LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Attendu, selon l'arrêt attaqué (Grenoble, 10 mars 2009), que M.
K...
, cardiologue, a été l'objet d'un contrôle de facturations pour la période du 1er janvier 2004 au 31 octobre 2005, par la caisse primaire d'assurance maladie de la Drôme (la caisse) qui a relevé diverses anomalies et à la suite duquel cette dernière a réclamé au praticien un indu de 77 296, 38 euros ; que M.
K...
a contesté cette demande devant une juridiction de sécurité sociale ;
Sur le premier moyen :
Attendu que M.
K...
fait grief à l'arrêt de le condamner à rembourser à la caisse la somme de 42 532, 56 euros au titre des indus pour double cotation prohibée des échographies, alors, selon le moyen, que la classification commune des actes médicaux (CCAM) applicable à compter du 31 mars 2005 permet désormais le cumul de cotations d'échographies dans une même journée ; qu'en affirmant que la CCAM aurait maintenu la règle du non-cumul d'échographies pour valider les 409 cumuls prohibés retenus par la caisse sur une période allant du 1er janvier 2004 jusqu'au 31 octobre 2005, la cour d'appel a violé les dispositions de la classification commune des actes médicaux issue de la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations prises en charge ou remboursées par l'assurance maladie ;
Mais attendu qu'il résulte de la lettre-réseau de la Caisse nationale d'assurance maladie du 3 avril 2006, qu'une période de tolérance pour les médecins libéraux exerçant en cabinet leur permettant d'appliquer la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) pendant une période transitoire après l'entrée en vigueur de la nouvelle classification commune des actes médicaux a été fixée jusqu'au 31 mars 2006 ;
Et attendu que M.
K...
ne justifie pas avoir appliqué la nouvelle cotation pour des actes pratiqués après le 31 mars 2005, date d'entrée en vigueur de la nouvelle classification ;
D'où il suit que le moyen est inopérant ;
Sur le deuxième moyen :
Attendu que M.
K...
fait grief à l'arrêt de le condamner à rembourser à la caisse la somme de 9 072 euros au titre de l'absence d'entente préalable à partir de la 3e échographie, alors, selon le moyen, que la demande d'entente préalable ayant pour but de permettre au service médical de la caisse d'exercer son contrôle sur l'utilité et l'opportunité de l'acte médical, l'absence de respect de cette formalité ne peut porter à conséquence s'il est constant que l'acte médical effectué était pertinent ; qu'en reprochant à M.
K...
de ne pas avoir sollicité l'entente préalable de la caisse exigée pour le troisième examen échographique réalisé dans un délai de six mois, peu important que ce troisième examen se soit avéré indispensable voir vital, la cour d'appel a violé l'article 7 des dispositions générales et l'article 1er du chapitre V du titre XV de la Nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 ;
Mais attendu qu'il résulte de l'article 1er du chapitre V du titre XV de la deuxième partie de la NGAP que les échographies non obstétricales doivent faire l'objet d'une demande d'entente préalable à partir du troisième examen dans un délai de six mois, et qu'une caisse est fondée à poursuivre le remboursement d'un examen facturé au mépris de cette règle ;
Et attendu que la cour d'appel, qui a relevé que M.
K...
ne sollicitait pas d'entente préalable pour le 3e examen échographique cardiaque réalisé au cours d'une période de six mois, a légalement justifié sa décision ;
Et sur le troisième moyen :
Attendu que M.
K...
fait encore grief à l'arrêt de le condamner à rembourser à la caisse la somme de 24 451, 86 euros au titre de l'absence de compte-rendu et d'iconographie d'examen des échographies de repos et de stress, alors, selon le moyen :
1° / que l'article 1er du chapitre V du titre XV de la Nomenclature générale des actes professionnels ne prévoyant pas la forme que doit revêtir le compte-rendu détaillé devant accompagner l'acte d'échographie, d'échotomographie ou de doppler, celui-ci peut valablement revêtir la forme d'une lettre adressée au médecin généraliste du patient pour le tenir informé des constatations faites lors de l'examen pratiqué ; qu'en considérant que les lettres adressées par M.
K...
aux médecins prescripteurs pour les tenir informés des diagnostics mis en évidence à la suite des actes pratiqués, et dont une copie était adressée au patient, ne constituaient pas les comptes-rendus exigés par la NGAP, la cour d'appel a violé l'article précité ;
2° / que l'article 1er du chapitre V du titre XV de la Nomenclature générale des actes professionnels ne prévoyant pas la forme que doit revêtir l'iconographie devant accompagner l'acte d'échographie, d'échotomographie ou de doppler, celle-ci peut valablement être enregistrée sur le disque dur du médecin spécialiste ayant pratiqué l'examen dès lors qu'elle demeure à la disposition éventuelle du médecin généraliste ou du patient ; qu'en considérant que les iconographies que M.
K...
avait enregistré sur son disque dur, et dont il n'est pas contesté qu'elles demeuraient à la disposition éventuelle des patients ou de leurs médecins, n'étaient pas conformes aux dispositions de la NGAP, la cour d'appel a violé l'article précité ;
Mais attendu que l'article 1er du chapitre V du titre XV de la deuxième partie de la NGAP précise que pour donner lieu à remboursement, tout acte d'échographie, d'échotomographie ou de doppler doit être accompagné d'un compte-rendu détaillé et d'une iconographie appropriée portant sur chacun des organes étudiés ;
Et attendu que la cour d'appel relève, par motifs propres et adoptés que les pièces produites par M.
K...
ne sont pas des comptes-rendus des examens pratiqués, mais des copies de courriers adressés aux médecins les tenant informés du diagnostic mis en évidence lors de la consultation de cardiologie, voire des traitements, et qu'aucune iconographie n'est versée aux débats ;
Que la cour d'appel a pu, dans l'exercice de son pouvoir souverain d'appréciation des éléments de fait et de preuve soumis à son examen, décider que la réclamation de la caisse était justifiée à hauteur de 24 451, 86 euros ;
D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne M.
K...
aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de M.
K...
; le condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Drôme la somme de 2 250 euros ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du premier juillet deux mille dix.
MOYENS ANNEXES au présent arrêt :
.Moyens produits par la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat aux Conseils, pour M.
K...K...
.
PREMIER MOYEN DE CASSATION :
Il est fait grief à l'arrêt attaqué d'AVOIR confirmé le jugement en toutes ses dispositions et d'AVOIR condamné le Docteur
K...
à rembourser à la CPAM de la Drôme la somme de 42. 532, 56 euros au titre des indus pour double cotation prohibée des échographies,
AUX MOTIFS PROPRES QUE l'article 1er de la NGAP dispose que s'imposent aux praticiens et aux auxiliaires médicaux pour communiquer aux organismes d'assurance-maladie, tout en respectant le secret professionnel et dans l'intérêt du malade, le type et la valeur des actes techniques effectués en vue du calcul par les organismes de leur participation ; 1 / Sur le cumul des échographies ; que le Titre XV, chapitre V, article 1er de la NGAP, applicable jusqu'au 31 mars 2005 prohibe le cumul d'échographies ; que ces dispositions sont applicables quelles que soient les situations et ne comportent pas d'exception ; que la circonstance, alléguée mais non prouvée par l'appelant, que sa pratique serait moins coûteuse pour les organismes de la Sécurité sociale, est indifférente ; que sur la période concernée par le contrôle, 01. 01. 2004 au 31. 10. 2005, la Caisse a constaté 409 cumuls prohibés ; que la Classification Commune des Actes Médicaux – C. C. A. M. – a maintenu la règle du non-cumul ; que la demande de remboursement de la Caisse est fondée, à hauteur de 42. 352, 56 euros ;
ET AUX MOTIFS ADOPTES QUE Sur le cumul des échographies ; qu'il est établi que Monsieur le docteur Robert
K...
a pratiqué, lors d'une même consultation, sur des patients dont il estimait que leur état de santé rendait un diagnostic plus affiné, simultanément des échographies de base et périphériques, à savoir une échographie cardiaque, immédiatement suivie d'une échographie de la carotide ou embolievéneuse angiologique ; qu'il est constant par ailleurs que lors de ces examens, Monsieur le docteur Robert
K...
a facturé à chaque consultation une première échographie côtée KE 50 et une seconde côtée KE 40 / 2 ; qu'il y a lieu de rappeler cependant qu'en vertu des dispositions de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, dans son titre XV, chapitre V, article 1er, réglementation applicable jusqu'au 31 mars 2005, les cotations d'actes d'échographies n'étaient pas cumulables ; qu'il résulte de ces constatations que pour la période du contrôle litigieux qui s'étend du 1er janvier 2004 au 31 mars 2005, Monsieur le docteur Robert
K...
n'était pas en droit de procéder à cette double cotation, quand bien même cette pratique s'avérait finalement moins onéreuse pour la Sécurité Sociale, entraînant le bien fondé partiel de la réclamation d'indu présentée par la CPAM de la Drôme ; qu'au soutien de sa réclamation chiffrée à la somme de 43 401, 96 euros, la CPAM de la Drôme verse aux débats un tableau récapitulatif n° 1 qui détaille le matricule et l'identité du patient bénéficiaire, la date de l'examen pratiqué et sa cotation, ainsi que le montant du remboursement effectué par la CPAM de la Drôme ; qu'à partir de ces éléments suffisamment précis et probants, qui permettent de vérifier le bien fondé de la réclamation pour les seuls patients identifiés, il y a lieu de condamner Monsieur le docteur Robert
K...
à rembourser à la CPAM de la Drôme la somme de 42 532, 56 euros au titre des indus pour double cotation prohibée des échographies.
ALORS QUE la classification commune des actes médicaux (CCAM) applicable à compter du 31 mars 2005 permet désormais le cumul de cotations d'échographies dans une même journée ; qu'en affirmant que la CCAM aurait maintenu la règle du non-cumul d'échographies pour valider les 409 cumuls prohibés retenus par la Caisse sur une période allant du 1er janvier 2004 jusqu'au 31 octobre 2005, la Cour d'appel a violé les dispositions de la classification commune des actes médicaux issue de la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations prises en charge ou remboursées par l'assurance maladie.
DEUXIEME MOYEN DE CASSATION :
Il est fait grief à l'arrêt attaqué d'AVOIR confirmé le jugement en toutes ses dispositions et d'AVOIR condamné le Docteur
K...
à rembourser à la CPAM de la Drôme la somme de 9. 072 euros au titre de l'absence d'entente préalable à partir de la 3ème échographie
AUX MOTIFS PROPRES QUE l'article 1er de la NGAP dispose que s'imposent aux praticiens et aux auxiliaires médicaux pour communiquer aux organismes d'assurance-maladie, tout en respectant le secret professionnel et dans l'intérêt du malade, le type et la valeur des actes techniques effectués en vue du calcul par les organismes de leur participation ; (…) 2 / Sur l'absence d'entente préalable pour le 3ème examen d'échographie réalisé dans un délai de 6 mois ; que l'article 7 de la NGAP relative à l'entente préalable dispose notamment : « La caisse d'assurance maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve que l'assuré remplisse les conditions légales d'attribution des prestation » ; que Monsieur
K...
ne sollicitait pas d'entente préalable pour le 3ème examen échographique cardiaque réalisé au cours d'une période de 6 mois ; que les dispositions reproduites ci-dessus sont impératives et un praticien ne peut, en s'en affranchissant, anticiper sur un hypothétique accord de la Caisse ; que la C. C. A. M n'a pas modifié la règle de l'entente préalable ; que la demande de remboursement de la Caisse à hauteur de 9 072 euros est fondée.
ET AUX MOTIFS ADOPTES QUE Sur l'absence d'entente préalable à partir de la troisième échographie ; qu'il est établi que sur la période du contrôle litigieux qui s'étend du 1er janvier 2004 au 31 octobre 2005, Monsieur le docteur Robert
K...
a omis de remettre à ses patients ou d'adresser lui-même directement à la CPAM de la Drôme la demande d'entente préalable exigée à partir de la troisième échographie cardiaque effectuée au cours d'une même période de six mois, privant ainsi la CPAM de la Drôme de pouvoir exercer son contrôle sur l'utilité et l'opportunité de l'acte, conformément aux dispositions de l'article 7 de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ; que le moyen selon lequel Monsieur le docteur Robert
K...
entend faire observer que ces troisièmes examens échographies n'étaient pas « de confort » mais s'avéraient indispensables voire vitales, ne résiste pas au constat qu'en cas d'urgence avérée, la procédure est particulièrement accélérée, sans qu'il soit nécessaire pour le praticien d'attendre l'autorisation d'effectuer l'examen, dès lors que le caractère d'urgence est clairement explicite et motivé sur la demande d'entente préalable qu'il rédige ensuite des soins, complétée par un compte-rendu détaillé de l'état clinique du patient ; qu'en conséquence, le détail de la réclamation de la CPAM de la Drôme apparaissant fondée dans le tableau n° 3 qu'elle verse aux débats, il convient de faire droit à la demande de remboursement des cotations indues et de condamner Monsieur le docteur Robert
K...
à rembourser la somme de 9 072, 00 euros.
ALORS QUE la demande d'entente préalable ayant pour but de permettre au service médical de la CPAM d'exercer son contrôle sur l'utilité et l'opportunité de l'acte médical, l'absence de respect de cette formalité ne peut porter à conséquence s'il est constant que l'acte médical effectué était pertinent ; qu'en reprochant au Docteur
K...
de ne pas avoir sollicité l'entente préalable de la Caisse exigée pour le troisième examen échographique réalisé dans un délai de six mois, peu important que ce troisième examen se soit avéré indispensable voir vital, la Cour d'appel a violé l'article 7 des dispositions générales et l'article 1er du chapitre V du titre XV de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972.
TROISIEME MOYEN DE CASSATION :
Il est fait grief à l'arrêt confirmatif attaqué d'AVOIR confirmé le jugement en toutes ses dispositions et d'AVOIR condamné le Docteur
K...
à rembourser à la CPAM de la Drôme la somme de 24. 451, 86 euros au titre de l'absence de compte-rendu et d'iconographie d'examen des échographies de repos et de stress.
AUX MOTIFS PROPRES QUE l'article 1er de la NGAP dispose que s'imposent aux praticiens et aux auxiliaires médicaux pour communiquer aux organismes d'assurance-maladie, tout en respectant le secret professionnel et dans l'intérêt du malade, le type et la valeur des actes techniques effectués en vue du calcul par les organismes de leur participation ; (…) 3 / Sur l'absence de compte-rendu et d'iconographie ; que le compte-rendu et l'iconographie sont prescrites par l'article 1er, titre XV, chapitre V de la NGAP ; que les pièces produites par Monsieur
K...
– et déjà examinées par le premier juge – ne constituent pas des comptes-rendus des examens auxquels a procédé l'appelant, mais des copies de courriers envoyés aux médecins qui lui avaient adressé leurs patients ; que ces courriers informent les médecins des diagnostics voire des traitements ; qu'en ce qui concerne l'iconographie, aucune n'est versée aux débats ; que la circonstance que les iconographies soient enregistrées sur le disque dur de l'ordinateur de Monsieur
K...
n'est pas conformes aux consignes de la NGAP ; qu'ainsi que le rappelle la Caisse intimée, l'intérêt qui s'attache à l'établissement de compte-rendu et d'une iconographie est de rendre les examens exploitables par tout praticien que le patient serait amené à consulter ; que la demande de remboursement de la Caisse à hauteur de 24. 451, 86 euros est fondée.
ET AUX MOTIFS ADOPTES QUE Sur l'absence de compte-rendu et d'iconographie d'examen des échographies de repos et de stress ; qu'il ressort des dispositions du titre XV, chapitre V, article 1er de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels qui concernent les actes de diagnostic que « pour donner lieu à remboursement, tout acte d'échographie, d'échotomographie ou de doppler doit être accompagnée d'un compte rendu détaillé et d'une iconographie appropriée portant sur chacun des organes étudiés » ; qu'il est fait grief à Monsieur le docteur Robert
K...
de ne pas avoir remis à ses patients ni le compte-rendu d'examen, ni l'iconographie afférente, rendant ainsi, en vertu des textes sus rappelés, le remboursement effectué par la CPAM de la Drôme injustifié ; que dans ses conclusions, Monsieur le docteur Robert
K...
tente de justifier, en réponse à l'intitulé erroné reproché par la caisse « cumul des échographies de repos et de stress », l'utilité de ces deux échographies qui sont complémentaires et permettent un diagnostic précis ; qu'or, tel n'était pas le motif du grief ; qu'afin que Monsieur le docteur Robert
K...
puisse répondre utilement sur le grief allégué, un renvoi supplémentaire a été ordonné pour lui permettre de produire les comptes-rendus et iconographies des patients qu'il avait reçus en consultation sur la période litigieuse ; que toutefois, le Tribunal ne peut que constater que les pièces produites à l'audience ultérieure ne sont pas des comptes-rendus des examens pratiqués, mais des copies de courriers adressés aux médecins qui avaient initialement adressé leurs patients à Monsieur le docteur Robert K, les tenant informés du diagnostic mis en évidence lors de la consultation de cardiologie ; que s'agissant des iconographies, elle ne sont pas plus versées aux débats, Monsieur le docteur Robert K confirmant à la barre du Tribunal les termes de son courrier du 1er mars 2006, expliquant que l'imagerie est enregistrée sur le disque dur, sans qu'il ait jugé nécessaire de l'imprimer sur le papier ; qu'en conséquence, sur la période litigieuse du contrôle effectué par la CPAM de la Drôme, il y a lieu de constater que Monsieur le docteur Robert K n'est pas en mesure de justifier de la remise des comptes-rendus et iconographies à ses patients, fondant ainsi la réclamation de la caisse détaillée dans le tableau n° 2 qu'elle a versé aux débats, pour un montant de 24. 451, 86 euros dont ont cependant été déduites les cotations indues dont les patients ne sont pas identifiés
1°- ALORS QUE l'article 1er du chapitre V du titre XV de la nomenclature générale des actes professionnels ne prévoyant pas la forme que doit revêtir le compte-rendu détaillé devant accompagner l'acte d'échographie, d'échotomographie ou de doppler, celui-ci peut valablement revêtir la forme d'une lettre adressée au médecin généraliste du patient pour le tenir informé des constatations faites lors de l'examen pratiqué ; qu'en considérant que les lettres adressées par le Docteur
K...
aux médecins prescripteurs pour les tenir informés des diagnostics mis en évidence à la suite des actes pratiqués, et dont une copie était adressée au patient, ne constituaient pas les comptes-rendus exigés par la NGAP, la Cour d'appel a violé l'article précité.
2°- ALORS QUE l'article 1er du chapitre V du titre XV de la nomenclature générale des actes professionnels ne prévoyant pas la forme que doit revêtir l'iconographie devant accompagner l'acte d'échographie, d'échotomographie ou de doppler, celle-ci peut valablement être enregistrée sur le disque dur du médecin spécialiste ayant pratiqué l'examen dès lors qu'elle demeure à la disposition éventuelle du médecin généraliste ou du patient ; qu'en considérant que les iconographies que le Docteur
K...
avait enregistré sur son disque dur, et dont il n'est pas contesté qu'elles demeuraient à la disposition éventuelle des patients ou de leurs médecins, n'étaient pas conformes aux dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels, la Cour d'appel a violé l'article précité.
