LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique, pris en ses deuxième et troisième branches :
Vu les articles L. 174-1, L. 321-1, R. 322-10 du code de la sécurité sociale et 5 de la convention nationale des transporteurs sanitaires privés du 26 décembre 2002 ;
Attendu, selon le quatrième de ces textes, que le transporteur sanitaire ne peut mettre en oeuvre la procédure de dispense d'avance des frais que pour les transports sanitaires pris en charge par l'assurance maladie conformément à la réglementation en vigueur ;
Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, qu'à la suite d'un contrôle de la facturation des transports effectués par la société Ambulances des Iles d'Or (la société) pour des assurés sociaux et réglés dans le cadre de la dispense d'avance des frais, la caisse primaire d'assurance maladie du Var (la caisse) a notifié à la société un indu d'un certain montant correspondant à des anomalies de facturation afférentes à des transports effectués en 2006 et 2007, constituées soit par la facturation à 100 % de transports pour des assurés non bénéficiaires d'une exonération de ticket modérateur ou de transports sans mention dans la prescription de l'affection exonérante ou de l'accident de travail, soit par la facturation de transports inclus dans la dotation globale de l'établissement prescripteur du transport ; que la société a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que, pour annuler l'indu notifié par la caisse, le jugement retient que les anomalies relevées par celle-ci ne pouvaient remettre en cause la réalité du transport effectué, étant entendu que l'organisme a été destinataire de la prescription médicale de transport, de la date du transport, du nom de l'assuré transporté et de l'affiliation de ce dernier au régime d'assurance maladie ; que le versement de cette prestation en nature était dû dès lors que les conditions susvisées étaient remplies ; qu'il n'était pas contesté que les transports avaient été effectués et qu'ils l'avaient été suivant les énonciations de la prescription médicale ;
Qu'en statuant ainsi, sans rechercher si les transports dont le remboursement était poursuivi entraient dans les cas limitativement énumérés par l'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale ou n'étaient pas inclus dans le tarif forfaitaire de l'établissement prescripteur, le tribunal a privé sa décision de base légale au regard des textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 27 mai 2011, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Toulon ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Marseille ;
Condamne la société Ambulances des Iles d'Or aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, condamne la société Ambulances des Iles d'Or à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Var la somme de 1 000 euros ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du huit novembre deux mille douze.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
.Moyen produit par la SCP Boutet, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie du Var.
Le moyen fait grief au jugement attaqué d'avoir annulé la décision de la Commission de Recours Amiable qui avait maintenu la décision d'indu notifiée par la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE du VAR à la Société AMBULANCES des ILES d'OR pour un montant de 2.724,95 € ;
AUX MOTIFS QU'en application de l'article L 133-4 du Code de la sécurité sociale, la Caisse pouvait notifier l'indu à l'assuré ou au professionnel de telle sorte que ce dernier puisse l'identifier et présenter ses observations dans les conditions et délais qui étaient rappelés ; que la CPAM du VAR avait notifié le 22 janvier 2008 à la Société AMBULANCES des ILES d'OR un indu de 2.724,95 € ; que sa demande en répétition nécessairement fondée sur un paiement indu supposait qu'elle établisse avoir payé alors qu'elle n'était pas débitrice ; que l'article L 322-5-2 du Code de la sécurité sociale disposait que les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les entreprises de transports sanitaires étaient définis par une convention nationale conclue pour une durée au plus égale à cinq ans qui déterminait notamment les obligations respectives des organismes servant les prestations d'assurance maladie et les entreprises de transport sanitaire ainsi que les modalités du contrôle de l'exécution par les entreprises de transport sanitaire des obligations qui découlaient pour elles de l'application de la convention ; qu'en l'espèce, la CPAM du VAR avait notifié cet indu correspondant, selon elle, à des anomalies de facturation relevées pour des transports effectués entre le 26 novembre 2006 et le 25 octobre 2007 ; que la convention nationale des transporteurs sanitaires privés prévue à l'article L 322-5-2 du Code de la sécurité sociale conclue le 26 décembre 2002 organisait les rapports entre les entreprises de transport sanitaire privées et les Caisses d'Assurance Maladie ; qu'elle disposait notamment en ses articles 4, 5, 8 et 10 les conditions dans lesquelles intervenait le paiement des frais de transport aux transporteurs sanitaires ; qu'il résultait de ces dispositions qu'en cas d'anomalies qui se seraient produites dans les facturations il appartenait à la Caisse de retourner au transporteur lesdites facturations avec les prescriptions médicales jointes initialement en vue de rectification éventuelle ; que cette disposition permettait au transporteur de vérifier les raisons du refus et d'en discuter le bien fondé, que ce refus intervienne a priori ou a posteriori ; qu'en l'espèce la CPAM du VAR n'avait pas respecté les termes de la convention susvisée notamment dans son article 10 ; qu'en toute hypothèse, en sa qualité de transporteur sanitaire, la Société demanderesse avait exécuté les prescriptions médicales de transport des assurés malades puis avait facturé les transports litigieux exécutés conformément à la prescription médicale et à la convention liant la Caisse et les ambulanciers ; que ces faits n'étaient pas contestés par la Caisse ; que la Société AMBULANCES des ILES d'OR ne pouvait se voir opposer a posteriori par la CPAM du VAR le moyen tenant à l'existence soit d'une prescription médicale incomplète ou inexacte soit d'une dotation globale attribuée à un établissement demandeur et prescripteur des transports qui auraient dû rester à la charge de cet établissement et qui n'avaient pas à être supportés par la Caisse ; qu'il était de surcroît dans les faits impossible au demandeur de discuter la prescription médicale qu'il devait exécuter ou de savoir si lesdits établissements étaient dotés ou pas d'une dotation globale et si les transports litigieux prescrits entraient ou pas dans le cadre de cette dotation globale ; que la CPAM du VAR ne pouvait opposer ces moyens pour justifier sa demande de répétition des transports effectués ; qu'enfin il n'était pas inutile de rappeler que les transports sanitaires participaient aux prestations en nature, que les sommes engagées par l'assuré se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir des soins faisaient l'objet d'un remboursement ; qu'ainsi qu'en convenaient les parties, la justification du remboursement du transport était la nécessaire conformité de celui-ci à la réglementation en vigueur ; que la réglementation applicable aux frais de transport exposés par les assurés sociaux et susceptibles d'être pris en charge par l'assurance maladie était celle recueillie notamment par les articles R 322-10 et R 322-10-2 du Code de la sécurité sociale ; que le premier de ces textes envisageait les motifs de prise en charge des frais de transport de l'assuré par l'assurance maladie ; que le second, combiné avec les articles L 322-1, L 322-5-1, L 322-5-2 et R 321-1, ensemble l'arrêté interministériel portant approbation de la convention nationale des transporteurs sanitaires privés, précisait les conditions de cette prise en charge ; que la présentation d'une part de la prescription médicale attestant que l'état du patient justifiait l'usage du moyen de transport indiqué ; d'autre part, la production, comme prévu par l'article R 322-10-4 du Code de la sécurité sociale, de la facture délivrée par le transporteur ; qu'en l'espèce, les anomalies relevées par la CPAM du VAR ne pouvaient remettre en cause la réalité du transport effectué étant entendu que l'organisme avait été destinataire de la prescription médicale du transport, de la date du transport, du nom de l'assuré transporté, et de l'affiliation de ce dernier au régime d'assurance maladie ; que le versement de cette prestation en nature était dû dès lors que les conditions susvisées étaient remplies, qu'il n'était pas contesté que les transports avaient été effectués, qu'ils l'avaient été suivant les énonciations de la prescription médicale ; que les pièces versées aux débats établissaient la réalité des transports dont le montant était dû par l'assuré qui ne pourrait s'abstenir d'en assurer le paiement et qui en avait d'ailleurs assuré en l'occurrence les 35% restant à sa charge ; qu'il résultait de ce qui précédait que c'était à tort que la CPAM du VAR avait notifié à la Société AMBULANCES des ILES d'OR un indu de 2.724,95 € ;
ALORS DE PREMIERE PART QUE l'article 10 de la convention nationale des transporteurs sanitaires privés du 26 décembre 2002 qui prévoit qu'en cas de refus de remboursement, quel qu'en soit le motif, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie retourne au transporteur et non à l'assuré, l'original de la facture subrogatoire du transport, de la prescription médicale du transport et, le cas échéant, de son accord préalable et en conserve une copie, s'applique en cas de refus initial de remboursement des factures présentées par le transporteur sanitaire privé et non à la récupération des sommes indûment versées en cas d'anomalies constatées dans les éléments de facturation remboursables régie par l'article 9 dernier alinéa de la convention nationale et par l'article L 133-4 du Code de la sécurité sociale ; qu'en énonçant qu'il résultait des articles 4, 5, 8 et 10 de la convention nationale qu'en cas d'anomalies dans les facturations, l'organisme social devait retourner lesdites facturations avec les prescriptions médicales jointes initialement en vue de rectification éventuelle afin de permettre au transporteur de vérifier les raisons du refus et d'en discuter le bien fondé, que le refus intervienne a priori ou a posteriori, et en retenant qu'en l'espèce la CPAM du VAR n'avait pas respecté les termes de la convention et notamment son article 10 pour annuler l'indu notifié pour des transports ayant donné lieu à dispense d'avance des frais, indu révélé par un contrôle a posteriori de la facturation de transports remboursés, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale a violé lesdits articles 4, 5, 8, 9 et 10 de la convention nationale des transporteurs sanitaires privés du 26 décembre 2002 et les articles L 133-4, L 322-5-2 et L 322-5-4 du Code de la sécurité sociale ;
ALORS DE DEUXIEME PART QU' il résulte de l'article 5 de la convention nationale des transporteurs sanitaires privés du 26 décembre 2002 et de l'article L 322-5-1 du Code de la sécurité sociale que le transporteur sanitaire ne peut mettre en oeuvre la procédure de dispense d'avance des frais que pour les transports sanitaires pris en charge par l'assurance maladie, conformément à la réglementation en vigueur ; que le Tribunal qui, pour annuler l'indu, a énoncé que la CPAM du VAR ne pouvait opposer à la Société AMBULANCES des ILES d'OR qui avait exécuté et facturé les transports litigieux conformément aux prescriptions médicales le moyen tiré soit de prescriptions médicales incomplètes ou inexactes, soit de ce que les transports inclus dans la dotation globale de l'établissement prescripteur du transport, ainsi financés par l'assurance maladie, ne pouvaient être pris en charge par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie, a violé les articles L 133-4, L 174-1, L 322-5-1, L 322-5-2, L 381-30-5 du Code de la sécurité sociale, et l'article 5 de la convention nationale des transporteurs sanitaires privés du 26 décembre 2002 ;
ALORS DE TROISIEME PART QU' il résulte de l'article 5 de la convention nationale des transporteurs sanitaires privés du 26 décembre 2002 et de l'article L 322-5-1 du Code de la sécurité sociale que le transporteur sanitaire ne peut mettre en oeuvre la procédure de dispense d'avance des frais que pour les transports sanitaires pris en charge par l'assurance maladie, conformément à la réglementation en vigueur ; que le Tribunal qui a considéré que la CPAM du VAR ne pouvait refuser la prise en charge des transports litigieux dès lors que les pièces versées aux débats établissaient la réalité des transports dont il n'était pas contesté qu'ils avaient été effectués selon les prescriptions médicales, et que la CPAM du VAR avait été destinataire de la prescription médicale de transport, de la date du transport, du nom de l'assuré transporté et de l'affiliation de ce dernier au régime d'assurance maladie, sans rechercher si les transports dont le remboursement était poursuivi entraient dans les cas limitativement énumérés par l'article R 322-10 du Code de la sécurité sociale et respectaient les dispositions légales et réglementaires de leur prise en charge, a privé sa décision de base légale au regard de l'article 5 de la convention nationale des transporteurs sanitaires privés du 26 décembre 2002, et des articles L 133-4, L 321-1, L 322-5-1 et R 322-10 à R 322-10-7du Code de la sécurité sociale ;
ALORS DE QUATRIEME PART QU' il résulte de l'article 5 de la convention nationale des transporteurs sanitaires privés du 26 décembre 2002 et de l'article L 322-5-1 du Code de la sécurité sociale que le transporteur sanitaire ne peut mettre en oeuvre la procédure de dispense d'avance des frais que pour les transports sanitaires pris en charge par l'assurance maladie, conformément à la réglementation en vigueur ; que le Tribunal qui a considéré que la CPAM du VAR ne pouvait refuser la prise en charge des transports litigieux dès lors que les pièces versées aux débats établissaient la réalité des transports dont il n'était pas contesté qu'ils avaient été effectués selon les prescriptions médicales, et que la CPAM du VAR avait été destinataire de la prescription médicale de transport, de la date du transport, du nom de l'assuré transporté et de l'affiliation de ce dernier au régime d'assurance maladie, sans rechercher si les transports objets de la répétition de l'indu, déjà pris en charge par l'assurance maladie au travers d'une dotation globale, ou d'une dotation de financement, pouvaient être pris en charge distinctement par la Caisse d'Assurance Maladie, a privé sa décision de base légale au regard des articles L 133-4, L 174-1, L 322-5-1, L 381-30-5 du Code de la sécurité sociale et de l'article 5 de la convention nationale des transporteurs sanitaires privés du 26 décembre 2002 ;
ALORS DE CINQUIEME PART QUE dans ses conclusions, la CPAM du VAR avait exposé que la Société AMBULANCES des ILES d'OR avait facturé à 100% des transports qui n'étaient pas remboursables ou pour lesquels la prescription médicale ne comportait pas la mention que les transports étaient en rapport avec l'affection de longue durée exonérante dont était atteinte la personne transportée ; qu'en énonçant que les pièces versées aux débats établissaient la réalité des transports dont le montant était dû par l'assuré qui avait réglé les 35% restant à sa charge, sans répondre aux conclusions de la CPAM du VAR invoquant des facturations à 100% des frais de transport, le Tribunal a violé les articles 455 et 458 du Code de procédure civile.
