LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique :
Vu les articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale ;
Attendu qu'en vertu de ces textes, l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations est requis lorsque le transport sanitaire s'effectue en un lieu distant de plus de 150 kilomètres, sauf en cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur ; qu'il en résulte qu'il ne peut y avoir de prise en charge, en l'absence d'accord préalable de la caisse primaire d'assurance maladie, que si l'attestation d'urgence figure dans l'acte médical de prescription du transport ;
Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, qu'initialement hospitalisé au centre hospitalier d'Angers, le jeune Julien X... a été transporté en ambulance, le 24 février 2009, au centre médico-psychologique de Bondy ; que la caisse primaire d'assurance maladie de la Seine Saint-Denis (la caisse) ayant refusé la prise en charge de ces frais de transport, Mme X... a saisi d'un recours une juridiction de la sécurité sociale ;
Attendu que, pour accueillir la demande de Mme X..., le jugement retient que la demande d'accord préalable avait été adressée à la caisse le 24 février 2009 et que celle-ci n'y avait jamais répondu, ce qui valait accord tacite passé le délai de quinze jours après réception de la demande ; qu'il ressort des certificats médicaux établis, les 18 novembre 2009 et 13 septembre 2010 par le médecin responsable du service des urgences du centre hospitalier d'Angers, et le 22 septembre 2010 par le médecin responsable du centre de Bondy que le jeune Julien devait être transporté en urgence dans le service pédiatrique de ce dernier ;
Qu'en statuant ainsi, alors, d'une part, que la demande d'accord préalable doit être adressée dans un délai de quinze jours avant la date du transport, d'autre part, que la prescription médicale établie le 24 février 2009 ne faisait pas état de l'urgence du transport, le tribunal a violé les textes susvisés ;
Et vu l'article 627 du code de procédure civile ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 10 novembre 2010, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bobigny ;
DIT n'y avoir lieu à renvoi ;
Rejette le recours de Mme X... ;
Condamne Mme X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du quinze mars deux mille douze.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat aux Conseils pour la caisse primaire d'assurance maladie de la Seine-Saint-Denis
Le pourvoi fait grief au jugement attaqué d'AVOIR dit que la caisse primaire d'assurance maladie de la Seine Saint Denis devra rembourser à madame Jocelyne X... la somme de 714,62 euros correspondant aux frais du transport de son fils Julien engagés le 24 février 2009 ;
AUX MOTIFS QUE, aux termes de l'article R.322-10 du Code de la sécurité sociale: «Sont pris en charge les frais de transports de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer:
1) pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants:
a) transports liés à une hospitalisation, b) transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L.324.1 du code de la Sécurité Sociale pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée, c) transports par ambulance lorsque l'état du malade justifie un transport allongé ou une surveillance constante, d) transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5, e) transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres (. . .) » ;
que selon l'article R.322-10-4 du même Code: « Est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical la prise en charge des frais de transport :
a) Exposés sur une distance excédant 150 kilomètres; . . . L'absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l'expédition de la demande vaut accord préalable» ;
que selon l'article R.162-52 du même Code: « Lorsqu'un accord est exigé, en application du présent I préalablement au remboursement d'un acte ou d'un traitement par un organisme de sécurité sociale, le silence gardé pendant plus de quinze jours par cet organisme sur la demande de prise en charge vaut décision d'acceptation » ; qu'il résulte des éléments du dossier que le transport a été effectué par ambulance agréée le 24 février 2009 entre le CHU d'Angers et l'hôpital Jean Verdier à Bondy; que ce transport concernait le mineur Julien X..., âgé de 13 ans, hospitalisé au CHU d'Angers le 22 février 2009 à la suite d'une tentative de suicide; que le Docteur Y..., responsable du service des urgences pédiatriques au CHU d'Angers, a décidé de faire transférer le mineur dans le service compétent de l'hôpital Jean Verdier à proximité du domicile de ses parents ; qu'après avoir réceptionné l'autorisation de sa mère, une demande d'entente préalable a été adressée par télécopie à la Caisse primaire d'assurance maladie de Seine Saint Denis le 23 février 2009 à 16h22; que le transport a eu lieu le lendemain à 9h29 ; que la Caisse n'a jamais répondu à cette demande d'entente préalable ce qui, passé le délai de 15 jours après réception de la demande, valait acceptation tacite de la demande; qu'en outre, il ressort des éléments médicaux produits par la demanderesse, à savoir deux certificats médicaux du Docteur Y..., responsable des urgences pédiatriques du CHU d'Angers, et du Docteur Z..., psychiatre au Centre médico psychologique pour adolescents de Bondy, que Julien X... devait être transporté en urgence dans le service pédiatrique de l'hôpital Jean Verdier, non pas pour un simple rapprochement familial comme le soutient la Caisse, mais pour un «rapprochement de l'équipe soignante le suivant dans le cadre de sa pathologie»; que l'adolescent y a reçu des soins « essentiellement psychiatriques» à proximité immédiate de sa famille, les efforts conjoints des équipes de soins et de la famille ayant, selon le médecin, permis à l'adolescent de retrouver une meilleure santé; que le fait que le transport ait été exécuté avant la réponse de la Caisse était justifié par l'urgence de la situation, appréciée par les praticiens; que l'exécution du transport ne dispensait pas la Caisse de répondre à la demande d'entente préalable, au risque pour l'assurée de se voir opposer un refus de prise en charge du transport déjà effectué; que par conséquent, la demande d'entente préalable a bien été effectuée avant le transport, conformément aux prescriptions du Code de la sécurité sociale; que la Caisse a accepté tacitement cette demande en s'abstenant d'y répondre dans le délai de 15 jours; qu'enfin, le transport a eu lieu sans attendre la réponse de la Caisse au regard de la situation d'urgence appréciée par le médecin prescripteur ; qu'il y a lieu dans ces conditions de faire droit au recours formé par Madame Jocelyne X... ;
1. – ALORS QUE l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations est requis lorsque le transport s'effectue en un lieu distant de plus de 150 km, sauf en cas d'urgence attestée par le médecin dans l'acte de prescription ; qu'il en résulte qu'il ne peut y avoir de prise en charge, en l'absence d'accord préalable de la caisse primaire d'assurance maladie, que si l'attestation d'urgence figure dans l'acte médical de prescription du transport ; qu'en l'espèce, la prescription médicale de transport ne faisait pas mention de l'urgence ; que, pour juger que la caisse devait prendre en charge le transport litigieux, le tribunal s'est fondé sur deux certificats médicaux extérieurs à la prescription de transport en date des 13 et 22 septembre 2010 ; qu'en statuant ainsi, quand l'urgence ne résultait pas de la prescription médicale de transport du 24 février 2009, le tribunal a violé les articles R.322-10 et R.322-10-4 du code de la sécurité sociale ;
2. - ALORS QUE l'accord préalable de la caisse n'est réputé acquis faute de réponse de celle-ci qu'à l'expiration d'un délai de quinze jours suivant l'envoi de la demande d'entente préalable ; qu'un assuré ne peut donc se prévaloir de l'accord tacite de la caisse qu'à condition que la demande d'entente préalable ait été formée dans un délai minimum de 15 jours avant l'acte ou la prestation en cause ; qu'en l'espèce, la demande d'entente préalable a été adressée à la CPAM de la Seine Saint Denis le 23 février 2009, soit la veille du transport litigieux ; qu'en jugeant que la caisse avait donné son accord tacite au transport, le tribunal a violé les articles R.322-10-4 et R.162-52 du code de la sécurité sociale ;
