LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique :
Attendu, selon l'arrêt attaqué (Douai, 15 avril 2011), qu'à la suite d'un contrôle de l'activité de M. X..., médecin généraliste, les caisses primaires d'assurance maladie de Boulogne-sur-Mer et de Calais, aux droits desquelles vient la caisse primaire d'assurance maladie de la Côte d'Opale (la caisse), ont constaté la méconnaissance de certaines règles de facturation de ses actes médicaux et engagé à l'encontre de ce dernier le recouvrement de l'indu correspondant ; que M. X... a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que M. X... fait grief à l'arrêt de le condamner au paiement de l'indu, alors, selon le moyen :
1°/ que c'est à la partie qui agit en répétition de l'indu qu'il revient de prouver l'indu dont elle se prévaut ; qu'il appartenait donc aux caisses de la Côte d'Opale, de Lille-Douai, de l'Artois et des Flandres de prouver que les actes d'où serait résulté l'indu allégué ont été dispensés dans un établissement de soins, et, par conséquent, que les clients du docteur X... ont été admis dans un établissement remplissant les conditions dont dépend cette même qualification ; qu'en se bornant à faire état des liens qui unissent le docteur X... et la clinique des deux caps sans justifier que les actes accomplis par le docteur X... ont été dispensés dans un établissement de soins ou que les clients qui les ont reçus ont été admis dans un tel établissement, la cour d'appel qui dispense les caisses de la Côte d'Opale, de Lille-Douai, de l'Artois et des Flandres d'administrer la preuve qui leur incombait, a violé les articles L. 133-4 du code de la sécurité sociale et 9 du code de procédure civile ;
2°/ que le docteur X... faisait valoir, dans ses écritures d'appel, qu'" en termes de charge de la preuve, dès lors que la caisse soutient que le docteur X... exerce ‘ au sein'de l'établissement, c'est à elle qu'il appartient de démontrer que ces patients auraient été hospitalisés dans les services de la clinique par lui ", que " sur ce tableau celui qui récapitule les indus allégués, on voit que le docteur X... n'a hospitalisé aucun des patients ressortissant de la caisse pour lesquels la cotation YYYY010 a été refusée ", et que, " dès lors que la caisse est évidemment dans l'incapacité de produire aucun document démontrant que le docteur X... serait responsable de l'hospitalisation d'un seul patient, il n'est pas raisonnable de continuer à soutenir qu'il exerce " au sein d'un établissement de santé " ; qu'en s'abstenant de s'expliquer sur ce point, la cour d'appel a violé l'article 455 du code de procédure civile ;
Mais attendu que, selon l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, la prise en charge par l'assurance maladie de tout acte réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à son inscription sur une liste établie dans les conditions fixées par décret ; qu'il résulte du chapitre 19. 1. 6 de la Classification commune des actes médicaux (CCAM) et de la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie que la facturation d'un acte coté YYYY010 concerne les actes techniques d'urgence nécessitant la présence prolongée du médecin effectués en dehors d'un établissement de soins ; que, selon l'article III-2 du livre III de la CCAM, le modificateur M s'applique à la majoration pour soins d'urgence faits au cabinet du médecin généraliste ou du pédiatre après examen en urgence d'un patient ;
Et attendu que l'arrêt retient que M. X... devait, en vertu du contrat d'exercice professionnel du 15 mai 2006 le liant à la clinique des deux caps, assurer la bonne marche du service des urgences de celle-ci et pouvait exprimer son avis sur le personnel paramédical qui lui était attaché et en demander la mutation ; qu'il pouvait faire hospitaliser les patients qu'il avait examiné dans les services de la clinique auxquels il accédait librement en cas d'urgence ; qu'il pouvait charger les services administratifs de la clinique du recouvrement de ses honoraires, qui faisaient d'ailleurs l'objet de bordereaux S3404 normalement utilisés par les établissements de santé ; qu'il relève que si M. X... affirme rembourser à la clinique le coût de la mise à disposition de personnel, il n'en justifie pas ; qu'il relève que le contrat d'occupation des locaux professionnels à usage exclusif de cabinet de consultations médicales, conclu entre la société civile immobilière des deux caps et M. X... ne peut être utilement invoqué dans la mesure où il a été conclu à une date incertaine ;
Que de ces énonciations et constatations, la cour d'appel, qui n'était pas tenue de répondre à une argumentation inopérante, a déduit à bon droit, appréciant souverainement les éléments de fait et de preuve soumis par les parties et sans inverser la charge de la preuve, que M. X... n'exerçait pas son activité, lors de la dispensiation des actes litigieux, en dehors d'un établissement de soins de sorte qu'ils ne pouvaient faire l'objet du code YYYY010, ni du modificateur M ;
D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne M. X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de M. X... ; le condamne à payer aux caisses primaires d'assurance maladie de la Côte d'Opale, de l'Artois et des Flandres la somme de 2 500 euros ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du trente et un mai deux mille douze.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Yves et Blaise Capron, avocat aux Conseils pour M. X...
Le pourvoi fait grief à l'arrêt confirmatif attaqué D'AVOIR accueilli l'action en répétition de l'indu que la Cpam de la Côte d'Opale, la Cpam de Lille-Douai, la Cpam de l'Artois et la Cpam des Flandres formaient contre le Dr Quentin X... ;
AUX MOTIFS QUE, « si l'article R. 4127-85 du code de la santé publique, aux termes duquel " le lieu habituel d'exercice d'un médecin est celui de sa résidence professionnelle au titre de la quelle il est inscrit sur le tableau du conseil départemental " n'interdit pas à un médecin libéral d'avoir à son cabinet dans les locaux appartenant à un tiers qui met éventuellement d'autres moyens à sa disposition, il est nécessaire, lorsque tel est le cas, qu'une séparation claire soit faite entre le cabinet médical et l'établissement de soins dans lequel celui-ci est implanté pour que le médecin puisse bénéficier de la cotation et (ou) de la majoration à laquelle il prétend » (cf. arrêt attaqué, p. 5, 1er alinéa) ; « que les auteurs de la Ccam ont entendu, en raison de la nature même des actes médicaux dont s'agit (prodigués dans des cas d'urgence et requérant une technicité particulière, un matériel approprié et un temps d'intervention prolongé du médecin), prévoir une tarification particulière lorsque ces actes sont accomplis par un praticien en dehors d'un établissement de soins, ce dernier critère n'étant expressément énoncé que pour la cotation yyyy010, mais valant également pour l'application du modificateur m ; que, dans les deux cas, le supplément de rétribution s'explique par le fait que le médecin a pratiqué un acte urgent présentant un caractère technique, qui a pu désorganiser le fonctionnement de son cabinet » (cf. arrêt attaqué, p. 5, 3e alinéa) ; que « la notion d'établissement de soins est plus large que celle de structure hospitalière employée tant par l'arrêté du 7 juin 2001 que par la circulaire cnamts du 1er août 2001 ; qu'on ne saurait déduire de l'absence de service d'accueil et de traitement des urgences au sein de la clinique des 2 caps ou de réseau de prise en charge de l'urgence (article R. 6123-26 et suivants du code de la santé publique) auquel celle-ci participerait, le droit pour les médecins travaillant dans son sein d'utiliser les cotations litigieuses : certes, la présence d'un tel service ou d'une telle structure interdirait ipso facto auxdits médecins, en raison de contreparties financières accordées à l'établissement, de coter yyyy010 les actes le justifiant ou d'utiliser le modificateur m, mais cela ne signifie pas qu'en leur absence, ces cotations seraient automatiquement applicables » (cf. arrêt attaqué, p. 5, 4e alinéa) ; qu'« au cas particulier, il résulte des pièces produites que le Dr X..., qui a toujours eu comme résidence professionnelle les locaux mis à sa disposition par la clinique des 2 caps, avait, en vertu du contrat d'exercice professionnel du 15 mai 2006 le liant à celle-ci, le droit de recourir à son personnel paramédical, d'utiliser son matériel et ses installations ; qu'il devait, en vertu de l'article 5 dudit contrat, " assurer la bonne marche du service des urgences de la clinique ", pouvait donner son avis sur le comportement du personnel paramédical " qui lui sera personnellement attaché ", sur le choix duquel il avait " la faculté de donner son avis " et dont il pouvait demander la mutation ; qu'il pouvait faire hospitaliser les patients qu'il avait examinés dans les services de la clinique auxquels il accédait librement en cas d'urgence (article 7) ; qu'il pouvait charger les services administratifs de la clinique du recouvrement de ses honoraires (article 7) qui étaient versées sur un compte spécial, auquel cas la clinique s'obligeait à faire toute diligence auprès des caisses de sécurité sociale pour qu'ils soient réglés très rapidement ; que c'est au moyen de bordereaux s3404 – normalement utilisés par les établissements de santé – que les honoraires du Dr X... on tété systématiquement facturés jusqu'au 6 mars 2009 ; qu'il ressort enfin du constat dressé le 8 avril 2010 par Me Z..., huissier de justice à Calais, à la requête de la Cpam de la Côte d'Opale, qu'il n'existe aucune plaque nominative dans le service des urgences de la clinique des 2 caps dans lequel les soins sont dispensés à l'intérieur de blocs fermés par des rideaux » (cf. arrêt attaqué, p. 5, 5e alinéa, lequel s'achève p. 6) ; que le Dr Quentin X... « affirme … ne pas hospitaliser de patients au sein de la clinique des 2 caps … ; que son contrat d'exercice professionnel prévoit explicitement qu'il doit en priorité faire appel aux médecins spécialistes de l'établissement et qu'en cas de nécessité d'hospitalisation du patient, l'hospitalisation est faite à l'initiative du médecin urgentiste au nom du praticien d'astreinte ou de garde dans la spécialité concernée » (cf. jugement entrepris, p. 8, 6e alinéa) ;
1. ALORS QUE c'est à la partie qui agit en répétition de l'indu qu'il revient de prouver l'indu dont elle se prévaut ; qu'il appartenait donc aux Cpam de la Côte d'Opale, de Lille-Douai, de l'Artois et des Flandres de prouver que les actes d'où serait résulté l'indu allégué ont été dispensés dans un établissement de soins, et, par conséquent, que les clients du Dr Quentin X... ont été admis dans un établissement remplissant les conditions dont dépend cette même qualification ; qu'en se bornant à faire état des liens qui unissent le Dr Quentin X... et la clinique des 2 caps sans justifier que les actes accomplis par le Dr Quentin X... ont été dispensés dans un établissement de soins ou que les clients qui les ont reçus ont été admis dans un tel établissement, la cour d'appel, qui dispense les Cpam de la Côte d'Opale, de Lille-Douai, de l'Artois et des Flandres d'administrer la preuve qui leur incombait, a violé les articles L. 133-4 du code de la sécurité sociale et 9 du code de procédure civile ;
2. ALORS QUE le Dr Quentin X... faisait valoir, dans ses écritures d'appel, p. 20, 1er, 2e et 3e alinéas, qu'« en termes de charge de la preuve, dès lors que la caisse soutient que le Dr X... exerce " au sein " de l'établissement, c'est à elle qu'il appartient de démontrer que ces patients auraient été hospitalisés dans les services de la clinique par lui », que, « sur ce tableau celui qui récapitule les indus allégués, on voit que le Dr X... n'a hospitalisé aucun des patients ressortissant de la Cpam pour lesquels la cotation yyyy010 a été refusée », et que, « dès lors que la Cpam est évidemment dans l'incapacité de produire aucun document démontrant que le Dr X... serait responsable de l'hospitalisation d'un seul patient, il n'est pas raisonnable de continuer à soutenir qu'il exerce " au sein d'un établissement de santé " » ; qu'en s'abstenant de s'expliquer sur ce point, la cour d'appel a violé l'article 455 du code de procédure civile.
