LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Attendu, selon le jugement attaqué (tribunal des affaires de sécurité sociale de Nice, 7 janvier 2010), rendu en dernier ressort, qu'à la suite d'un contrôle effectué en décembre 2006 par l'agence régionale d'hospitalisation de Provence-Alpes-Côte d'Azur, la caisse primaire d'assurance maladie d'Indre-et-Loire (la caisse) a notifié à la société Clinique internationale de Cannes - Clinica Jourdan (la clinique) une demande de paiement d'un indu résultant de la facturation d'un groupe homogène de séjour (GHS) pour des actes médicaux réalisés en 2005 ; que les observations formulées en réponse par la clinique ont été estimées mal fondées par la caisse, qui lui a délivré une mise en demeure ; que la clinique a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Sur le moyen unique, pris en ses deux premières branches :
Attendu que la clinique fait grief au jugement de rejeter son recours, alors, selon le moyen :
1°/ que la notification visée à l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale précise notamment la cause du versement indu donnant lieu à recouvrement ; que la notification du 9 avril 2007 se bornait à énoncer, dans le tableau qui y était annexé, "Cause et nature de l'indu : ne relève pas d'une prise en charge par l'assurance maladie" ; que par ces termes, la notification se contentait d'énoncer le caractère indu des versements réclamés, mais n'apportait aucune information quant à la cause de ce caractère indu ; qu'en retenant néanmoins que ledit tableau mentionnait "de manière très précise (…) le motif de l'indu invoqué par la caisse", le tribunal a dénaturé cet écrit clair et précis, en violation de l'article 1134 du code civil ;
2°/ que la notification de payer un indu et la mise en demeure de payer cet indu doivent permettre au débiteur d'avoir connaissance de la nature, de la cause et de l'étendue de ses obligations ; que le tableau annexé à la notification de payer du 9 avril 2007 et à la mise en demeure du 23 octobre 2007 énonçait "Cause et nature de l'indu : ne relève pas d'une prise en charge par l'assurance maladie" ; que ce tableau ne précisait aucunement pour quelles raisons, de droit ou de fait, les faits n'auraient pas relevé d'une prise en charge par l'assurance maladie ; que cette motivation n'a donc pas mis la clinique en mesure de connaître la cause exacte de l'indu réclamé ; qu'en considérant néanmoins que la notification de payer et la mise en demeure étaient suffisamment motivées en l'espèce et, par suite, valables, le tribunal a violé l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale ;
Mais attendu que le jugement retient que la lettre recommandée avec demande d'avis de réception datée du 9 avril 2007 réclamant le remboursement d'un indu, de même que la mise en demeure datée du 23 octobre 2007, font référence au contrôle sur place effectué en décembre 2006 et comportent en annexe un tableau mentionnant, de façon très précise, le nom du malade, le numéro de la facture, la date de l'acte, le montant facturé par l'établissement et la cotation rectifiée par la caisse, le tout permettant ainsi à l'établissement d'être entièrement informé de l'étendue et de la cause des versements indus dont le remboursement était demandé ;
Que de ces constatations et énonciations le tribunal a exactement déduit, sans dénaturation, que la procédure de recouvrement mise en oeuvre par la caisse devait être validée ;
D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;
Sur le moyen unique, pris en sa troisième branche :
Attendu que la clinique fait le même grief au jugement, alors, selon le moyen, que l'article 5 de l'arrêté du 31 janvier 2005 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, pris en application de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, ne subordonnait pas la facturation d'un forfait GHS à la nécessité de l'hospitalisation pratiquée, contrairement à l'article 5 de l'arrêté du 5 mars 2006 qui lui a succédé ; qu'en jugeant néanmoins que "l'établissement ne peut facturer un GHS que si le patient a été hospitalisé. La facturation d'un GHS est donc subordonnée à la preuve de la réalité matérielle de l'hospitalisation et à la justification de celle-ci", le tribunal a violé l'article 5 de l'arrêté du 31 janvier 2005 ;
Mais attendu que le jugement retient, d'abord, que l'arrêté du 31 janvier 2005 est applicable au litige ; qu'ensuite, la facturation d'un GHS ne peut s'appuyer que sur la nécessité médicale de la prise en charge du patient dans une hospitalisation de courte durée telle que définie par le décret n° 92-1102 du 2 octobre 1992 repris dans l'article D. 6124-301 du code de la santé publique, à savoir lorsqu'il s'agit de prestations équivalant par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu'elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d'une hospitalisation à temps complet ; qu'enfin, il convient d'apprécier chaque geste médical afin de savoir s'il remplit les critères ainsi énoncés ;
Que de ces énonciations, le tribunal, qui n'a pas appliqué l'arrêté du 5 mars 2006, a exactement déduit que le GHS facturé n'était pas dû ;
D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;
Et attendu que les autres branches du moyen ne sont pas de nature à permettre son admission ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la société Clinique internationale de Cannes - Clinica Jourdan aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la société Clinique internationale de Cannes - Clinica Jourdan ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix-sept février deux mille onze.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par de la SCP Nicolaÿ, de Lanouvelle et Hannotin, avocat aux Conseils pour la société Clinique internationale de Cannes - Clinica Jourdan.
IL EST FAIT GRIEF au jugement attaqué D'AVOIR débouté la société CLINICA JOURDAN (CLINIQUE INTERNATIONALE DE CANNES) de son recours visant à annuler la notification de payer un indu du 9 avril 2007, la mise en demeure subséquente du 23 octobre 2007 et la décision de rejet de la Commission de recours amiable de la C.P.A.M. ;
AUX MOTIFS QUE « l'action de la Caisse Primaire d'assurance Maladie de l'Indre-et-Loire, contestée par la S.A. CLINICA JOURDAN (Clinique Internationale de Cannes) trouve son fondement dans les dispositions de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale aux termes duquel, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits(..) relevant des dispositions des articles(...) L. 162-22-6 (...) l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès (...) de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles ; qu'aux termes de l'article R. 133-9-1 du Code de la sécurité sociale, la notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme de l'assurance maladie à l'établissement par lettre recommandée avec demande d'avis de réception ; que cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement; qu'elle mentionne l'existence d'un délai d'un mois à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ; qu'elle informe ce dernier qu'à défaut de paiement dans ce délai, iI sera mis en demeure de payer l'indu avec une majoration de 10 % ; que dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie ; qu'en cas de désaccord avec les observations de l'intéressé et en l'absence de paiement dans le délai impart le directeur de l'organisme lui adresse par lettre recommandée avec demande d'avis de réception la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 ; que cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées, le montent de la majoration de 10 % afférente aux sommes encore dues ainsi que le délai de saisine de la commission de recours amiable prévue à l'article R. 142-2 ; qu'en l'espèce, l'envoi par la Caisse Primaire d'assurance Maladie de l'Indre-et-Loire au Directeur de la Clinique Internationale de Cannes de la lettre recommandée avec avis de réception du 09 avril 2007 réclamant le remboursement d'un indû d'un montant de 202,45 euros fait suite au contrôle sur place effectué par le Médecin Conseil de la caisse du 06 décembre 2006 au 08 décembre 2006 ; que cette lettre de notification fait référence au contrôle dont l'établissement a reçu le compte rendu puisqu'il est visé par son directeur ; qu'elle comporte en annexe un tableau mentionnant, de façon très précise, le nom du malade, le numéro de la facture, la date de l'acte, te motif de l'indu invoqué par la caisse, le montant facturé par l'établissement, la cotation rectifiée par la caisse et son montant, permettant ainsi à l'établissement d'être entièrement informé de l'étendue et de la cause du versement indu dont le remboursement était demandé ; qu'elle mentionne en outre l'existence du délai d'un mois pour présenter des observations écrites ; que par lettre du 30 avril 2007 adressée à la caisse, le Directeur de l'établissement a adressé ses observations à la caisse ; qu'au vu de la motivation détaillée de ce texte, la clinique ne peut sérieusement affirmer ne pas avoir été suffisamment informée de l'objet de la réclamation ; que les prescriptions de l'article R. 133-9-1 du Code de la sécurité sociale ont été parfaitement observées par la C.P.A.M. dans la rédaction de la lettre de notification, laquelle n'est affectée d'aucun vice devant conduire à son annulation ; qu'il en est de même concernant la lettre de mise en demeure du 23 octobre 2007 puisqu'étaient joints à celle-ci la lettre de réclamation et le tableau annexé, le tout constituant une information suffisante quant à l'objet de la demande en remboursement ; qu'en conséquence, il n'existe aucun motif d'annulation de ces actes et de la procédure en recouvrement subséquente ; qu'aux termes de l'article R. 142-4 du Code de la sécurité sociale, est nulle la décision non motivée de la Commission de recours amiable de l'organisme social dont la saisine est un préalable obligatoire à l'action introduite devant le Tribunal des affaires de sécurité sociale ; qu'en l'espèce, en saisissant de sa contestation le Tribunal des affaires de sécurité sociale le 12 février 2008, la SA. CLINICA JOURDAN (Clinique Internationale de Cannes) a formé un recours contre une décision de rejet implicite de la Commission de recours amiable, qui n'avait pas répondu dans le délai d'un mois à la demande qu'elle lui avait adressée le 16 novembre 2007 ; que l'exigence de motivation de l'article R. 142-4 ne saurait s'appliquer dans le cas d'un rejet implicite qui, par hypothèse, existe en l'absence de décision ; s'ensuit que la demande de la S.A. CLINICA JOURDAN (CLINIQUE INTERNATIONALE DE CANNES) tendant à voir annuler la décision de la Commission de recours amiable doit être rejetée ; que la Caisse Primaire d'assurance Maladie de l'Indre-et-Loire ,à l'issue du contrôle effectué sur place du 06 décembre 2006 au 08 décembre 2006, a estimé que S.A. CLINICA JOURDAN (Clinique Internationale de Cannes) a facturé comme forfait Groupe Homogène de Séjour une prestation constituant en réalité un acte externe ne justifiant pas une hospitalisation ; que la S.A. CLINICA JOURDAN (Clinique Internationale de Cannes) conteste cette analyse, faisant valoir que l'acte effectué a nécessité la mise en oeuvre de moyens coûteux garantissant la qualité de ses conditions de réalisation sur le plan de la technicité et sur le plan de la sécurité (asepsie, anesthésie locale pouvant donner lieu à des complications, assistance d'un personnel médical) ; que l'acte dont il s'agit a été effectué le 05 septembre 2005 ; que les textes applicables au litige sont par conséquent : les articles L. 133-4, L. 315-1, L. 315-2, L. 162-22-6 et R 162-32-3 du Code de la sécurité sociale, l'article D. 6124-301 du Code de la santé publique, la loi n° 2003 - 01199 du 18 décembre 2003 relative au financement de la Sécurité sociale pour 2004, l'article 1er de l'arrêté du 31 janvier 2005 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l'article L. 162-22-6 du Code de la sécurité sociale, que ces deux derniers textes créent un mode unique de financement appelé "TAX (Tarification à l'activité) prévoyant les forfaits "Groupe homogène de séjour" facturés lorsque le patient intervient dans une zone de surveillance de très courte durée, définie au 3 des articles D. 715-56 et D. 712-64 du Code de la santé publique, non suivie d'une hospitalisation dans un service de médecine, chirurgie, obstétrique ou odontologie de l'établissement, et donnant lieu quelle que soit la durée du séjour à facturation d'un G.H.S. rémunérant l'environnement nécessaire à l'acte médical (personnel, matériel) ; que l'établissement ne peut facturer le G.H.S. que si le patient a été hospitalisé ; que la facturation d'un G.H.S. est donc subordonnée à la preuve de la réalité matérielle de l'hospitalisation et à la justification de celle-ci ; que la preuve du passage dans une structure d'hospitalisation est rapportée par le dossier médical prévu à l'article R. 1112-2 du Code de la santé publique, contenant notamment le codage des actes retenu par le médecin de l'établissement ainsi que le Résumé de Sortie Standardisé comportant les données administratives relatives au malade et les données médicales telles que diagnostic, actes médicaux réalisés au cours du séjour, indice de gravité, prise en charge en urgence ou non, etc. ; que la facturation d'un G.H.S. ne peut s'appuyer ni sur la standardisation de la prise en charge hautement spécialisée, ni sur le seul environnement opératoire, mais sur la nécessité médicale de la prise en charge du patient dans une hospitalisation de courte durée telle que définie par le décret n° 92-1102 du 02 octobre 1992 repris par l'article D. 6124-301 du Code de la santé publique ; qu'il s'agit donc de prestations équivalant par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu'elles requièrent, à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d'une hospitalisation à temps complet ; qu'il convient d'apprécier individuellement chaque geste afin de savoir s'il remplit les critères ainsi énoncés ; qu'en l'espèce, le contrôle effectué par les médecins contrôleurs avait pour but de vérifier si la facturation d'un G.H.S. était ou non justifiée ; que le dossier a été étudié puis a fait l'objet d'une concertation avec un médecin de l'établissement en l'état d'une différence d'appréciation ; qu'il a été ainsi constaté dans le dossier qu'une biopsie de prostate par voie rectale a été facturée comme G.H.S. 8284 alors que la durée de cet acte est de moins de 30 minutes qu'il n'était fait état d'aucune surveillance médicale ou infirmière après l'acte ni d'aucun facteur de risque relatif au patient ; qu'à l'audience, le médecin conseil de la caisse, présent, a expliqué de façon très précise au tribunal que cet acte dure de 20 à 30 minutes, qu'il est réalisé en journée, le patient regagnant son domicile ensuite, qu'il nécessite, certes, une asepsie rigoureuse mais ni anesthésie ni surveillance paramédicale se poursuivant après l'acte ; que la caisse a ainsi démontré que cet acte devait, certes, être réalisé dans une structure adaptée mais ne justifiait pas pour autant une hospitalisation ; qu'au cours de la procédure de recouvrement, réalisée de façon parfaitement contradictoire comme il est relevé ci-dessus, la S.A. CLINICA JOURDAN (Clinique Internationale de Cannes) n'a fait valoir aucune observation pour contester utilement l'appréciation technique des médecins contrôleurs ; qu'elle n'a pas davantage, dans la procédure encours, tant dans ses pièces qu'à l'audience, fourni d'éléments justifiant sa critique de l'appréciation faite par les médecins contrôleurs quant à la nature de l'acte litigieux ni rapporté la preuve de la nécessité de l'hospitalisation ; qu'en l'absence d'indications d'ordre médical permettant d'envisager de diligenter une mesure d'investigation, il n'y pas lieu à expertise - ce qui n'est d'ailleurs pas demandé -, une mesure d'instruction ne pouvant être ordonnée en vue de suppléer la carence d'une partie dans l'administration de la prevue ; qu'au demeurant, dans son recours même, l'établissement a admis avoir, pour la cotation dudit acte, procédé par assimilation, ce qui ne saurait être valablement pratiqué par un établissement de santé ; qu'au vu de l'ensemble de ces éléments, le tribunal estime que la C.P.A.M. de l'Indre-et-Loire était fondée à réclamer à la clinique le remboursement de la somme indûment perçue en raison de l'anomalie de facturation ; qu'en conséquence, la SA. CLINICA JOURDAN (Clinique Internationale de Cannes) sera déboutée de son recours et devra payer à la Caisse Primaire d'assurance Maladie d'Indre-et-Loire la somme de 222,69 euros en remboursement du paiement indu » (p. 3 et s.) ;
1°) ALORS D'UNE PART QUE la notification visée à l'article R 133-9-1 du Code de la sécurité sociale précise notamment la cause du versement indu donnant lieu à recouvrement ; que la notification du 9 avril 2007 se bornait à énoncer, dans le tableau qui y était annexé, « Cause et nature de l'indu : « ne relève pas d'une prise en charge par l'Assurance Maladie » ; que par ces termes, la notification se contentait d'énoncer le caractère indu des versements réclamés, mais n'apportait aucune information quant à la cause de ce caractère indu ; qu'en retenant néanmoins que ledit tableau mentionnait « de manière très précise (…) le motif de l'indu invoqué par la caisse » (p. 4, § 4), le tribunal a dénaturé cet écrit clair et précis, en violation de l'article 1134 du Code civil ;
2°) ALORS D'AUTRE PART QUE la notification de payer un indu et la mise en demeure de payer cet indu doivent permettre au débiteur d'avoir connaissance de la nature, de la cause et de l'étendue de ses obligations; que le tableau annexé à la notification de payer du 9 avril 2007 et à la mise en demeure du 23 octobre 2007 énonçait : « Cause et nature de l'indu : ne relève pas d'une prise en charge par l'Assurance Maladie » ; que ce tableau ne précisait aucunement pour quelles raisons, de droit ou de fait, les faits n'auraient pas relevé d'une prise en charge par l'Assurance Maladie ; que cette motivation n'a donc pas mis la société CLINIQUE INTERNATIONALE DE CANNES en mesure de connaître la cause exacte de l'indu réclamé ; qu'en considérant néanmoins que la notification de payer et la mise en demeure étaient suffisamment motivées en l'espèce et, par suite, valables, le tribunal a violé l'article R 133-9-1 du Code de la sécurité sociale ;
3°) ALORS EGALEMENT QUE l'article 5 de l'arrêté du 31 janvier 2005 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, pris en application de l'article L. 162-22-6 du Code de la sécurité sociale, ne subordonnait pas la facturation d'un forfait GHS à la nécessité de l'hospitalisation pratiquée, contrairement à l'article 5 de l'arrêté du 5 mars 2006 qui lui a succédé; qu'en jugeant néanmoins que « l'établissement ne peut facturer un GHS que si le patient a été hospitalisé. La facturation d'un GHS est donc subordonnée à la preuve de la réalité matérielle de l'hospitalisation et à la justification de celle-ci » (p, 6, in limine), le tribunal a violé l'article 5 de l'arrêté du 31 janvier 2005 ;
4°) ALORS DE LA MEME MANIERE QUE le jugement doit exposer succinctement les prétentions respectives des parties et leurs moyens ou viser leurs dernières conclusions avec indication de leur date ; qu'au cas présent, par conclusions additionnelles du 20 juin 2008, la CLINIQUE INTERNATIONALE DE CANNES demandait l'annulation de la décision expresse de rejet de la Commission de recours gracieux du 22 avril 2008 ; qu'elle faisait valoir, outre son défaut de motivation, la circonstance que ladite décision était nulle en application de l'article 25 de la loi n° 2000-321 du 12 avril 2000 en raison d'une indication erronée de la voie de recours, la décision mentionnant comme juridiction de recours compétente le tribunal des affaires de Sécurité Sociale de Tours en lieu et place du tribunal des affaires de Sécurité Sociale des Alpes Maritimes ; que le tribunal n'a, ni visé lesdites conclusions ou toutes autres conclusions de l'exposante avec indication de leur date, ni exposé succinctement le moyen tiré de l'indication erronée de la voie de recours, ni exposé succinctement la demande d'annulation de la décision expresse de rejet du 22 avril 2008 ; qu'en statuant ainsi, le tribunal a violé l'article 455 du Code de procédure civile ;
5°) ALORS EGALEMENT QUE le juge est tenu de répondre aux conclusions des parties ; que la CLINIQUE INTERNATIONALE DE CANNES faisait valoir que la décision de la Commission de recours gracieux du 22 avril 2008 était nulle en application de l'article 25 de la loi n° 2000-321 du 12 avril 2000 en raison d'une indication erronée de la voie de recours, la décision mentionnant comme juridiction de recours compétente le tribunal des affaires de Sécurité Sociale de Tours en lieu et place du tribunal des affaires de Sécurité Sociale des Alpes Maritimes (conclusions additionnelles du 20 juin 2008, p. 2 et s.) ; qu'en omettant de répondre à ce moyen, le tribunal a violé l'article 455 du Code de procédure civile ;
6°) ALORS DE LA MEME MANIERE QUE les termes du litige sont fixés par les conclusions respectives des parties ; qu'au cas présent, par conclusions additionnelles du 20 juin 2008, la CLINIQUE INTERNATIONALE DE CANNES demandait l'annulation de la décision expresse de rejet de la Commission de recours gracieux du 22 avril 2008, laquelle s'était substituée à la décision implicite de rejet de la même commission ; que, pour écarter la demande d'annulation de la décision de rejet de ladite Commission, le tribunal a retenu que s'agissant d'une décision implicite, il n'était pas nécessaire qu'elle fut motivée ; qu'en statuant ainsi, cependant que la CLINIQUE avait, par conclusions additionnelles du 20 juin 2008, demandé l'annulation de la décision expresse de rejet de la Commission de recours gracieux du 22 avril 2008, la cour d'appel a méconnu les termes du litige, en violation des articles 4 et 5 du Code de procédure civile ;
7°) ALORS ENFIN QU'aux termes de l'article R. 142-4 du Code de la sécurité sociale, les décisions de la Commission de recours amiable doivent être motivées ; que par conclusions additionnelles du 20 juin 2008, la CLINIQUE INTERNATIONALE DE CANNES avait demandé l'annulation de la décision expresse de rejet de la Commission de recours gracieux du 22 avril 2008, laquelle s'était substituée à la décision implicite de rejet de la même commission ; que, pour écarter cette demande, le tribunal a estimé que « l'exigence de motivation de l'article R. 142-4 ne saurait s'appliquer dans le cas d'un rejet implicite qui, par hypothèse, existe en l'absence de décision » (p. 5, § 2) ; qu'en statuant ainsi, par un motif inopérant, le tribunal a privé sa décision de base légale au regard de l'article R. 142-4 du Code de la sécurité sociale.
