LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique, pris en sa deuxième branche :
Vu les articles L. 321-1, R. 322-10 du code de la sécurité sociale et 5 de la convention nationale des transporteurs sanitaires privés du 26 décembre 2002 ;
Attendu, selon le troisième de ces textes, que le transporteur sanitaire ne peut mettre en oeuvre la procédure de dispense d'avance des frais que pour les transports sanitaires pris en charge par l'assurance maladie conformément à la réglementation en vigueur ;
Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, qu'à la suite d'un contrôle de la facturation des transports effectués en 2007 par la société Ambulances des Iles d'Or (la société) pour des assurés sociaux et réglés dans le cadre de la dispense d'avance des frais, la caisse primaire d'assurance maladie du Var (la caisse) a notifié à la société un indu d'un certain montant correspondant à des anomalies des facturations établies entre le 1er novembre 2006 et le 30 décembre 2008 pour des transports qui ne remplissaient pas les conditions de prise en charge ; que la société a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que, pour annuler l'indu notifié par la caisse, le jugement retient que les anomalies relevées par celle-ci ne pouvaient, à les supposer avérées, remettre en cause la réalité du transport effectué, étant entendu que l'organisme a été destinataire de la prescription médicale de transport, de la date du transport, du nom de l'assuré transporté et de l'affiliation de ce dernier au régime d'assurance maladie ; que le versement de cette prestation en nature était dû dès lors que les conditions susvisées étaient remplies ; qu'il n'était pas contesté que les transports avaient été effectués et qu'ils l'avaient été suivant les énonciations de la prescription médicale ;
Qu'en statuant ainsi, sans rechercher si les transports dont le remboursement était poursuivi entraient dans les cas limitativement énumérés par l'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale, le tribunal a privé sa décision de base légale au regard des textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen :
CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, le jugement rendu le 29 juillet 2011, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Toulon ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Marseille ;
Condamne la société Ambulances des Iles d'Or aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la société Ambulances des Iles d'Or ; la condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Var la somme de 1 000 euros ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du huit novembre deux mille douze.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Boutet, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie du Var
Le moyen fait grief au jugement attaqué d'avoir annulé la décision de la Commission de Recours Amiable qui avait maintenu la décision d'indu notifiée par la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE du VAR à la Société AMBULANCES des ILES d'OR pour un montant de 348, 60 €
AUX MOTIFS QU'en application de l'article L 133-4 du Code de la sécurité sociale, la Caisse pouvait notifier l'indu à l'assuré ou au professionnel de telle sorte que ce dernier puisse l'identifier et présenter ses observations dans les conditions et délais qui étaient rappelés ; que la CPAM du VAR avait notifié le 23 janvier 2008 à la Société AMBULANCES des ILES d'OR un indu de 900, 66 € ; que sa demande en action en répétition nécessairement fondée sur un paiement indu supposait qu'elle établisse avoir payé alors qu'elle n'était pas débitrice ; que l'article L 322-5-2 du Code de la sécurité sociale disposait que les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les entreprises de transports sanitaires étaient définis par une convention nationale conclue pour une durée au plus égale à cinq ans qui déterminait notamment les obligations respectives des organismes servant les prestations d'assurance maladie et les entreprises de transport sanitaire ainsi que les modalités du contrôle de l'exécution par les entreprises de transport sanitaire des obligations qui découlaient pour elles de l'application de la convention ; que la Convention Nationale des Transporteurs Sanitaires Privés prévue à l'article L 322-5-2 du Code de la sécurité sociale conclue le 26 décembre 2002 organisait les rapports entre les entreprises de transport sanitaire privées et les caisses d'assurance maladie ; qu'elle disposait notamment en ses articles 10 et 11 les conditions dans lesquelles intervenait le paiement des frais de transport aux transporteurs sanitaires et rappelait, en cas de refus de remboursement, quel qu'en soit le motif, l'obligation pour la Caisse de retourner aux transporteurs sanitaires tous les éléments originaux du dossier et non à l'assuré et d'en conserver une copie ; que la Société AMBULANCES des ILES d'OR avait demandé au Directeur de la CPAM du VAR, conformément à l'article 10 de la convention susvisée, de lui retourner les documents originaux qui lui avaient été adressés afin de pouvoir examiner l'éventuel bien fondé de l'indu ; que faute d'avoir respecté les obligations de l'article 10 de la Convention Nationale des Transporteurs Sanitaires Privés, la CPAM du VAR n'avait pas permis à la Société AMBULANCES des ILES d'OR de répondre avec précision et en temps utile aux griefs qui lui étaient faits ; que les transports sanitaires participaient aux prestations en nature, que les sommes engagées par l'assuré se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir des soins faisaient l'objet d'un remboursement ; qu'ainsi qu'en convenaient les parties, la justification du remboursement du transport était la nécessaire conformité de celui-ci à la réglementation en vigueur ; que la réglementation applicable aux frais de transport exposés par les assurés sociaux et susceptibles d'être pris en charge par l'assurance maladie était celle recueillie notamment par les articles R 322-10 et R 322-10-2 du Code de la sécurité sociale ; que le premier de ces textes envisageait les motifs de prise en charge des frais de transport de l'assuré par l'assurance maladie ; que le second, combiné avec les articles L 322-1, L 322-5-1, L 322-5-2 et R 321-1, ensemble l'arrêté interministériel portant approbation de la Convention Nationale des Transporteurs Sanitaires Privés, précisait les conditions de cette prise en charge ; la présentation d'une part de la prescription médicale attestant que l'état du patient justifiait l'usage du moyen de transport indiqué ; d'autre part, la production, comme prévu par l'article R 322-10-4 du Code de la sécurité sociale, de la facture délivrée par le transporteur ; qu'en l'espèce, les anomalies relevées par la CPAM du VAR à les supposer avérées ce qui imposait une vérification des documents par la requérante ne pouvaient remettre en cause la réalité du transport effectué étant entendu que l'organisme avait été destinataire de la prescription médicale du transport, de la date du transport, du nom de l'assuré transporté, et de l'affiliation de ce dernier au régime d'assurance maladie ; que le versement de cette prestation en nature était dû dès lors que les conditions susvisées étaient remplies, dès lors qu'il n'était pas contesté que les transports avaient été effectués, qu'ils l'avaient été suivant les énonciations de la prescription médicale ; que les pièces versées aux débats établissaient la réalité des transports dont le montant était dû par l'assuré qui ne pourrait s'abstenir d'en assurer le paiement ; que les conditions de la prestation en nature étant réunies, la CPAM du VAR ne pouvait en refuser la prise en charge ; qu'il résultait de ce qui précédait que c'était à tort que la CPAM du VAR avait notifié à la Société AMBULANCES des ILES d'OR un indu de 348, 60 € ;
ALORS DE PREMIERE PART QUE l'article 10 de la Convention Nationale des Transporteurs Sanitaires Privés du 26 décembre 2002 qui prévoit qu'en cas de refus de remboursement, quel qu'en soit le motif, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie retourne au transporteur, et non à l'assuré, l'original de la facture subrogatoire du transport, de la prescription médicale du transport et, le cas échéant, de son accord préalable et en conserve une copie s'applique en cas de refus initial de remboursement des factures présentées par le transporteur sanitaire privé et non à la récupération des sommes indûment versées en cas d'anomalies constatées dans les éléments de facturation remboursables régie par l'article 9 dernier alinéa de la convention nationale et par l'article L 133-4 du Code de la sécurité sociale ; qu'en faisant application de l'article 10 de la convention nationale à la récupération des sommes que la CPAM du VAR avait indûment versées à la Société AMBULANCES des ILES d'OR, pour des transports ayant donné lieu à dispense d'avance des frais, indu révélé par un contrôle a posteriori de la facturation de transports remboursés, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale a violé lesdits articles 9 et 10 de la Convention Nationale des Transporteurs Sanitaires Privés du 26 décembre 2002 et les articles L 133-4, L 322-5-2 et L 322-5-4 du Code de la sécurité sociale ;
ALORS DE DEUXIEME PART QU'il résulte de l'article 5 de la Convention Nationale des Transporteurs Sanitaires Privés du 26 décembre 2002 et de l'article L 322-5-1 du Code de la sécurité sociale que le transporteur sanitaire ne peut mettre en oeuvre la procédure de dispense d'avance des frais que pour les transports sanitaires pris en charge par l'assurance maladie, conformément à la réglementation en vigueur ; que le Tribunal qui a considéré que la CPAM du VAR ne pouvait refuser la prise en charge des transports litigieux dès lors que les pièces versées aux débats établissaient la réalité des transports dont il n'était pas contesté qu'ils avaient été effectués selon les prescriptions médicales, et que la CPAM du VAR avait été destinataire de la prescription médicale de transport, de la date du transport, du nom de l'assuré transporté et de l'affiliation de ce dernier au régime d'assurance maladie, sans rechercher si les transports dont le remboursement était poursuivi respectaient les dispositions légales et réglementaires de leur prise en charge, a privé sa décision de base légale au regard de l'article 5 de la Convention Nationale des Transporteurs Sanitaires Privés du 26 décembre 2002, et des articles L 133-4, L 321-1, L 322-1 à L 322-3, L 322-5, L 322-5-1, L 322-5-2, L 324-1 et R 322-10 à R 322-10-7 du Code de la sécurité sociale ;
ALORS DE TROISIEME PART QUE dans ses conclusions, la CPAM du VAR avait exposé que pour l'assuré X..., le transport avait été facturé à 100 % alors que la prescription médicale ne mentionnait pas que le transport était en relation avec l'affection de longue durée de l'assuré, que pour l'assuré Y..., la facturation avait été établie pour un transport aller le 25 août 2007 en VSL (véhicule sanitaire léger) entre l'Hôpital SAN SALVADOUR et le domicile de l'assuré et retour le 26 août 2007 alors que la prescription médicale ne comportait aucune indication de trajet, que pour l'assurée Z..., le transport prescrit en VSL avait été facturé en ambulance, que pour l'assuré A..., le trajet facturé ne correspondait pas au trajet indiqué sur la prescription médicale ; que le Tribunal qui, pour annuler l'indu, a énoncé qu'il n'était pas contesté que les transports litigieux avaient été effectués suivant les énonciations de la prescription médicale, a dénaturé les conclusions de la CPAM du VAR et a violé l'article 4 du Code de procédure civile.
