LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Attendu, selon les jugements attaqués (tribunal des affaires de sécurité sociale de Montpellier, 2 juin 2009 et 21 septembre 2009), qu'à la suite du contrôle de l'activité du docteur X... au sein de la clinique Clémentville (la clinique), la caisse primaire d'assurance maladie de Montpellier (la caisse) a demandé à celle-ci le remboursement d'une certaine somme correspondant à des actes et des séjours indûment pris en charge ; que la clinique ayant refusé le paiement, la caisse a saisi une juridiction de la sécurité sociale sur le fondement des articles 1382 et 1383 du code civil ;
Sur le pourvoi dirigé contre le jugement du 2 juin 2009 :
Vu l'article 978 du code de procédure civile ;
Attendu que la caisse primaire d'assurance maladie de Montpellier s'est pourvue en cassation contre le jugement du 2 juin 2009 mais que son mémoire ne contient aucun moyen à l'encontre de cette décision ;
D'où il suit qu'il y a lieu de constater la déchéance partielle du pourvoi ;
Sur le pourvoi dirigé contre le jugement du 21 septembre 2009 :
Sur le premier moyen, pris en sa première branche :
Attendu que la caisse fait grief au jugement de constater que la procédure en recouvrement de l'indu engagée à l'encontre de la clinique est irrégulière et nulle, alors, selon le moyen, qu'en cas de méconnaissance par un professionnel de santé des règles de tarification et de facturation, la caisse primaire d'assurance maladie peut lui réclamer, sur le fondement de la responsabilité civile de droit commun, la réparation du préjudice qu'elle a subi à raison des prestations indument payées ; qu'en affirmant qu'en cas d'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels, la procédure de recouvrement de l'indu obéissait aux seules dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé l'article 1382 du code civil, ensemble les articles L. 133-4 et R. 315-1-III du code de la sécurité sociale ;
Mais attendu qu'ayant rappelé qu'il résulte de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale qu'en cas d'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels, la procédure de recouvrement de l'indu obéit aux dispositions spécifiques de cet article, et relevé qu'en l'espèce la demande de la caisse portait exclusivement sur le remboursement de prestations indues en raison de l'inobservation de règles de tarification, le tribunal en a déduit exactement que la procédure de recouvrement engagée par la caisse ressortissait exclusivement aux dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ;
D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;
Sur le premier moyen, pris en sa seconde branche :
Attendu que la caisse fait également grief au jugement de constater que la procédure en recouvrement de l'indu est irrégulière et nulle, alors, selon le moyen, que dans sa version applicable à l'époque des faits litigieux, soit entre le 13 juin et le 28 septembre 2004, l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ne faisait pas obligation à l'organisme de prise en charge d'inviter le professionnel ou l'établissement à produire ses observations ; qu'en affirmant que dans sa version applicable en l'espèce, l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale faisait obligation à la caisse d'inviter le professionnel à produire ses observations, ce que la caisse n'avait pas fait, sans rechercher ni indiquer quelle était la date des faits concernés, le tribunal a privé sa décision de base légale au regard de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable aux faits ;
Mais attendu qu'ayant relevé que la caisse avait procédé le 18 octobre 2005 à la notification de l'indu à la clinique, c'est à bon droit que le tribunal a fait application des dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans leur rédaction issue de la loi n° 2004-1370 du 20 décembre 2004 ;
D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;
Et sur le second moyen, tel que reproduit en annexe :
Attendu que la caisse fait grief au jugement de la débouter de sa demande en paiement et de la condamner à payer une somme en application de l'article 700 du code de procédure civile ;
Mais attendu que la décision se trouvant légalement justifiée par les motifs vainement critiqués par le premier moyen, le rejet du premier moyen entraîne par voie de conséquence celui du second moyen ;
D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;
PAR CES MOTIFS :
CONSTATE la déchéance partielle du pourvoi dirigé contre le jugement du 2 juin 2009 ;
REJETTE le pourvoi dirigé contre le jugement du 21 septembre 2009 ;
Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de Montpellier aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes respectives des parties ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix-sept février deux mille onze.
MOYENS ANNEXES au présent arrêt :
.Moyens produits par la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de Montpellier.
PREMIER MOYEN DE CASSATION :
Le pourvoi fait grief au jugement attaqué d'AVOIR constaté que la procédure en recouvrement de l'indu engagée par la CPAM de Montpellier à l'encontre de la clinique CLEMENTVILLE est irrégulière et nulle ;
AUX MOTIFS QUE, aux termes des dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable en l'espèce, « En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ;
2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-1, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles.
Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés. L'action en recouvrement, qui se prescrit par deux ans à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. Elle comporte une majoration de 10 % du montant des sommes réclamées non réglées à la date de son envoi ; ces majorations peuvent faire l'objet d'une remise. Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application des trois alinéas qui précèdent » ; qu'en matière d'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels, la procédure de recouvrement de l'indu obéit aux seules dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ; qu'en l'espèce, la CPAM de Montpellier sollicite le remboursement par la clinique CLEMENTVILLE des frais d'hospitalisation qu'elle estime avoir indûment pris en charge comme étant en lien avec des interventions de chirurgie esthétique ; que seules les dispositions d'ordre public de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale sont donc applicables ; qu'il ressort des pièces versées aux débats que postérieurement au contrôle d'activité du docteur X..., la CPAM de Montpellier a, par courrier en date du 18 octobre 2005, notifié à la clinique CLEMENTVILLE un indu d'un montant de 7.173,58 euros en lui indiquant qu'elle avait la possibilité de contester sa décision devant la commission de recours amiable dans un délai de deux mois ; que force est de constater que la CPAM de Montpellier n'a pas invité la demanderesse à produire ses observations et ce alors qu'aux termes des dispositions susvisées, l'action en recouvrement s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations ; que pourtant, la possibilité pour le professionnel ou l'établissement de santé de produire ses observations est un préalable indispensable au bon déroulement de la procédure en recouvrement de l'indu, constituant une base nécessaire à une discussion contradictoire sur le fond du litige et permettant à l'établissement de se défendre ; qu'en l'espèce, cet échange était d'autant plus nécessaire qu'il n'est pas contesté que la clinique CLEMENTVILLE n'avait pas été associée directement au contrôle d'activité concernant le docteur X... menée par la CPAM de Montpellier, que les griefs retenus à son encontre ne lui avaient pas été notifiés et que la possibilité d'être entendue par le service du contrôle médical ne lui avait pas été offerte ; qu'au vu de ces éléments il est établi que la procédure de recouvrement prévue par l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale n'a pas été respectée par la CPAM de Montpellier ; qu'il convient donc de constater que la procédure engagée par la caisse à l'encontre de la demanderesse est irrégulière et par conséquent nulle ;
1. – ALORS QU'en cas de méconnaissance par un professionnel de santé des règles de tarification et de facturation, la caisse primaire d'assurance maladie peut lui réclamer, sur le fondement de la responsabilité civile de droit commun, la réparation du préjudice qu'elle a subi à raison des prestations indûment payées ; qu'en affirmant qu'en cas d'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels, la procédure de recouvrement de l'indu obéissait aux seules dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé l'article 1382 du code civil, ensemble les articles L. 133-4 et R. 315-1-III du code de la sécurité sociale ;
2. – ALORS QUE dans sa version applicable à l'époque des faits litigieux, soit entre le 13 juin et le 28 septembre 2004, l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ne faisait pas obligation à l'organisme de prise en charge d'inviter le professionnel ou l'établissement à produire ses observations ; qu'en affirmant que dans sa version applicable en l'espèce, l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale faisait obligation à la caisse d'inviter le professionnel à produire ses observations, ce que la CPAM de Montpellier n'avait pas fait, sans rechercher ni indiquer quelle était la date des faits concernés, le tribunal a privé sa décision de base légale au regard de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable aux faits ;
SECOND MOYEN DE CASSATION :
Le pourvoi fait grief au jugement attaqué d'AVOIR débouté la CPAM de Montpellier de sa demande en paiement et d‘AVOIR condamné la CPAM de Montpellier à payer à la clinique CLEMENTVILLE la somme de 500 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile ;
AUX MOTIFS QU'au surplus il est prévu à l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale que l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect des règles de tarification ou de facturation ; qu'en outre, il résulte de l'article 1er de la nomenclature générale des actes professionnels que « les nomenclatures prises en application de l'article 7 du décret n° 60-451 du 12/05/1960 modifié établissent la liste, avec leur cotation, des actes professionnels que peuvent avoir à effectuer les médecins, et dans la limite de leur compétence, les chirurgiens-dentistes, sages femmes et auxiliaires médicaux. Ces nomenclatures s'imposent aux praticiens et auxiliaires médicaux pour communiquer aux organismes d'assurance maladie, tout en respectant le secret professionnel et dans l'intérêt du malade, le type et la valeur des actes techniques effectués en vue du calcul par les organismes de leur participation » ; qu'en l'espèce, il ressort des pièces versées aux débats et notamment du jugement rendu par le tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Hérault le 1er septembre 2008 dans l'affaire opposant la CPAM de Montpellier au docteur X..., que ce dernier a commis des erreurs de cotation et a facturé indûment à l'assurance maladie certains actes qui étaient dépourvus de caractère réparateur ; qu'il est constant que ces erreurs sont à l'origine de la prise en charge indue par la CPAM de Montpellier de certains frais d'hospitalisation ; que toutefois seul le docteur X..., qui a effectué les actes de chirurgie litigieux, était à même d'en apprécier le caractère esthétique ou réparateur ; que la clinique de CLEMENTVILLE ne saurait donc être considérée comme étant à l'origine du non-respect des règles de tarification ou de facturation ; que dans ces conditions, par application des dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale susvisé, la CPAM de Montpellier n'est pas fondée à recouvrer un quelconque indu auprès de l'établissement de soins ; que la CPAM de Montpellier sera donc déboutée de sa demande en répétition de l'indu formée à l'encontre de la clinique CLEMENTVILLE ;
1. – ALORS QU' un établissement de santé est responsable des factures relatives à des interventions pratiquées en son sein qu'il présente pour remboursement aux caisses d'assurance maladie ; que le fait de demander le remboursement de frais hospitaliers afférents à des opérations de chirurgie esthétique non remboursables lui est donc imputable, même s'il n'a pas effectué lui-même la cotation des actes litigieux ; qu'en affirmant que la clinique CLEMENTVILLE n'était pas à l'origine du non respect des règles de tarification ou de facturation de sorte qu'aucun indu ne pouvait être recouvré à son encontre, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ;
2. – ALORS en tout état de cause, à supposer que la cotation des actes de chirurgie esthétique ne soit pas imputable à la clinique, QUE ce qui a été payé sans être dû est sujet à répétition et celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû s'oblige à le restituer à celui de qui il l'a indûment reçu ; qu'il est constant que la clinique CLEMENTVILLE a perçu des sommes qui n'étaient pas dues, dès lors que les actes à visée purement esthétique ne sont pas pris en charge par l'assurance maladie ; qu'en déboutant la CPAM de sa demande en répétition de l'indu formée à l'encontre de la clinique, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les articles 1235 et 1376 du code civil ;
