LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE CRIMINELLE, a rendu l'arrêt suivant :
Statuant sur le pourvoi formé par :
M. Guy X...,
- Le Centre hospitalier universitaire de Pointe-à-Pitre,
contre l'arrêt de la chambre de l'instruction de la cour d'appel de BASSE-TERRE, en date du 22 septembre 2011, qui, infirmant l'ordonnance de non-lieu rendue par le juge d'instruction, les a renvoyés devant le tribunal correctionnel sous la prévention d'homicide involontaire ;
Vu l'article 574 du code de procédure pénale ;
Vu le mémoire produit ;
Sur le premier moyen de cassation, pris de la violation des articles 121-3 et 221-6 du code pénal et des articles 388, 591 et 593 du code de procédure pénale ;
" en ce que l'arrêt attaqué a dit qu'il résultait de l'information des charges suffisantes contre M. X... justifiant le renvoi de celui-ci devant le tribunal correctionnel du chef d'homicide involontaire ;
" aux motifs que M. X..., directeur général de l'hôpital au moment des faits avait la compétence, l'autorité et les moyens nécessaires pour faire respecter au sein de l'établissement qu'il dirigeait les règles de surveillance et d'organisation de nature à garantir la sécurité des patients qui y étaient hospitalisés ; que même si M. X... était en congé au moment des faits, il n'en demeure pas moins que le conflit social au sein de l'établissement durait depuis un mois, avant le décès de Mme Y... et de M. Z..., et qu'au moment des faits, était en poste un unique électricien d'astreinte qui n'était pas placé sous la responsabilité d'un personnel d'encadrement d'astreinte et qui s'est avéré incapable d'assurer la remise en marche du courant, faute d'avoir reçu une formation ou les consignes suffisantes, ou être informé des procédures d'urgence à suivre ; qu'en ne prenant pas pendant cette période les mesures permettant d'éviter le dommage qui résulte d'une mauvaise organisation et d'un défaut de surveillance de la SASEMA, de nature à garantir la sécurité des patients, M. X..., directeur général de l'hôpital a commis une faute caractérisée qui exposait autrui à un risque d'une particulière gravité qu'il ne pouvait ignorer du fait d'une carence dans la prévention des risques et des moyens appropriés pour y remédier et a contribué à créer la situation qui a permis la réalisation du dommage ; que, par conséquent, la responsabilité pénale du CHU de Pointe-à-Pitre et de M. X..., directeur général du CHU, sont engagées suite au décès de Mme Y... et M. Z... ; qu'il convient d'infirmer l'ordonnance de non-lieu et après avoir constaté que l'information est complète, de dire qu'il résulte de l'information, charges suffisantes contre : (…) ; 2°/ M. X..., directeur général du CHU, d'avoir à Pointe-à-Pitre, courant 1997 et en tout cas depuis temps non prescrit, commis une faute caractérisée et qui exposait autrui à un risque d'une particulière gravité qu'il ne pouvait ignorer, en l'espèce en n'accomplissant pas toutes les diligences normales et en ne faisant pas respecter au sein de l'établissement qu'il dirigeait les règles de surveillance, d'organisation et de contrôle de l'entreprise privée à laquelle était sous traitée la maintenance de l'électricité de l'établissement et ce par son équipe technique, de nature à prévenir les risques de panne d'électricité et à garantir la sécurité des patients qui y étaient hospitalisés et a involontairement causé la mort de Mme Y... et M. Z... en contribuant a créer la situation qui a permis la réalisation du dommage ;
" 1°) alors que le tribunal correctionnel n'est saisi que des faits qui figurent dans le dispositif de la décision de renvoi ; qu'en ordonnant le renvoi de M. X... devant le tribunal correctionnel sans préciser dans son dispositif les faits de la prévention, l'arrêt attaqué a été rendu en violation des textes susvisés ;
" 2°) alors que, les personnes physiques qui n'ont pas causé directement le dommage, mais qui ont créé ou contribué à créer la situation qui a permis la réalisation du dommage ou qui n'ont pas pris les mesures pour l'éviter, sont responsables pénalement s'il est établi qu'elles ont commis une faute caractérisée qui exposait à autrui un risque d'une particulière gravité qu'elles ne pouvaient ignorer ; que la faute caractérisée se distingue du manquement à une obligation de sécurité ou de prudence ; qu'en jugeant que M. X..., directeur général de l'hôpital, avait commis une faute caractérisée au motif que pendant le conflit social qui affectait la SASEMA, société privée qui avait été chargée du contrôle et de la maintenance de l'installation électrique de l'hôpital, il n'avait pas pris les mesures « de nature à garantir la sécurité des patients » en « permettant d'éviter le dommage qui résult ait d'une mauvaise organisation et d'un défaut de surveillance de la SASEMA », sans préciser en quoi la « carence dans la prévention des risques et des moyens appropriés pour y remédier », imputée à M. X... et qui caractérisait tout au plus un manquement à une obligation de prudence ou de sécurité, constituait une faute caractérisée au sens de l'article 121-3 du code pénal, la cour d'appel a violé les textes susvisés ;
" 3°) alors que, l'article 221-6 du code pénal exige, pour recevoir application, que soit constatée l'existence certaine d'un lien de causalité entre la faute du prévenu et la mort de la victime ; que le délit n'est pas constitué lorsque la faute a uniquement fait perdre une chance de survie ; qu'en retenant que le comportement de M. X... avait joué un rôle causal dans les décès de Mme Y... et de M. Z..., sans rechercher si l'adoption par M. X... de toutes les mesures dont l'absence lui est imputée n'aurait pas uniquement permis d'augmenter les chances de survie des victimes sans pour autant garantir leur survie, dès lors que, d'une part, leur décès résultait d'une coupure de l'alimentation électrique causée par un acte de malveillance commis par un tiers et que, d'autre part, cette interruption était intervenue durant une grève du personnel de la société SASEMA, chargée du contrôle et de la maintenance de l'installation électrique, grève à laquelle M. X... n'avait pas les moyens de mettre fin, la chambre de l'instruction, qui n'a pas caractérisé l'existence certaine d'un lien de causalité entre la faute de M. X... et la mort des victimes, a privé sa décision de base légale au regard des textes susvisés ;
" 4°) alors que, en énonçant que M. X... avait commis une faute caractérisée exposant autrui à un risque d'une particulière gravité qu'il ne pouvait ignorer, sans rechercher si M. X... pouvait prévoir la commission de l'acte de malveillance qui a causé l'interruption de l'alimentation électrique de l'hôpital à l'origine du décès des victimes, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard des textes susvisés " ;
Sur le second moyen de cassation, pris de la violation des articles 121-2, 221-6 et 221-7 du code pénal et des articles 388, 591 et 593 du code de procédure pénale ;
" en ce que l'arrêt attaqué a dit qu'il résultait de l'information des charges suffisantes contre le CHU de Pointe-à-Pitre justifiant le renvoi de celui-ci devant le tribunal correctionnel du chef d'homicide involontaire ;
" aux motifs que, suite au décès le 28 décembre 1997 de deux patients au service de réanimation adulte-Mme Y... (77 ans) et M. Z... (60 ans)- et au décès au service des prématurés de A... Antoine (5 mois), l'enquête et les expertises médicales ainsi que l'audition du médecin réanimateur anesthésiste le docteur B... révélaient que les décès de Mme Y... et de M. Z... étaient en relation causale certaine et directe avec la coupure d'alimentation électrique au service de réanimation adulte du CHU entre 1 heure 25 et 2 heures 04 le 28 décembre 1997 ; qu'en revanche le décès de l'enfant A... Antoine qui présentait un pronostic vital engagé, était sans relation avec la coupure électrique ; qu'à l'issue de l'information ouverte du chef d'homicide involontaire à l'encontre du CHU et de son directeur général le juge d'instruction a rendu une ordonnance de non-lieu ; que, pour critiquer l'ordonnance de non-lieu l'avocat de M. Y... impute divers manquements au CHU et à son directeur général, M. X..., de nature à engager leur responsabilité pénale, suite aux décès ci-dessus visés ; que l'information n'a pas permis d'identifier l'auteur ou les auteurs directs de la manipulation malveillante dans la journée du 27 décembre 1997 au moins dix heures avant la coupure totale d'électricité ayant affecté tous les services du CHU en relation avec le décès de Mme Y... et de M. Z... ; que, toutefois, la chambre de l'instruction saisie de l'entier dossier par l'effet de l'appel de l'ordonnance de non-lieu par l'une des parties civiles, a l'obligation ainsi que l'invite le conseil des consorts Y... dans son mémoire, de rechercher d'une part si le CHU de Pointe-à-Pitre personne morale, mise en examen a commis indirectement le dommage de par sa négligence, maladresse ou imprudence ou inattention au sens de l'article 221-6 du code pénal dans le cadre de sa mission de service public hospitalier et d'autre part si le directeur de l'hôpital personne physique à l'époque des faits est l'auteur indirect du dommage en créant ou contribuant à créer la situation qui a permis la réalisation du dommage ou en ne prenant pas les mesures permettant de l'éviter soit qu'il a commis une violation de façon manifestement délibérée d'une obligation de sécurité ou de prudence prévue par la loi ou le règlement soit qu'il a commis une faute caractérisée qui exposait autrui à un risque d'une particulière gravité qu'il ne pouvait ignorer ; que la longueur excessive de la procédure d'information (13 ans) qui n'apparaît pas compatible avec le respect du délai raisonnable imposée par la l'article 6 de la Convention européenne des droits de l'homme et avec l'article 175-2, alinéa 1er, du code de procédure pénale ne constitue pas un obstacle à cet examen alors que les faits, objet de l'information ne sont pas prescrits ; qu'au surplus les critiques formalisées à l'encontre de la société SASEMA et son personnel, lesquels avaient la charge depuis juillet 1996 de l'entretien, la maintenance, le contrôle et le dépannage des systèmes électriques et notamment des groupes électrogènes de secours (livraison, distribution de l'énergie électrique y compris de l'énergie de secours), sur la base des rapports d'expertise de MM. C... et D... relatives : * à la tardiveté de la prise en compte de la manipulation malveillante (dix heures au moins) et à la tardiveté du diagnostic de l'origine de la baisse de tension du 48 volts, * à la longueur anormale de la coupure d'électricité et de la remise en service de l'alimentation électrique (1 H après la détection de la panne) ne sont pas non plus un obstacle à cet examen alors que le CHU de Pointe-à-Pitre et son directeur avaient au sein de l'établissement la responsabilité de la sécurité des patients qui y étaient hospitalisés, et qu'à ce titre la cour doit vérifier si un manquement qui leur est propre est susceptible d'engager leur responsabilité pénale ; que la chambre de l'instruction constate que les deux experts désignés par le juge d'instruction (M. C... et M. D...) ont répondu dans le cadre de leur mission aux questions d'ordre technique qui se posaient et ont déterminé sans que cela soit l'objet de critique :- l'origine de la panne de courant qui a affecté le site du CHU dans la nuit du 27 au 28 Décembre 1997 à partir de 0 heure 28 ;- l'heure de manipulation qui a entraîné cette panne de courant qu'il situe dix heures au moins avant, soit entre 14 heures et 15 heures le 27 décembre 1997 ;- le lieu de cette manipulation (poste 4 dit poste de livraison) ;- l'absence de toute prise en compte de cette manipulation pendant dix heures au moins-l'absence de ronde de contrôle du poste 4 depuis la dernière ronde du 27 décembre qui remontait au 27 décembre 6 heures du matin (M. AT AM) ;- l'incapacité de l'électricien de vacation, (M. F...) au moment de la coupure, le 28 décembre à 1 heure 25, de détecter l'origine de la coupure et d'assurer en urgence le rétablissement de l'électricité ;- la prolongation anormale pendant plus d'une heure de la panne de courant les experts soulignant les points faibles de la surveillance par la SASEMA du fonctionnement de l'alimentation électrique au sein du CHU ;- l'éloignement du local de garde du poste P4 ;- le nombre de rondes et de contrôles visuels du poste P4 insuffisant nonobstant l'absence de tout avertisseur ou dispositif sonore alertant le poste de garde d'une anomalie ;- la sécurisation insuffisante de l'accès au poste P4 alors que le point faible de l'installation électrique était le 48 volts ;- le 48 volts étant considéré comme un risque majeur, l'absence d'alimentation ne faisait l'objet d'aucun traitement particulier ;- aucune consigne particulière de surveillance, aucun dispositif de renvoi sur un poste de veille et précisément dans le cas d'espèce ;- l'insuffisance du nombre de personnel de garde (un seul) ;- l'absence de formation de celui-ci (il n'a pas pu établir en urgence le diagnostic de la panne et assurer la remise en service) ;- l'absence de consignes précises écrites et de protocole à suivre ou procédure d'urgence en cas d'anomalie (c'est l'agent de service du CHU sur l'initiative personnelle de l'électricien de garde qui a été chercher à son domicile l'électricien du CHU qui connaissait la complexité du système) ;- l'absence d'éclairage de secours notamment dans le local du poste P4 et de matériel et d'outillage de secours pour effectuer une intervention de dépannage immédiat (en l'espèce l'électricien du C. R. D. a eu l'obligation de fabriquer ex nihilo des câbles de substitution pouvant faire repartir à titre provisoire le circuit 48 volts défaillant à partir d'une autre source) ;- l'absence de tout personnel d'encadrement d'astreinte sur le site ou téléphoniquement joignable de sorte que : nonobstant les carences imputables à la SASEMA dans le cadre de l'exécution du marché dont elle était titulaire relatif au contrôle et à la maintenance de l'installation électrique du CHU, qui sont à l'origine du défaut de prise en compte du déclenchement ou de la manipulation malveillante du disjoncteur et de la durée anormale de la panne de courant, il n'en demeure pas moins que l'interruption électrique ayant eu des conséquences mortelles s'est déroulée dans un contexte de grève du personnel de la SASEMA et que le CHU ne pouvait ignorer, même s'il n'y avait pas eu d'incident majeur depuis le début du conflit social qui remontait à un mois, que ce mouvement engendrait un relâchement des contrôles ou une passivité du personnel de la SASEMA et une mise à l'écart du responsable de l'entreprise privée ; que dans ce contexte de grève et alors que le CHU qui avait une obligation générale de prévention des risques et la responsabilité de la sécurité des patients hospitalisés dans l'établissement dont il avait la charge, dans le cadre de sa mission de service public de santé, devait renforcer ses contrôles sur l'entreprise privée à laquelle il ne sous-traitait que la maintenance et le contrôle de l'installation électrique, et devait à ce titre :- s'assurer de la compétence et de l'expérience des personnels de la société privée compte tenu de la complexité des installations électriques ;- assurer à ces personnels une formation en matière de sécurité hospitalière ;- insister auprès de ces personnels sur les risques engendrés par une interruption de courant dans les services sensibles de l'hôpital ;- mettre en place un personnel d'encadrement d'astreinte ;- renforcer les contrôles visuels des postes sensibles en imposant un plus grand nombre de contrôles et un plus grand nombre de personnels d'astreinte ;- transmettre aux personnels de la SASEMA des consignes écrites et verbales sur les risques majeurs des installations électriques notamment le 48 volts en raison notamment de l'absence d'avertisseurs ou d'alertes sonores en cas d'anomalie et en raison des points faibles de la surveillance de l'installation électrique ;- afficher dans les différents postes de contrôle des schémas électriques ;- mettre en place des procédures d'urgence en cas d'anomalie ;- s'assurer de la présence des matériels de secours d'urgence et d'éclairage de secours ; que tel n'a pas été manifestement le cas ; que la cour retient, qu'en ne faisant pas preuve de vigilance, en n'anticipant pas les risques, en faisant preuve de passivité et de routine le CHU, d'une part, a failli dans son obligation générale de prévention des risques et dans son obligation d'assurer la sécurité des patients hospitalisés dans l'établissement et a commis des négligences fautives au regard du devoir de surveillance ou d'organisation du travail de son directeur général et de son personnel technique placé sous la direction directe de Mme G... ingénieur subdivisionnaire en charge précisément de la partie technique de l'électricité et, d'autre part, n'a pas pris toutes les mesures de précautions qui s'imposaient dans le cadre de sa mission de service public de santé pour éviter le décès de Mme Y... et de M. Z..., lesquels sont en relation directe avec la panne de courant survenue dans la nuit du 27 au 28 décembre 1997 ; que ce défaut de surveillance ou d'organisation ou de diligences en matière de sécurité qui a eu un rôle causal dans la survenance du dommage, engage la responsabilité pénale du CHU (…) ; que par conséquent la responsabilité pénale du CHU de Pointe-à-Pitre et de M. X... directeur général du CHU sont engagées suite au décès de Mme Y... et M. Z... ; qu'il convient d'infirmer l'ordonnance de non-lieu et après avoir constaté que l'information est complète, de dire qu'il résulte de l'information, charges suffisantes contre : 1°/ le CHU de Pointe-à-Pitre, d'avoir à Pointe-à-Pitre, courant 1997 et en tout cas depuis temps non prescrit, par maladresse, imprudence, inattention ou négligence, en l'espèce au regard de l'obligation de surveillance et d'organisation de son directeur général et de son personnel technique en charge de l'électricité de l'établissement, en faisant preuve d'un manque de vigilance, de routine de passivité dans le contrôle de la société privée à laquelle elle sous-traitait la maintenance de l'installation électrique et en ayant ainsi failli à son obligation générale de prévention des risques et à son obligation d'assurer la sécurité des patients hospitalisés dans l'établissement, involontairement causé la mort de Mme Y... et M. Z... ;
" 1°) alors que le tribunal correctionnel n'est saisi que des faits qui figurent dans le dispositif de la décision de renvoi ; qu'en ordonnant le renvoi du CHU de Pointe-à-Pitre devant le tribunal correctionnel sans préciser dans son dispositif les faits de la prévention, l'arrêt attaqué a été rendu en violation des textes susvisés ;
" 2°) alors que, en vertu de l'article 121-2 du code pénal dans sa rédaction applicable au litige, les personnes morales, à l'exclusion de l'État, sont responsables pénalement, selon les distinctions des articles 121-4 à 121-7 et dans les cas prévus par la loi ou le règlement, des infractions commises, pour leur compte, par leurs organes ou représentants ; que pour renvoyer le CHU de Pointe-à-Pitre devant le tribunal correctionnel du chef d'homicide involontaire, la chambre de l'instruction a considéré, dans ses motifs, qu'il existait des charges suffisantes contre cet hôpital « d'avoir à Pointe-à-Pitre, courant 1997, (…) par maladresse, imprudence, inattention ou négligence, en l'espèce au regard de l'obligation de surveillance et d'organisation de son directeur général et de son personnel technique en charge de l'électricité de l'établissement, en faisant preuve d'un manque de vigilance, de routine, de passivité dans le contrôle de la société privée à laquelle elle sous-traitait la maintenance de l'installation électrique et en ayant failli à son obligation générale de prévention des risques et à son obligation d'assurer la sécurité des patients hospitalisés dans l'établissement, involontairement causé la mort de Mme Y... et M. Z... ; qu'en reprochant au CHU de Pointe-à-Pitre d'avoir « failli à son obligation générale de prévention des risques et à son obligation d'assurer la sécurité des patients hospitalisés dans l'établissement » et ainsi « d'avoir involontairement causé la mort » de deux personnes, lorsque la personne morale que constitue le CHU ne pouvait faire l'objet d'un arrêt de renvoi que pour des faits commis par ses organes et ses représentants et non pour des faits qu'elle aurait accomplis personnellement, la chambre de l'instruction a méconnu les textes susvisés ;
" 3°) alors que, les personnes morales ne peuvent être pénalement responsables que des infractions commises, pour leur compte, par leurs organes ou représentants ; qu'en renvoyant le CHU de Pointe-à-Pitre devant le tribunal correctionnel pour des actes qu'aurait commis « son personnel technique en charge de l'électricité de l'établissement », lorsque ce « personnel technique » ne constituait pas un organe ou un représentant du CHU de Pointe-à-Pitre, la chambre de l'instruction a violé les textes susvisés ;
" 4°) alors que, les personnes morales ne peuvent être responsables pénalement que des infractions commises, pour leur compte, par leurs organes ou représentants ; que si une personne morale peut être pénalement responsable de l'infraction visée à l'article 221-6 du code pénal, cette infraction suppose que soit constatée l'existence certaine d'un lien de causalité entre la faute de l'organe ou du représentant de la personne morale et la mort de la victime ; que cette infraction n'est pas constituée lorsque le manquement commis par le représentant ou l'organe de la personne morale a uniquement fait perdre à la victime une chance de survie ; qu'en ne recherchant pas si le manquement de M. X... à son « obligation de surveillance et d'organisation » n'avait pas fait perdre aux deux victimes une simple chance de survie, dès lors que la panne de courant à l'origine des décès trouvait sa source dans un acte de malveillance commis par un tiers non identifié et était intervenue durant un mouvement de grève du personnel de la société SASEMA, chargée du contrôle et de la maintenance de l'installation électrique du CHU, grève à laquelle M. X... n'avait pas les pouvoirs de mettre fin, la Chambre de l'instruction a violé les textes susvisés " ;
Les moyens étant réunis ;
Sur les premier et second moyens de cassation, pris en leurs premières branches :
Attendu que l'arrêt attaqué, qui mentionne de façon précise la qualification légale des faits imputés aux personnes mises en examen et les motifs pour lesquels il existe contre elles des charges suffisantes, satisfait aux exigences des articles 593, 213 et 184 du code de procédure pénale ;
D'où il suit que les griefs ne sauraient être admis ;
Sur les mêmes moyens de cassation, pris en leurs deuxième, troisième et quatrième branches :
Attendu que les moyens se bornent à critiquer les énonciations de l'arrêt relatives aux charges que la chambre de l'instruction a retenues contre les prévenus et à la qualification qu'elle a donnée aux faits poursuivis ; que, ces énonciations ne présentant aucune disposition que le tribunal saisi de la poursuite n'aurait pas le pouvoir de modifier, les griefs sont irrecevables en application de l'article 574 susvisé ;
Et attendu que l'arrêt est régulier en la forme ;
REJETTE le pourvoi ;
Ainsi jugé et prononcé par la Cour de cassation, chambre criminelle, en son audience publique, les jour, mois et an que dessus ;
Etaient présents aux débats et au délibéré, dans la formation prévue à l'article 567-1-1 du code de procédure pénale : M. Louvel président, M. Beauvais conseiller rapporteur, Mme Guirimand conseiller de la chambre ;
Greffier de chambre : Mme Téplier ;
En foi de quoi le présent arrêt a été signé par le président, le rapporteur et le greffier de chambre ;
