de présenter utilement ses observations ;
Que de ces constatations et énonciations, la cour d'appel a exactement déduit que la procédure de recouvrement avait été régulièrement mise en oeuvre par la caisse ;
D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;
Sur le premier moyen pris en sa troisième branche :
Attendu que la clinique fait le même grief à l'arrêt, alors, selon le moyen, que la mise en demeure qui suit la notification de l'indu refusée par l'établissement de santé doit répondre aux observations de ce dernier ; qu'en condamnant l'établissement à cet indu sur le fondement de la mise en demeure qui se bornait à reprendre les motifs de la notification dont l'établissement de santé avait souligné, d'une part, qu'ils ne lui permettaient pas de comprendre la cause, médicale ou tarifaire, de l'indu, et que, d'autre part et tout état de cause, la caisse avait accepté de prendre en charge les soins particulièrement coûteux litigieux en connaissance de cause, la cour d'appel a violé l'article R. 133-9-1, alinéa 1, du code de la sécurité sociale ;
Mais attendu que l'arrêt relève que la lettre recommandée de mise en demeure, à laquelle est annexé le même tableau détaillé que précédemment, rappelle la notification d'indu susvisée et répond aux observations présentées par la clinique les 16 novembre et 26 décembre 2007 suite à cette notification ;
Que de ces constatations et énonciations relevant de son pouvoir souverain d'appréciation, la cour d'appel, a exactement déduit que la procédure de recouvrement avait été régulièrement mise en oeuvre par la caisse ;
D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;
Et sur le second moyen :
Attendu que la clinique fait le même grief à l'arrêt, alors, selon le moyen :
1°/ que l'indu suppose l'absence de toute obligation ; qu'ayant constaté qu'avant que la réglementation n'ait encadré les suppléments de soins particulièrement coûteux, la caisse du régime social des indépendants prenait conventionnellement en charge les soins relatifs à dix lits de chirurgie en raison des soins particulièrement lourds qu'ils demandaient, et que cette prise en charge s'était poursuivie volontairement après que l'arrêté du 31 janvier 2005 ait réservé la possibilité de ses suppléments aux lits classés en suppléments soins particulièrement coûteux en application des annexes A et B de l'arrêté du 29 juin 1978, la cour d'appel, en condamnant l'établissement de santé au remboursement des indemnités perçues pour tout supplément dépassant le nombre de lits classés en application de cette réglementation en dépit de la prise en charge de ces suppléments par la caisse en connaissance de cause, a violé l'article 1376 du code civil, ensemble les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale ;
2°/ que l'acceptation de prise en charge par la caisse en parfaite connaissance de cause ne lui permettait pas, sans engager sa responsabilité, de notifier un indu suite à un contrôle de l'agence régionale de santé ; qu'en écartant cette cause de responsabilité dont les conséquences se compensaient nécessairement avec le montant du redressement, la cour d'appel a violé l'article 1382 du code civil ;
Mais attendu que l'arrêt relève que conformément aux dispositions de l' arrêté du 31 janvier 2005, la clinique a, depuis la mise en place de la T2A, la possibilité de facturer des suppléments SRA et SSC dans les limites et le strict respect des dispositions réglementaires prévues à cet effet ; qu'il retient que ce texte ayant fixé spécialement les conditions de versement des suppléments SRA et ayant modifié les anciennes règles de facturation, la clinique ne saurait utilement évoquer le système antérieur de facturation pour opposer à la caisse un prétendu droit acquis à des remboursements pour des lits de chirurgie ne relevant pas précisément de l'article 5 susvisé et n'ayant pas fait l'objet du classement spécifique ouvrant droit à l'octroi d'un supplément SRA ; que la conclusion du rapport de contrôle de facturation établi à partir des données médico administratives de la clinique montre que des suppléments SSC ont été facturés pour des patients qui n'étaient pas pris en charge dans un lit classé « lit de surveillance » en application des dispositions de l'annexe B de l'arrêté du 29 juin 1978 ; que cette pratique tarifaire n'est pas conforme à la réglementation en vigueur ; que dès le début de la procédure, la clinique a admis le bien fondé de la demande en restitution de la caisse s'agissant des suppléments journaliers facturés le jour de sortie du patient ; que le revirement invoqué par la clinique résulte d'une modification de la réglementation d'application immédiate, avec laquelle elle devait se mettre en conformité ;
Que de ces constatations et énonciations, la cour d'appel a pu déduire qu'aucune faute n'avait été commise par la caisse et que celle-ci avait fait une exacte application des dispositions en vigueur ;
D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la société Clinique Esquirol Saint-Hilaire aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la société Clinique Esquirol Saint-Hilaire ; la condamne à payer à la caisse du régime social des indépendants d'Aquitaine la somme de 3 000 euros ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix-neuf décembre deux mille treize.
MOYENS ANNEXES au présent arrêt :
Moyens produits par la SCP Nicolaÿ, de Lanouvelle et Hannotin, avocat aux Conseils, pour la société Clinique Esquirol Saint-Hilaire
PREMIER MOYEN DE CASSATION :
Le moyen fait grief à l'arrêt attaqué d'avoir condamné la SAS Clinique Esquirol-Saint Hilaire à payer à la caisse du Régime social des indépendants d'Aquitaine un indu de 160.010,89 ¿, outre 10 % de pénalités, soit 176.119,77 ¿ ;
AUX MOTIFS PROPRES QUE, Sur la régularité de la procédure de contrôle, selon l'article R 162-42-10 du code de la sécurité sociale, « L'agence régionale de santé informe l'établissement de santé de l'engagement du contrôle réalisé en application de l'article L. 162-22-18 par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle précise les activités, prestations ou ensemble de séjours ainsi que la période sur lesquels porte le contrôle, le nom et la qualité du médecin chargé de l'organisation du contrôle et la date à laquelle il commence.Le contrôle porte sur tout ou partie de l'activité de l'établissement et peut être réalisé sur la base d'un échantillon tiré au sort.Il recherche notamment les surfacturations et les sous-facturations.L'établissement est tenu de fournir ou de tenir à disposition des personnes chargées du contrôle l'ensemble des documents qu'elles demandent. Les personnes chargées du contrôle exercent leur mission dans les conditions prévues à l'article R. 166-1.À l'issue du contrôle, le médecin chargé de l'organisation du contrôle communique à l'établissement de santé, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, un rapport qu'il date et signe mentionnant la période, l'objet, la durée et les résultats du contrôle et, le cas échéant, la méconnaissance par l'établissement de santé des obligations définies à l'alinéa précédent.À compter de la réception de ce rapport, l'établissement dispose d'un délai de trente jours pour faire connaître, le cas échéant, ses observations. À l'expiration de ce délai, le médecin chargé de l'organisation du contrôle transmet à l'unité de coordination le rapport de contrôle accompagné, s'il y a lieu, de la réponse de l'établissement.Au vu de ces éléments, l'unité de coordination peut consulter tout expert qu'elle juge nécessaire d'entendre. » ;que la Clinique Esquirol-Saint Hilaire critique l'information dont elle a fait l'objet en soutenant qu'elle ne l'a pas mise en mesure de pouvoir préparer les pièces qui étaient demandées et présenter utilement des observations et contestations en réponse à la position des médecins-inspecteurs ; que pourtant, par deux courriers en recommandé avec accusé de réception du 5 mars 2007, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation d'Aquitaine à notifié à la clinique que l'établissement avait été retenu dans le cadre du programme de contrôle 2006 de la T2A et qu'un contrôle portant sur les séjours incluant au moins un supplément SRA ou SSC sera réalisé par des médecins-conseils des trois principaux régimes d'assurance maladie fin mars début avril 2007 ; que le second courrier indique le nom et la qualité des médecins contrôleurs, la liste des dossiers à mettre à la disposition des médecins contrôleurs en indiquant que le ciblage a été effectué à partir des bases de liquidation de l'assurance maladie et porte sur les suppléments journaliers SRA et SSC, la liste des documents à mettre à disposition des médecins contrôleurs ; qu'il est également précisé que le contrôle sera réalisé sur site à une date que les médecins contrôleurs détermineront avec l'établissement ; qu'il ressort du rapport de contrôle que, devant le nombre important de dossiers demandé, l'établissement a demandé un délai supérieur à celui indiqué dans le guide du contrôle externe (entre deux et trois semaines), et que de ce fait, le contrôle n'a débuté qu'à compter du 23 avril 2007 ; qu'il en résulte que le contrôle a respecté les procédures susvisées et que la clinique a été mise en mesure de préparer les pièces demandées et de présenter utilement ses observations et contestations ; que la clinique soutient encore que les garanties procédurales afférentes à cette phase de contrôle puis de concertation, telles qu'elles découlent du « guide du contrôle externe régional », version du 1er décembre 2006, s'agissant de la non-réception des rapports de contrôle et de synthèse, du défaut d'établissement de fiches de désaccord ou argumentaire n° 6, du défaut de validation, préalable à la notification prématurée des indus litigieux, des conclusions des médecins-conseils par l'UCR d'Aquitaine ; que sur ce point à supposés établis les manquements susvisés, ceux-ci ne sont pas susceptibles de remettre en cause la validité de la procédure de contrôle, dès lors que les prescriptions de l'article R 162-42-10 ont été respectées ; qu'il convient de constater en outre que, contrairement à ce que soutient la clinique, le rapport de contrôle, signé le 1er juin 2007 après restitution orale aux représentants de l'établissement le 25 mai 2007 par le médecin responsable du contrôle, le directeur de l'établissement et le médecin responsable DIM, a bien été communiqué à l'établissement, qui a présenté ses observations en réponse le 20 juin 2007 ; que l'indu n'a donc pas été notifié « prématurément » le 27 novembre 2007 ; qu'il s'en suit qu'il n'y a pas lieu à invalidation de la procédure de contrôle ; que, Sur le défaut de motivation, que selon l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L 162-1-6, L 162-17, L 165-1, L 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L 162-22-1 et L 162-22-6, l'organisme de prise en charge a la possibilité de recouvrer l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles ; qu'aux termes de l'article R 133-9-1 du même code, la notification de payer prévue à l'article L 133-4 susvisé est envoyée par le directeur de l'établissement d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par lettre recommandée avec accusé de réception ; que cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement ; qu'elle mentionne l'existence d'un délai d'un mois à compter de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ; qu'elle informe ce dernier qu'à défaut de paiement dans ce délai, il sera mis en demeure de payer l'indu avec une majoration de 10 % ; que dans ce même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie ;qu'en cas de désaccord avec les observations de l'intéressé et en l'absence de paiement dans le délai imparti, le directeur de l'organisme lui adresse par lettre recommandée avec accusé de réception la mise en demeure prévue par l'article L 133-4 ; que cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui a, le cas échéant, conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées, le montant de la majoration de 10 % afférente aux sommes encore dues, ainsi que le délai de saisine de la commission de recours amiable prévue à l'article R 142-1 ; que la motivation tant de la lettre de notification de paiement de l'indu que de la lettre de mise en demeure doit par conséquent permettre à l'établissement contrôlé d'identifier l'indu et de connaître les conditions et délais de ses observations et recours ; que tel est le cas en l'espèce ; qu'en effet, la lettre recommandée de notification de paiement de l'indu en date du 27 novembre 2007 fait état du contrôle sur site à l'origine de la constatation des facturations erronées par suite de l'inobservation des règles de tarification ou de facturation ainsi que du rapport subséquent adressé à la clinique par lettre recommandée avec accusé de réception du 1er juin 2007, indique la somme globale de 160.108,88 ¿ correspondant à l'indu réclamé sur le fondement expressément visé de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale et précise qu'à défaut de paiement dans le délai d'un mois, une mise en demeure sera adressée à l'établissement et une majoration de 10 % sera appliquée sur les sommes restant dues ; que ce courrier comporte un tableau annexé fournissant les précisions nécessaires à la clinique quant à la période auxquels se rapportent les indus (date d'entrée et de sortie des patients en cause) ; quant à l'identification des chacun des patients concernés (numéro d'entrée et numéro d'assuré social, nom et prénom du malade), quant au numéro de facture correspondant à chaque patient, quant à la date du mandatement effectué pour chacun des actes en cause, quant à l'identification dossier par dossier de la caisse gestionnaire, quant au montant de l'indu pris dossier par dossier, quant à la nature (SRA ou SSC) et au nombre par patient des suppléments SRA et/ou SSC refusés avec l'indication des motifs de refus, par référence, pour les SRA, aux dispositions de l'arrêté du 31 janvier 2005 art 5 alinéa 7 paragraphe a, à savoir « non prise en charge dans un lit relevant du classement de « réanimation » au titre de la médecine à soins particulièrement coûteux en application des dispositions de l'annexe B de l'arrêté du 29 juin 1978 (motif de refus 1), pour les SSC, aux dispositions de l'arrêté du 31 janvier 2005 art 5 alinéa 7 paragraphe b, à savoir « non prise en charge dans un lit relevant du classement de surveillance continue au titre de la médecine à soins particulièrement coûteux en application de l'annexe B de l'arrêté du 29 juin 1978 » (motif de refus 2), et enfin pour certains SRA ou SSC, aux dispositions de l'arrête du 31 janvier 2005 article 7 « pour les suppléments journaliers mentionnés à l'article 1 alinéa 1, le jour de sortie n'est pas pris en compte, à l'exception des séjours à l'issue desquels le patient décède » (motif de refus 3) et quant au montant induit, dossier par dossier, par les refus des suppléments SRA et SSC pour chacun des motifs précités, tous éléments de nature à permettre à la clinique qui détient les dossiers des patients de connaître le principe et les bases de calcul ayant permis de chiffrer l'indu dont il s'agit ainsi que son motif et de présenter utilement ses observations ; que la lettre recommandée de mise en demeure du 15 juillet 2008 délivrée à la suite de la notification de paiement restée sans effet et à laquelle est annexé le même tableau détaillé que précédemment, rappelle la notification d'indu susvisé, répond aux observations présentées par la clinique les 16 novembre et 26 décembre 2007 suite à cette notification, précise l'application d'une majoration de10 % sur le fondement de l'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale sur les sommes restant dues et indique à l'établissement qu'il a la possibilité en cas de contestation, de saisir individuellement les commissions de recours amiable de chaque caisse dont les coordonnées sont fournies ; qu'il s'ensuit que la notification d'indu du 27 novembre 2007 de même que la mise en demeure du 15 juillet 2008, qui contiennent les éléments suffisants pour permettre à la clinique de connaître la nature, la cause et l'étendue de ses obligations répondent aux exigences de l'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale et ne peuvent donner lieu à annulation ; qu'enfin, la commission de recours amiable a rendu une décision implicite de rejet contre laquelle la Clinique Esquirol-Saint Hilaire a formé un recours devant le tribunal des affaires de la sécurité sociale de Lot-et-Garonne ; qu'il y a lieu en conséquence de rejeter les prétentions de la SAS Clinique Esquirol-Saint Hilaire sur ce point ; ET AUX MOTIFS ÉVENTUELLEMENT ADOPTÉS QUE, sur la demande d'annulation de la notification de paiement, de la mise en demeure ainsi que de la décision de la commission de recours amiable, selon l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles tarifaires ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L 162-1-6, L 162-1, L 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L 162-22-1 et L 162-22-6, l'organisme de prise en charge a la possibilité de recouvrer l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles ; qu'aux termes de l'article R 133-9-1 du même code, la notification de payer prévue à l'article L 133-4 susvisé est envoyée par le directeur de l'établissement d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par lettre recommandée avec demande d'avis de réception ; que cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement ; qu'elle mentionne l'existence d'un délai d'un mois à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ; elle informe ce dernier qu'à défaut de paiement dans ce délai, il sera mis en demeure de payer l'indu avec une majoration de 10 % ; que dans ce même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie ; qu'en cas de désaccord avec les observations de l'intéressé et en l'absence de paiement dans le délai imparti, le directeur de l'organisme lui adresse par lettre recommandée avec accusé de réception la mise en demeure prévue à l'article L 133-4 ; que cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui le cas échéant a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées, le montant de la majoration de 10 % afférente aux sommes encore dues ainsi que le délai de saisine de la commission de recours amiable prévue à l'article R 142-1 ; que la motivation, tant de la lettre de paiement de l'indu que de la lettre de mise en demeure doit par conséquent permettre à l'établissement contrôle d'identifier l'indu et de connaître les conditions et délais de présentation de ces observations et recours ; que tel est le cas en l'espèce ; qu'en effet, la lettre recommandée de notification de paiement d'indu du 10 août 2007 fait état du contrôle sur site à l'origine de la constatation des facturations erronées par suite de l'inobservation des règles de tarification ou de facturation ainsi que du rapport subséquent adressé à la clinique, indique la somme correspondant à l'indu réclamé sur le fondement des dispositions expressément visées de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale et précise qu'à défaut de paiement dans le délai d'un mois, une mise en demeure sera adressée à l'établissement et une majoration de 10 % sera appliquée sur les sommes restant dues ; que ce courrier comportait un tableau annexé fournissant les précisions nécessaires à la clinique quant à la période à laquelle se rapportent les indus (date d'entrée et date de sortie des patients en cause), quant à l'identification de chacun des patients concernés par les actes litigieux (numéro d'entrée et numéro d'assuré social, nom et prénom du malade), quant au numéro de facture correspondant à chaque patient, quant à la date du mandatement effectué pour chacun des actes en cause, quant à l'identification, dossier par dossier, de la caisse gestionnaire, quant au montant des indus pris dossier par dossier, quant à la nature (SRA ou SSC) et au nombre par patient des suppléments SRA et/ou SSC refusés avec indication des motifs de refus ; que ces précisions ont été mentionnées à partir des données médicoadministratives issues du contrôle, dossier par dossier, pour des séjours clairement identifiés ; que la lettre recommandée de mise en demeure délivrée à la suite de la notification de paiement restée sans effet et à laquelle est annexé le même tableau détaillé que précédemment, rappelle la notification d'indu susvisé, précise l'application d'une majoration de 10 % sur le fondement de l'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale sur les sommes restant dues et indique à l'établissement qu'il a la possibilité, en cas de contestation, de saisir individuellement la Commission de Recours Amiable de chaque caisse concernée dont les coordonnées lui sont fournies ; qu'il s'ensuit que la notification d'indu de même que la mise en demeure qui contiennent les éléments suffisants pour permettre à la SAS Clinique Esquirol-Saint Hilaire de connaître la nature, la cause et l'étendue de ses obligations répondent aux exigences de l'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale et ne peuvent dès lors donner lieu à annulation ;
1) ALORS QUE l'avis de contrôle de l'agence régionale de santé doit préciser la période sur laquelle il porte ; qu'en condamnant l'établissement de santé au paiement de l'indu résultant de ce contrôle sans répondre au moyen de nullité tiré du défaut d'indication de cette période, la cour d'appel a violé l'article R 162-42-10, alinéa 1, du code de la sécurité sociale ;
2) ALORS QUE la notification de l'indu doit en préciser le motif, ce qui s'entend de la possibilité pour l'établissement de santé d'identifier la raison concrète, administrative ou médicale, de l'indu ; que tel n'étant pas le cas des mentions : « Motif 1 SRA : arrêté du 31 janvier 2005 art. 5 alinéa 7 paragraphe a). - Non pris en charge dans un lit relevant du classement de « réanimation » au titre de la médecine de soins particulièrement coûteux en application des dispositions de l'annexe B de l'arrêté du 29 juin 1978 » ou « Motif 2 SSC : arrêté du 31 janvier 2005 art.5 alinéa 7 paragraphe b). - Non pris en charge dans un lit relevant du classement de surveillance continue au titre de la médecine à soins particulièrement coûteux en application des dispositions de l'annexe B de l'arrêté du 29 juin 1978 », qui ne permettent pas de savoir si le refus de prise en charge est d'ordre médical ou en relation avec la réglementation tarifaire, la cour d'appel a violé l'article R 133-9-1, I, alinéa 2, du code de la sécurité sociale ;
3) ET ALORS QUE la mise en demeure qui suit la notification de l'indu refusée par l'établissement de santé doit répondre aux observations de ce dernier ; qu'en condamnant l'établissement à cet indu sur le fondement de la mise en demeure qui se bornait à reprendre les motifs de la notification dont l'établissement de santé avait souligné, d'une part, qu'ils ne lui permettaient pas de comprendre la cause, médicale ou tarifaire, de l'indu, et que, d'autre part et tout état de cause, la caisse avait accepté de prendre en charge les soins particulièrement coûteux litigieux en connaissance de cause, la cour d'appel a violé l'article R 133-9-1, alinéa 1, du code de la sécurité sociale.
SECOND MOYEN DE CASSATION :
Le moyen fait grief à l'arrêt attaqué d'avoir condamné la SAS Clinique Esquirol-Saint Hilaire à payer à la caisse du Régime social des indépendants d'Aquitaine un indu de 160.010,89 ¿, outre 10 % de pénalités, soit 176.119,77 ¿ ;
AUX MOTIFS PROPRES QUE, comme il a été développé plus haut, les tableaux annexés à la notification de l'indu et de la mise en demeure suffisent à établir la réalité des créances revendiquées par le RSI sans qu'il y ait lieu à consulter les dossiers des patients, puisqu'ils contiennent tous les éléments d'identification des dossiers concernés ainsi que le motif pour lequel la facturation a été rejetée par l'organisme ; que la SAS Clinique Esquirol-Saint Hilaire conteste le bien-fondé des motifs ayant donné lieu au rejet de la facturation par la Caisse ; que la tarification à l'activité (T2A) a été mise en place en janvier 2004 dans les établissements publics et privés participant au service public hospitalier et en mars 2005 dans les établissements privés à but lucratif, telle la SAS Clinique Esquirol-Saint Hilaire, pour leurs activités de médecine chirurgie obstétrique et odontologie, étant précisé que deux décrets du 28 janvier 2005 et un arrêté du 31 janvier 2005 applicables à la tarification de 2005 définissent les différentes catégories de prestations hospitalières ainsi que leur classification et leur prise en charge pour les actes susvisés ; qu'il est constant, par ailleurs, que conformément aux dispositions de cet arrêté, la SAS Clinique Esquirol-Saint Hilaire a, depuis la mise en place de la T2A, la possibilité de facturer des suppléments SRA et SSC dans les limites et le strict respect des dispositions réglementaires prévues à cet effet, étant précisé que la clinique, qui bénéficie, depuis 2004, d'un classement en médecine à soins particulièrement coûteux (SPC) s'est vue reconnaître, à ce titre, une capacité de 8 lits de réanimation cardiologique et de 16 lits de surveillance continue ; que,
- Sur la demande de restitution des SRA au titre du motif 1 ; il ressort clairement des dispositions de l'arrêt du 31 janvier 2005, article 5-7° paragraphe a) que peut être facturé « un supplément dénommé supplément soins particulièrement coûteux SRA pour chaque journée où le patient est pris en charge soit dans un lit de réanimation classé en application des dispositions de l'annexe B de l'arrêté du 28 juin 1978, soit dans un centre lourd de néphrologie et d'hémodialyse mentionné à l'annexe du même arrêté, soit dans un lit classé en chirurgie à soins particulièrement coûteux en application des dispositions de l'annexe A du même arrêté et bénéficiant d'une reconnaissance de soins hautement coûteux en chirurgie » ; qu'il s'en suite qu'au vu de ces dispositions réglementaires seules applicables au cas présent compte tenu de la période intéressant les séjours concernés, la SAS Clinique Esquirol-Saint Hilaire ne pouvait facturer des suppléments SRA que pour les patients ayant relevé d'une prise en charge dans un lit de réanimation reconnu comme tel en 2004 dans le cadre de son classement en médecine SPC, la Clinique ne disposant pas de lits entrant dans la définition des autres catégories ci-dessus spécifiées ; que l'arrêté du 31 janvier 2005 ayant fixé spécialement les conditions de versement des suppléments SRA et ayant modifié les anciennes règles de facturation, la SAS Clinique Esquirol-Saint Hilaire ne saurait utilement évoquer le système antérieur de facturation pour prétendre opposer à la Caisse un prétendu droit acquis à des remboursements pour des lits de chirurgie ne relevant pas précisément de l'article 5 susvisé, et n'ayant pas fait l'objet du classement spécifique ouvrant droit à l'octroi d'un supplément SRA ; que selon l'article R 6113-1 du code de la santé publique, pour l'analyse de leur activité médicale, les établissements de santé publics et privés procèdent à la synthèse et au traitement informatique de données figurant dans le dossier médical recueilli pour chaque patient, ces données concernant notamment les modalités selon lesquelles les soins ont été dispensés, les unités médicales ayant pris en charge le patient, les pathologies et autres caractéristiques médicales de la personne soignée ainsi que les actes de diagnostic et de soins réalisés au profit du patient au cours de son séjour dans l'établissement, la facturation d'un séjour hospitalier par établissement supposant l'admission du patient, la constitution à la fin du séjour d'un résumé standardisé (RSS) comportant obligatoirement le diagnostic principal du séjour ainsi que les actes réalisés ; que c'est à partir de ces données médico-administratives issues du contrôle dont il s'agit que l'indu a pu être déterminé, dossier par dossier, pour des séjours clairement identifiés, le contrôle ayant donné lieu à la rédaction d'un rapport subséquent transmis à l'établissement en recommandé avec accusé de réception eu 1er juin 2007 et dont la conclusion, qui est versée aux débats fait apparaître que 4.333 SRA ont été au total indûment facturés pour les patients concernés alors qu'ils n'étaient pas pris en charge dans un lit classé « lit de réanimation » en application des dispositions de l'annexe B de l'arrêté du 29 juin 1978 ; que la SAS Clinique Esquirol-Saint Hilaire, en qualifiant les lits en cause de lits de chirurgie ou les soins prodigués, de soins intensifs chirurgicaux, confirme, par là même, qu'il ne s'agissait pas de lits de réanimation relevant du classement de médecine à soins particulièrement coûteux qui lui a été spécialement et limitativement reconnu, et qui seuls pouvaient donner lieu à une facturation de SRA ; qu'il apparaît, dans ces conditions, que la caisse établit la nature et le montant de l'indu dont elle réclame le paiement au titre des suppléments SRA motif 1 ; que, - Sur la demande de versement rétroactif du supplément SFT ; selon l'article 5-6° b de l'arrêté du 31 janvier 2005, il peut être facturé un supplément dénommé soins intensifs (SFT) pour chaque journée où le patient a été pris en charge, soit dans une unité de réanimation autorisée et que les conditions définies au paragraphe a) du même article ne sont pas remplies, soit dans une unité de soins intensifs reconnus par contrat conclu entre l'établissement et l'agence régionale de l'hospitalisation et répondant aux conditions techniques de fonctionnement définies aux articles D 712-112 à D 712-124 du code de la santé publique (recodifiées D 6124-104 et suivants du code de la santé publique) ; que la SAS Clinique Esquirol-Saint Hilaire sollicite la substitution de suppléments SFT aux suppléments SRA facturés par elle pour l'activité de soins intensifs chirurgicaux ; qu'il est constant cependant que l'établissement ne disposait pas, sur la période concernée, de l'autorisation délivrée par l'ARH pour un service de réanimation répondant aux critères normatifs prévus par les dispositions réglementaires susvisées, de sorte qu'il ne peut prétendre au bénéfice des suppléments SFT ; que la SAS Clinique Esquirol-Saint Hilaire doit en conséquence être déboutée de ses demandes de ce chef ; que- Sur la demande de restitution des SSC au titre du motif 2, selon l'article 5-7° paragraphe b de l'arrêté du 31 janvier 2005, il peut être facturé un supplément dénommé supplément de surveillance continue (SSC) pour chaque journée où le patient est pris en charge dans un lit de surveillance continue classé en application des dispositions de l'annexe B de l'arrêté du 29 juin 1978 ; que de la même manière que pour les SRA, le contrôle de facturation établi à partir des données médico administratives de la clinique à l'origine de la notification d'indu et qui a donné lieu à la rédaction d'un rapport subséquent transmis à l'établissement en recommandé avec accusé de réception du 1er juin 2007 et dont la conclusion qui est versée aux débats montre que 7.962 SSC ont été facturés au total, des suppléments SSC ayant été facturés pour les patients concernés alors que les intéressés n'étaient pas pris en charge dans un lit classé « lit de surveillance » en application des dispositions de l'annexe B de l'arrêté du 29 juin 1978 ; qu'il apparaît dans ces conditions que le RSI établit la nature et le montant de l'indu dont il réclame le paiement au titre des suppléments SSC motif 2, et qu'il est bien fondé en sa demande de répétition de l'indu de ce chef ; que,- Sur le motif 3 et la demande au titre de la majoration de 10 % ; qu'il est constant que, pour les suppléments journaliers (SRA et SSC), le jour de sortie n'est pas pris en compte à l'exception des séjours à l'issue desquels le patient décède ; que dès le début de la procédure, la SAS Clinique Esquirol-Saint Hilaire a admis le bien-fondé de la demande en restitution de la caisse, tout en considérant qu'il n'était pas équitable de lui faire supporter la majoration de 10 % à ce titre ; que cependant, alors que le montant de l'indu au titre du motif 3 figure, dossier par dossier, dans le tableau annexé à la lettre de notification de l'indu du 27 novembre 2007, et est donc clairement indentifiable, elle n'a pas procédé à ce paiement, de sorte que la caisse était bien fondée à tirer les conséquences de cette constatation dans sa lettre de mise en demeure du 15 juillet 2008 et d'appliquer la majoration de 10 % afférente aux sommes encore dues à ce titre par application des dispositions de l'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale, étant ajouté que la SAS Clinique Esquirol-Saint Hilaire ne justifie nullement de ses dires selon lesquels à plusieurs reprises, elle se serait rapprochée de la caisse afin de procéder à la restituions des suppléments facturés à tort le jour de la sortie du patient ; que, - Sur la mise en cause de la responsabilité de l'assurance maladie ; la SAS Clinique Esquirol-Saint Hilaire soutient que l'assurance maladie a engagé sa responsabilité en ne l'informant pas de la modification de ses pratiques de tarification en raison de l'application d'une nouvelle réglementation, et a opéré un brutal revirement dans son financement alors que de son côté, elle n'avait pas modifié la structure de soin ; que cependant, la clinique souligne elle-même que le « revirement » dont elle se plaint de la part de l'assurance maladie résulte d'une modification de la réglementation d'application immédiate, avec laquelle elle devait se mettre en conformité ; que l'application de cette réglementation par le RSI ne peut donc être constitutif d'une faute ; qu'il y a donc lieu de rejeter la demande sur ce point ; ET AUX MOTIFS ÉVENTUELLEMENT ADOPTÉS QUE, sur le fond, en vertu de l'article 5 de l'arrêté du 31 janvier 2005, lorsqu'un patient est pris en charge dans un établissement ou un service bénéficiant d'un classement hors catégorie en application des dispositions de l'arrêté du 29 juin 1978, les établissements de santé privés peuvent facturer un des suppléments suivants :a) un supplément dénomme « supplément soins particulièrement coûteux (SRA) pour chaque journée où le patient est pris en charge : - soit dans un lit de réanimation classé en application des dispositions de l'annexe B de l'arrêté du 29 juin 1978 susvisé, - soit dans un centre lourd de néphrologie et d'hémodialyse mentionné à l'annexe C du même arrêté, - soit dans un lit classé en chirurgie à soins particulièrement coûteux en application des dispositions de l'annexe A du même arrêté et bénéficiant d'une reconnaissance de soins hautement coûteux en chirurgie ;b) un supplément dénommé « supplément surveillance continue » (SSC) pour chaque journée où le patient est pris en charge dans un lit de surveillance continue classé en application des dispositions de l'annexe B de l'arrêté du 29 juin 1978 susvisé ;que dès lors que l'établissement peut facturer un supplément « réanimation » (REA), « soins intensifs » (SFT) ou « surveillance continue » (SRC), il ne peut plus facturer les suppléments SRA et SSC ; que l'établissement peut facturer un STF pour chaque journée où le patient est pris en charge : - soit dans une unité de réanimation autorisée ; - soit dans une unité de soins intensifs reconnue par contrat conclu entre l'établissement et l'agence régionale de l'hospitalisation et répondant aux conditions techniques de fonctionnement définies aux articles D 712-112 à D 712-124 du code de la santé publique ; que conformément au décret n° 73-183 du 22 février 1973 et de l'arrêté du 29 juin 1978, les modalités de prise en charge des hospitalisations par un établissement de santé font l'objet d'un contrat conclu entre l'établissement et les organismes d'assurance maladie ; qu'en l'espèce, il est constant que la Clinique Esquirol-Saint Hilaire bénéficie d'un classement hors catégorie, ce qui lui permet de facturer les suppléments prévus par l'article 5 de l'arrêté du 31 janvier 2005 dans les conditions prévues par ce dernier ; qu'il résulte de ce texte que la facturation d'un SRA ou d'un SSC est subordonnée au fait que le patient hospitalisé se trouve dans un lit classé (« lit de réanimation » pour les SRA, ou « lit de surveillance continue » pour les SSC) ; que tout classement antérieur ou d'une autre nature invoqué par la Clinique Esquirol-Saint Hilaire est sans intérêt pour le présent litige ; que de même, s'agissant de l'application de la T2A en vigueur depuis 2004, les moyens relatifs à d'anciennes pratiques résultant d'anciennes réglementations sont inopérants ; qu'il ressort des débats et du rapport de contrôle qu'en vertu d'un avenant tarifaire en date du 1er mars 2005, l'établissement de santé a obtenu le classement de : - 8 lits de réanimation (cardiologie) ; - 16 lits de surveillance continue ; que dès lors, la Clinique Esquirol-Saint Hilaire ne peut pas facturer plus de 8 SRA et plus de 16 SSC par jour pour l'ensemble de ses patients ; que le rapport de contrôle effectué au printemps 2007 fait apparaître que l'établissement de santé a facturé un nombre de SRA et de SSC supérieur à sa capacité au vu du nombre de lits classés, qu'il y est précisé que les facturations suivantes ont été admises : 1 SRA pour toute journée où le patient a été pris en charge dans un des lits de l'unité de soins intensifs (unité de 12 lits, 8 lits classés), - 1 SSC pour toute journée où le patient a été pris en charge dans un des lits du 4e étage C (20 chambres particulières, 16 lits classés) ; qu'hors toute dénaturation, la clinique ne pouvait facturer des suppléments SRA ou SSC que pour des patients ayant relevé d'une prise en charge conforme au classement, quand bien même avance-t-elle, que certains soins, par leur technicité, auraient relevé de soins hautement coûteux en chirurgie, étant remarqué que la clinique convient que la notion de « soins hautement coûteux en chirurgie » n'existe dans aucun texte (en tout cas sous cette locution exacte) ; l'ensemble de ces éléments permettant au tribunal de statuer, il n'y a pas lieu de procéder à un transport sur les lieux, que dès lors, il apparaît que Clinique Esquirol-Saint Hilaire a indûment facturé auprès de la caisse RSI les SRA et SSC mentionnés dans la notification de payer et la mise en demeure (cf tableau récapitulatif) ; que dans la mesure où la Clinique Esquirol-Saint Hilaire facture des SRA et des SSC, elle ne peut pas prétendre au versement des STF ; qu'en conséquence, la Clinique Esquirol-Saint Hilaire sera condamnée à payer à la caisse RSI la somme de 176.119,77 ¿ (160.108,88 ¿ en principal, outre celle de 16.010,89 ¿ au titre des majorations de retard) ;
1) ALORS QUE l'indu suppose l'absence de toute obligation ; qu'ayant constaté qu'avant que la réglementation n'ait encadré les suppléments de soins particulièrement coûteux, la caisse du régime social des indépendants prenait conventionnellement en charge les soins relatifs à dix lits de chirurgie en raison des soins particulièrement lourds qu'ils demandaient, et que cette prise en charge s'était poursuivie volontairement après que l'arrêté du 31 janvier 2005 ait réservé la possibilité de ses suppléments aux lits classés en suppléments soins particulièrement coûteux en application des annexes A et B de l'arrêté du 29 juin 1978, la cour d'appel, en condamnant l'établissement de santé au remboursement des indemnités perçues pour tout supplément dépassant le nombre de lits classés en application de cette réglementation en dépit de la prise en charge de ces suppléments par la caisse en connaissance de cause, a violé l'article 1376 du code civil, ensemble les articles L 133-4 et R 133-9-1 du code de la sécurité sociale ;
2) ALORS EN TOUT ÉTAT DE CAUSE QUE l'acceptation de prise en charge par la caisse en parfaite connaissance de cause ne lui permettait pas, sans engager sa responsabilité, de notifier un indu suite à un contrôle de l'agence régionale de santé ; qu'en écartant cette cause de responsabilité dont les conséquences se compensaient nécessairement avec le montant du redressement, la cour d'appel a violé l'article 1382 du code civil.
