LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique, pris en ses première et troisième branches :
Attendu, selon le jugement attaqué (tribunal des affaires de sécurité sociale de Rennes, 23 mai 2011), rendu en dernier ressort, que la caisse primaire d'assurance maladie du Morbihan (la caisse) a procédé au contrôle de l'activité de M. X..., médecin anesthésiste réanimateur, pour la période portant sur les années 2007 et 2008 ; que le contrôle l'ayant conduite à relever des anomalies dans l'application des règles de tarification de certains actes, la caisse a demandé à M. X... le remboursement des sommes correspondantes ; que ce dernier a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que M. X... fait grief au jugement de le débouter de sa demande et de le condamner au paiement d'une certaine somme au titre des prestations indûment facturées, alors, selon le moyen :
1°/ que les dispositions spéciales doivent s'appliquer de préférence aux dispositions générales ; que l'article I-6 du livre 1er de la Classification commune des actes médicaux (CCAM) définit, de façon générale, l'acte global qui est soit un acte isolé, qui peut être réalisé de manière indépendante, soit une procédure, qui est le regroupement usuel et pertinent d'actes isolés ; que l'article I-7 du livre 1er de la CCAM, disposition particulière aux actes d'anesthésie et concernant spécifiquement "l'anesthésie réanimation" prévoit, en son 7e alinéa, que "le tarif de chaque geste d'anesthésie couvre globalement l'anesthésie elle-même et tous les gestes habituellement confiés au médecin procédant à l'anesthésie et à la réanimation pendant l'acte lui-même et pendant la journée de l'intervention" ; que l'acte d'échoguidage réalisé par un médecin anesthésiste-réanimateur n'est pas compris dans l'acte global car il ne fait pas partie des gestes habituellement confiés au médecin procédant à l'anesthésie et constitue un complément de l'acte global donnant lieu à cotation ; qu'en refusant de faire application des dispositions spécifiques de l'article I-7 du livre 1er de la CCAM relatives à l'anesthésie-réanimation au bénéfice de dispositions plus générales de la CCAM en affirmant que l'article I-7 n'excluait nullement les dispositions générales et diverses qui règlent le codage et la tarification des actes techniques, y compris les gestes complémentaires, actes de guidage et suppléments pour toutes les spécialités médicales, le tribunal a violé l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, les articles III-3 B du livre III, I-6 et I-7 du livre 1er de la CCAM, la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie, ensemble le principe specialia generalibus derogant ;
2°/ que l'article III-3, B du livre III de la CCAM disposant que "pour l'association d'actes techniques, le médecin code les actes réalisés et indique, pour chacun d'entre eux, le code correspondant à la règle d'association devant être appliquée", précise, dans ses deuxième et troisième alinéas de son paragraphe 1, "règle générale" que "les gestes complémentaires sont tarifés à taux plein. Les suppléments peuvent être codés et tarifés en sus et à taux plein" et le chapitre 19-1.4 de la CCAM prévoit la cotation de l'acte de guidage échographique, codé YYYY028, comme un acte isolé prévu pour "toutes spécialités médicales" ; qu'il résulte de la combinaison de ces dispositions que l'acte d'échoguidage ayant une cotation particulière, le médecin anesthésiste réanimateur, qui n'est pas rémunéré pour cet acte par la cotation de l'acte global, est fondé à le coter à titre de supplément; qu'en jugeant que le M. X... ne pouvait adjoindre la cotation de l'échoguidage à celle de l'acte d'anesthésie locorégionale, le tribunal a violé les articles III-3, B du livre III et le chapitre 19-1.4 de la CCAM ;
Mais attendu qu'ayant rappelé exactement que, selon l'article III-3, B de la CCAM, applicable aux actes d'anesthésie relevant de l'article I-7 de la même classification, l'acte de guidage échographique (code YYYY028) ne peut être tarifé qu'en association avec les actes dont le libellé précise qu'ils nécessitent un guidage échographique, et relevé que l'anesthésie locorégionale ne figure pas au nombre de ceux-ci dans l'annexe à la CCAM, le tribunal en a déduit à bon droit que M. X... ne pouvait associer la cotation de l'acte d'échoguidage aux actes d'anesthésie locorégionale qu'il avait pratiqués ;
D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;
Et attendu que, pris en sa deuxième branche, le moyen n'est pas de nature à permettre l'admission du pourvoi ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne M. X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de M. X... ; le condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Morbihan la somme de 200 euros ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, signé et prononcé par M. Hédérer, conseiller le plus ancien non empêché, conformément aux dispositions des articles 452 et 456 du code de procédure civile, en l'audience publique du douze juillet deux mille douze.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Barthélemy, Matuchansky et Vexliard, avocat aux Conseils, pour M. X...
Il est fait grief au jugement attaqué d'AVOIR débouté le Docteur Dominique X... de ses prétentions et de l'AVOIR condamné à payer à la CPAM du Morbihan la somme de 374, 22 € au titre des prestations indûment facturées sur la période du 12 septembre 2007 au 10 juillet 2008, majoration de 10 % incluse ;
AUX MOTIFS QUE, le Docteur X... se prévaut de l'existence de règles spécifiques aux actes d'anesthésie-réanimation énoncées à l'article I-7 de la CCAM, et plus particulièrement des dispositions selon lesquelles « le tarif de chaque geste d'anesthésie couvre globalement l'anesthésie elle-même et tous les gestes habituellement confiés au médecin procédant à l'anesthésie et à la réanimation pendant l'acte lui-même et pendant la journée de l'intervention » ; il fait valoir que l'écho guidage n'est pas un geste habituellement confié à l'anesthésiste, ce qui impliquerait la possibilité d'une cotation en tant qu'acte complémentaire et/ ou à titre de supplément ; il convient en premier lieu de souligner que la justification technique de l'acte d'écho guidage n'est aucunement mise en cause, étant précisé que selon les explications et pièces fournies, cette technique utilisée en complément ou en remplacement de la neurostimulation permet de réduire les risques de l'anesthésie par la visualisation du système nerveux et donc la localisation plus sûre du point d'injection des produits anesthésiques ; aussi justifié que soit cet acte, sa prise en charge par la CPAM est subordonnée à son inscription sur la liste prévue à l'article L.162-1-7 du code de sécurité sociale, ainsi qu'aux conditions précisées par cette liste ; le guidage échographique est répertorié dans la CCAM sous le code YYYY028, au tarif de 37,80 € et, selon la fiche détaillée de cet acte, il peut être prescrit et exécuté par toutes spécialités médicales ; il ressort cependant des « Dispositions générales » et des « Dispositions diverses » de la CCAM, figurant aux livres premier et III de ce document, que cet acte ne peut être coté isolément et qu'il ne peut être coté qu'en association avec certains actes ; l'article 1-6 du livre premier précise en effet que « les gestes complémentaires, les actes de guidage et les suppléments de rémunération ne peuvent être tarifés que si les actes qu'ils complètent sont réalisés » et l'article III-3 B) qui détermine les règles de cumul de tarifs en cas de réalisation de plusieurs actes techniques précise que, par dérogation à la règle générale selon laquelle l'association de deux actes au plus peut être tarifée (l'un des actes étant tarifé à taux plein et l'autre à 50 % de sa valeur ou les deux étant tarifés à taux plein selon les cas), «l'acte de guidage échographique ne peut être tarifé qu'avec les actes dont le libellé précise qu'ils nécessitent un guidage échographique »; la CPAM produit l'annexe énumérant les actes de la CCAM ouvrant droit à la facturation d'un guidage échographique YYYY028 ; il n'est pas contesté que l'anesthésie locorégionale n'y figure pas ; l'article I-7 de la CCAM contient des précisions spécifiques à l'anesthésie-réanimation mais n'exclut nullement ces dispositions générales et diverses qui règlent le codage et la tarification des actes techniques, y compris les gestes complémentaires, actes de guidage et suppléments, pour toutes les spécialités médicales ; l'indication à l'alinéa 4 de l'article I-7 que « par dérogation à l'article I-6, le supplément pour récupération peropératoire de sang peut être codé et tarifé bien qu'il ne soit pas mentionné en regard des actes auxquels il peut s'appliquer », confirme l'application de principe des dispositions générales ; par ailleurs, le Docteur X... admet lui-même l'applicabilité à sa spécialité des dispositions diverses énoncées au livre III, puisqu'il se prévaut de la règle générale selon laquelle « les gestes complémentaires sont tarifés à taux plein » et « les suppléments peuvent être codés et tarifés en sus et à taux plein » figurant à l'article III-3 B 1 alinéas 2 et 3 ; il ne peut faire abstraction des dérogations énoncées dans la suite de ce texte, spécialement de celle, ci-dessus reproduite, concernant l'acte de guidage échographique ; en l'état de ces dispositions le Docteur X... ne pouvait adjoindre la cotation de l'écho guidage à celle de l'acte d'anesthésie locorégionale, même si la notion d'acte global apparaît discutable en la matière dans la mesure où la valeur de l'acte d'anesthésie n'intègre vraisemblablement pas la charge financière (formation du praticien, acquisition et maintenance du matériel) engendrée par l'utilisation de l'échographie ;
ALORS, D'UNE PART, QUE les dispositions spéciales doivent s'appliquer de préférence aux dispositions générales ; que l'article I-6 du Livre Ier de la CCAM définit, de façon générale, l'acte global qui est soit un acte isolé, qui peut être réalisé de manière indépendante, soit une procédure, qui est le regroupement usuel et pertinent d'actes isolés ; que l'article I-7 du Livre Ier de la CCAM, disposition particulière aux actes d'anesthésie et concernant spécifiquement l'« Anesthésie Réanimation » prévoit, en son 7ème alinéa, que « le tarif de chaque geste d'anesthésie couvre globalement l'anesthésie elle-même et tous les gestes habituellement confiés au médecin procédant à l'anesthésie et à la réanimation pendant l'acte lui-même et pendant la journée de l'intervention » ; que l'acte d'échoguidage réalisé par un médecin anesthésiste réanimateur n'est pas compris dans l'acte global car il ne fait pas partie des gestes habituellement confiés au médecin procédant à l'anesthésie et constitue un complément de l'acte global donnant lieu à cotation ; qu'en refusant de faire application des dispositions spécifiques de l'article I-7 du Livre 1er de la CCAM relatives à l'anesthésie réanimation au bénéfice de dispositions plus générales de la CCAM en affirmant que l'article I-7 n'excluait nullement les dispositions générales et diverses qui règlent le codage et la tarification des actes techniques, y compris les gestes complémentaires, actes de guidage et suppléments pour toutes les spécialités médicales, le tribunal a violé l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, les articles III-3 B du Livre III, I-6 et I-7 du Livre Ier de la CCAM, la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie, ensemble le principe specialia generalibus derogant ;
ALORS, D'AUTRE PART, QU' il ressort des propres constatations du tribunal que la notion d'acte global apparaît discutable en la matière dans la mesure où la valeur de l'acte d'anesthésie n'intègre vraisemblablement pas la charge financière (formation du praticien, acquisition et maintenance du matériel) engendrée par l'utilisation de l'échographie ; qu'en retenant néanmoins que le Docteur X... ne pouvait adjoindre la cotation de l'échoguidage à celle de l'acte d'anesthésie locorégionale, le tribunal a omis de tirer les conséquences légales qui s'évinçaient de ses propres constatations et a violé l'article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale, les articles III-3, B du Livre III, I-6 et I-7 du Livre Ier de la CCAM et la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie ;
ALORS, ENFIN, QUE l'article III-3, B du livre III de la CCAM disposant que « pour l'association d'actes techniques, le médecin code les actes réalisés et indique, pour chacun d'entre eux, le code correspondant à la règle d'association devant être appliquée » précise, dans ses deuxième et troisième alinéas, de son paragraphe 1, « règle générale » que « les gestes complémentaires sont tarifés à taux plein. Les suppléments peuvent être codés et tarifés en sus et à taux plein » et le chapitre 19-1.4 de la CCAM prévoit la cotation de l'acte de guidage échographique, codé YYYY028, comme un acte isolé prévu pour « toutes spécialités médicales » ; qu'il résulte de la combinaison de ces dispositions que l'acte d'échoguidage ayant une cotation particulière, le médecin anesthésiste réanimateur, qui n'est pas rémunéré pour cet acte par la cotation de l'acte global, est fondé à le coter à titre de supplément ; qu'en jugeant que le Docteur X... ne pouvait adjoindre la cotation de l'échoguidage à celle de l'acte d'anesthésie locorégionale, le tribunal a violé les articles III-3 B du Livre III et le chapitre 19-1.4 de la CCAM.
