LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur les trois moyens réunis :
Attendu, selon l'arrêt attaqué (Toulouse, 19 janvier 2011), que la société Clinique des Cèdres (la clinique) a fait l'objet d'un contrôle de son activité par l'agence régionale d'hospitalisation Midi-Pyrénées ; qu'à la suite des irrégularités relevées dans la tarification et la facturation de certains actes, la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne (la caisse) a notifié à la clinique un indu ; que cette dernière a saisi une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que la clinique fait grief à l'arrêt attaqué de la condamner au paiement d'une certaine somme au titre de l'indu et d'une autre somme au titre de la majoration prévue à l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, alors, selon le moyen :
1°/ que la clinique faisait valoir dans ses conclusions d'appel que les notes du médecin référent de la cellule régionale du contentieux, rédigées plus de quatre ans après le contrôle, se bornaient à faire état de considérations générales, aucunement circonstanciées à l'exception de treize dossiers sur des centaines, et ne pouvaient en conséquence démontrer l'existence d'indus pour chacun des dossiers litigieux ; qu'en jugeant que ces notes, et les raisons de principe qu'elles mentionnaient étaient de nature à justifier les sommes réclamées par la caisse sans répondre à ces conclusions qui étaient de nature à établir le contraire, la cour d'appel a violé l'article 455 du code de procédure civile ;
2°/ que, pour établir la réalité de l'indu dont elle réclame le paiement au titre de prétendues erreurs de facturation, une caisse ne saurait se borner à produire des pièces qui se contentent d'expliciter, en son principe, l'indu allégué, sans faire ressortir qu'il a été procédé à un examen particulier de chacun des dossiers en litige ; qu'en se bornant, pour juger probantes les notes rédigées par le médecin conseil de la cellule régionale du contentieux, à relever qu'elles explicitent, dans leur principe, les raisons des rectifications litigieuses, sans constater qu'elles feraient ressortir que chacun des dossiers litigieux avait fait l'objet d'un examen particulier et que les explications qu'elles contenaient n'avaient donc pas été déduites de l'analyse de quelques dossiers qui auraient été pris au hasard, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard des articles 1315 du code civil et L. 133-4 du code de la sécurité sociale ;
3°/ que selon l'article 1315 du code civil, auquel ne déroge pas l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver ; qu'en se fondant, pour dire justifiée la réclamation de la caisse concernant les sept cas dans lesquels aucun dossier médical n'avait été présenté, sur la circonstance que la clinique ne produisait aucune pièce de nature à justifier que les interventions correspondant à ces cas avaient bien été effectuées, la cour d'appel a inversé la charge de la preuve et violé ainsi l'article 1315 du code civil, ensemble l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ;
4°/ qu'en se fondant, pour dire justifiée la réclamation de la caisse en ce qui concerne les actes de chirurgie esthétique, sur la circonstance que la clinique n'apportait aucun élément venant contredire cette réclamation, la cour d'appel a de nouveau inversé la charge de la preuve et violé ainsi l'article 1315 du code civil, ensemble l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ;
5°/ qu'en se fondant, pour juger justifiée la réclamation de la caisse en ce qui concerne les actes d'ophtalmologie et de dermatologie, sur la circonstance que la clinique ne fournissait aucun élément de nature à justifier la nécessité d'une hospitalisation, la cour d'appel a derechef inversé la charge de la preuve et violé ainsi l'article 1315 du code civil, ensemble l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ;
6°/ que le respect de l'égalité des armes, qu'intègre la notion de procès équitable garantie par l'article 6 §1 de la Convention de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales, implique l'obligation d'offrir à chaque partie une possibilité raisonnable de présenter ses preuves dans des conditions qui ne la placent pas dans une situation de net désavantage par rapport à son adversaire ; qu'en se fondant, pour juger justifiée la réclamation de la caisse en ce qui concerne les actes de chirurgie esthétique, les actes d'ophtalmologie et de dermatologie ainsi que les cas où aucun dossier médical n'avait été présenté, sur le défaut de production par la clinique de pièces de nature à contredire la position de la caisse sans rouvrir les débats pour lui permettre de produire de telles pièces, réouverture des débats qu'elle décidait pourtant dans la même décision pour permettre à la caisse de produire des éléments de nature à justifier les modifications de codage qu'elle avait retenues au terme du contrôle, la cour d'appel a violé l'article 6 §1 de la Convention de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales ;
7°/ qu'un système de majoration ne se heurte pas à l'article 6 de la Convention de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales pour autant qu'un tribunal offrant les garanties de ce texte puisse se prononcer sur le principe et l'étendue de la majoration ; qu'en se fondant, pour écarter l'argumentation de la clinique tirée de l'inconventionnalité de la majoration de 10 % prévue par l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale tenant à son caractère automatique, sur la double circonstance, inopérante, que le texte prévoit la possibilité d'une remise et que la réalité de l'indu peut être judiciairement contestée, au lieu de rechercher si cette majoration était justifiée dans son principe et son taux eu égard aux circonstances de la cause, la cour d'appel, qui s'est ainsi abstenue d'exercer le pouvoir de pleine juridiction dont elle disposait, a violé l'article 6 de la Convention de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales ;
Mais attendu, d'une part, qu'après avoir exactement énoncé qu'il appartenait à la caisse qui réclamait le remboursement d'un indu de justifier de la nature et du montant de celui-ci, l'arrêt retient, au terme d'un examen précis des situations litigieuses, qu'il résultait du rapport de contrôle et des notes du médecin chargé de celui-ci, que dans sept cas aucun dossier médical justifiant de l'exécution des actes n'avait été présenté, que dix séjours étaient relatifs à des actes de chirurgie esthétique non pris en charge par l'assurance maladie et que pour les actes de petite chirurgie ophtalmologique et dermatologique visés au moyen qui avaient donné lieu à la facturation d'hospitalisations, il s'agissait d' actes de courte durée réalisés sous anesthésie locale ou correspondant à des exérèses de la peau de très petites dimensions qui ne pouvaient donner lieu à une telle facturation ; que l'arrêt constate ensuite que la clinique, qui n'apportait aucune justification des actes dont la réalisation était contestée pas plus qu'elle n'apportait d'éléments de nature à contredire la qualification d'actes de chirurgie esthétique, se bornait à affirmer que les actes de petite chirurgie ophtalmologique et dermatologique nécessitaient la mise à disposition de moyens matériels et humains importants, sans apporter aucun élément concret de nature à contredire l'analyse de la caisse ;
Que de ces constatations et énonciations, la cour d'appel, qui n'était pas tenue de rouvrir les débats sur ces points, a pu déduire, sans inverser la charge de la preuve et répondant par là-même aux conclusions prétendument délaissées, que, pour la partie n'ayant pas donné lieu à réouverture des débats, la créance de la caisse était justifiée ;
Et attendu, d'autre part, qu'en relevant que la majoration prévue par l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale pouvait faire l'objet d'une remise et être judiciairement contestée, la cour d'appel a fait ressortir que son application ne méconnaissait pas les exigences de l'article 6 de la Convention de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales ;
D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la clinique des Cèdres aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, condamne la clinique des Cèdres à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne la somme de 500 euros ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du cinq avril deux mille douze.
MOYENS ANNEXES au présent arrêt :
Moyens produits par la SCP Potier de La Varde et Buk-Lament, avocat aux Conseils, pour la société Clinique des Cèdres
PREMIER MOYEN DE CASSATION :
Il est fait grief à l'arrêt attaqué d'avoir condamné la Clinique des Cèdres à payer à la CPAM de la Haute-Garonne 136.782,51 euros d'indu ;
AUX MOTIFS QUE lorsqu'une caisse réclame une somme qu'elle estime indue, il lui appartient de justifier la nature et le montant de l'indu dont elle demande le paiement ; que le rapport de contrôle produit par la CPAM ne peut valoir justificatif des sommes réclamées puisqu'il ne s'agit que d'un tableau simplifié énumérant, d'une part, les valeurs initiales des éléments de facturation et, d'autre part, les valeurs finales, de nouveau mentionnées avec plus de précisions dans la notification et la mise en demeure ; que la CPAM produit par contre les notes en date des 22 avril 2009 et 30 mars 2010 rédigées par le médecin conseil de la cellule régionale du contentieux (pièces 10 et 11), qui explicitent, dans leur principe, les raisons des rectifications litigieuses ;
1°) ALORS QUE la Clinique des Cèdres faisait valoir dans ses conclusions d'appel (p. 40, deux derniers alinéas et p. 41, deux premiers alinéas) que les notes du médecin référent de la cellule régionale du contentieux, rédigées plus de quatre ans après le contrôle, se bornaient à faire état de considérations générales, aucunement circonstanciées à l'exception de treize dossiers sur des centaines, et ne pouvaient en conséquence démontrer l'existence d'indus pour chacun des dossiers litigieux ; qu'en jugeant que ces notes, et les raisons de principe qu'elles mentionnaient étaient de nature à justifier les sommes réclamées par la caisse sans répondre à ces conclusions qui étaient de nature à établir le contraire, la cour d'appel a violé l'article 455 du code de procédure civile.
2°) ALORS en tout état de cause QUE pour établir la réalité de l'indu dont elle réclame le paiement au titre de prétendues erreurs de facturation, une caisse ne saurait se borner à produire des pièces qui se contentent d'expliciter, en son principe, l'indu allégué, sans faire ressortir qu'il a été procédé à un examen particulier de chacun des dossiers en litige ; qu'en se bornant, pour juger probantes les notes rédigées par le médecin conseil de la cellule régionale du contentieux, à relever qu'elles explicitent, dans leur principe, les raisons des rectifications litigieuses, sans constater qu'elles feraient ressortir que chacun des dossiers litigieux avait fait l'objet d'un examen particulier et que les explications qu'elles contenaient n'avaient donc pas été déduites de l'analyse de quelques dossiers qui auraient été pris au hasard, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard des articles 1315 du code civil et L.133-4 du code de la sécurité sociale.
DEUXIEME MOYEN DE CASSATION :
Il est fait grief à l'arrêt attaqué d'avoir condamné la Clinique des Cèdres à payer à la CPAM de la Haute-Garonne 136.782,51 euros d'indu ;
AUX MOTIFS QUE pour 7 cas, la CPAM a refusé la prise en charge au motif que la Clinique des Cèdres ne lui avait présenté aucun dossier médical ; que, de son côté, la Clinique des Cèdres ne produit aucun document d'aucune sorte susceptible de démontrer que les interventions litigieuses correspondant à ces cas ont bien été effectuées ; que la réclamation de la CPAM est donc justifiée ; que la CPAM reproche par ailleurs à la Clinique des Cèdres d'avoir facturé 10 séjours correspondant à des actes de chirurgie esthétique non pris en charge par l'assurance maladie ; que la clinique des Cèdres n'apportant aucun élément venant contredire cette réclamation de la caisse, il doit y être fait droit ; que la CPAM indique également avoir constaté à l'examen des pièces médicales de la Clinique des Cèdres que les actes d'ophtalmologie facturés correspondent à des actes de petite chirurgie réalisés sous anesthésie locale (collyre) et de très courte durée (3 à 10 minutes en moyenne) et, dès lors, ne nécessitant pas une hospitalisation ; que la Clinique des Cèdres ne fournit aucun élément de nature à démontrer, pour chaque acte facturé, tant sa complexité que la nécessité d'une surveillance médicale particulière ou de l'usage de moyens techniques spécifiques ; que s'agissant des actes de dermatologie, la CPAM fait valoir que dans les dossiers litigieux, soit les documents examinés sur place n'ont pas permis de trouver la trace des actes facturés du fait de l'imprécision des comptes rendus opératoires, soit les actes ont été facturés au titre d'exérèses de la peau de très petites dimensions ne pouvant donner lieu à facturation au titre d'une hospitalisation ; que la Clinique des Cèdres, tout en affirmant que certains des actes pratiqués et facturés nécessitaient la mise à disposition de moyens matériels et humains importants, ne fournit aucun élément concret d'aucune sorte de nature à contredire les constatations de la CPAM lors de son contrôle, ce qui rend la demande en paiement de l'indu justifiée ;
1°) ALORS QUE selon l'article 1315 du code civil, auquel ne déroge pas l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver ; qu'en se fondant, pour dire justifiée la réclamation de la caisse concernant les sept cas dans lesquels aucun dossier médical n'avait été présenté, sur la circonstance que la Clinique des Cèdres ne produisait aucune pièce de nature à justifier que les interventions correspondant à ces cas avaient bien été effectuées, la cour d'appel a inversé la charge de la preuve et violé ainsi l'article 1315 du code civil, ensemble l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.
2°) ALORS QU'en se fondant, pour dire justifiée la réclamation de la caisse en ce qui concerne les actes de chirurgie esthétique, sur la circonstance que la Clinique des Cèdres n'apportait aucun élément venant contredire cette réclamation, la cour d'appel a de nouveau inversé la charge de la preuve et violé ainsi l'article 1315 du code civil, ensemble l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.
3°) ALORS QU'en se fondant, pour juger justifiée la réclamation de la caisse en ce qui concerne les actes d'ophtalmologie et de dermatologie, sur la circonstance que la clinique ne fournissait aucun élément de nature à justifier la nécessité d'une hospitalisation, la cour d'appel a derechef inversé la charge de la preuve et violé ainsi l'article 1315 du code civil, ensemble l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.
4°) ALORS enfin et en tout état de cause QUE le respect de l'égalité des armes, qu'intègre la notion de procès équitable garanti par l'article 6 § 1 de la Convention européenne des droits de l'homme, implique l'obligation d'offrir à chaque partie une possibilité raisonnable de présenter ses preuves dans des conditions qui ne la placent pas dans une situation de net désavantage par rapport à son adversaire ; qu'en se fondant, pour juger justifiée la réclamation de la caisse en ce qui concerne les actes de chirurgie esthétique, d'ophtalmologie et de dermatologie ainsi que les cas où aucun dossier médical n'avait été présenté, sur le défaut de production par la Clinique des Cèdres de pièces de nature à contredire la position de la caisse sans rouvrir les débats pour lui permettre de produire de telles pièces, réouverture des débats qu'elle décidait pourtant dans la même décision pour permettre à la caisse de produire des éléments de nature à justifier les modifications de codage qu'elle avait retenues au terme du contrôle, la cour d'appel a violé l'article 6 § 1 de la Convention européenne des droits de l'homme.
TROISIEME MOYEN DE CASSATION :
Il est fait grief à l'arrêt attaqué d'avoir condamné la Clinique des Cèdres à payer à la CPAM de la Haute-Garonne 13.678,25 euros de majoration ;
AUX MOTIFS QUE la Clinique des Cèdres plaide que la majoration mentionnée à l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale est illicite dès lors qu'elle est d'application automatique et qu'elle constitue une sanction financière et une entrave au libre exercice des voies de recours ; que toutefois, le texte prévoyant expressément la possibilité d'une remise et la réalité de l'indu pouvant être judiciairement contesté, l'argument de la Clinique des Cèdres est sans fondement ;
ALORS QU'un système de majoration ne se heurte pas à l'article 6 de la Convention européenne des droits de l'homme pour autant qu'un tribunal offrant les garanties de ce texte puisse se prononcer sur le principe et l'étendue de la majoration ; qu'en se fondant, pour écarter l'argumentation de la Clinique des Cèdres tirée de l'inconventionnalité de la majoration de 10 % prévue par l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale tenant à son caractère automatique, sur la double circonstance, inopérante, que le texte prévoit la possibilité d'une remise et que la réalité de l'indu peut être judiciairement contestée, au lieu de rechercher si cette majoration était justifiée dans son principe et son taux eu égard aux circonstances de la cause, la cour d'appel, qui s'est ainsi abstenue d'exercer le pouvoir de pleine juridiction dont elle disposait, a violé l'article 6 de la Convention européenne des droits de l'homme.
