LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique, pris en sa première branche :
Vu les articles 1315 du code civil et 7 de la Nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 ;
Attendu que la caisse primaire d'assurance maladie a refusé de prendre en charge les frais d'une intervention chirurgicale subie par Mme X... le 13 février 2008 au motif que cet acte médical avait été effectué avant la fin du délai réglementaire de quinze jours après la réception le 11 mars 2008 dans ses services de la demande d'entente préalable ;
Attendu que pour accueillir le recours de l'intéressée, le tribunal énonce essentiellement que le cachet du 11 mars 2008 apposé sur le document litigieux par l'organisme social ne suffit pas à rapporter la preuve par celui-ci qu'il a effectivement réceptionné cette pièce, dans son service d'accueil ;
Qu'en statuant ainsi, tout en relevant que la preuve de l'accomplissement de cette formalité préalable incombait à l'assurée, le tribunal a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS et sans qu'il y ait lieu de statuer sur la seconde branche du moyen :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 25 février 2009, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bobigny ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris ;
Condamne Mme X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la caisse primaire d'assurance maladie de Seine-Saint-Denis ;
Vu les articles 700 du code de procédure civile et 37 de la loi du 10 juillet 1991, rejette la demande de la SCP Ancel et Couturier-Heller ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix-sept juin deux mille dix.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat aux Conseils pour la caisse primaire d'assurance maladie de Seine-Saint-Denis
Le pourvoi fait grief au jugement attaqué d'AVOIR annulé la décision de la commission de recours amiable de la CPAM de Seine Saint Denis du 21 mai 2008 refusant à mademoiselle X... la prise en charge d'un acte opératoire codifié QBFA010 et d'AVOIR dit y avoir lieu à prise en charge de l'acte opératoire litigieux en date du 13 février 2008 ;
AUX MOTIFS QU'il est constant que mademoiselle X... a subi une intervention chirurgicale le 13 février 2008 dont l'acte figurant à la classification commune des actes médicaux, est codifié « QBFA010 » dans la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ; qu'il est par ailleurs établi que la prise en charge d'un tel acte par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie est soumise à un accord préalable de cette même caisse ; que la formalité de demande d'entente préalable est prévue à l'article de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ; qu'ainsi la caisse dispose d'un délai de 15 jours suivant la réception de la demande pour se prononcer sur la prise en charge ; que la preuve de l'accomplissement de cette formalité préalable incombe à l'assuré ; qu'il ressort des débats et des pièces produites que : - l'intervention chirurgicale du 13 février 2008 en cause est la conséquence de la première intervention survenue le 17 octobre 2003 ; - que lors de cette première intervention chirurgicale, l'assurée a fait diligence à l'égard de la caisse et a ainsi obtenu la prise en charge de cet acte opératoire ; - pour la seconde intervention, la caisse a été rendue destinataire d'une demande d'entente préalable incomplète et retournée à l'intéressée ; - la caisse a été rendue destinataire d'une seconde demande d'entente préalable datée du 8 janvier 2008, document qu'elle prétend avoir réceptionné dans son service le 11 mars 2008, soit hors délai pour une prise en charge de l'intervention ; que la bonne foi de l'assurée ne saurait être mise en cause quand elle affirme avoir déposé le 17 janvier 2008, directement au guichet de la caisse, la demande d'entente préalable litigieuse datée du 8 janvier 2008, soit plus de 15 jours avant son intervention et donc dans le délai réglementaire qui lui était imparti ; qu'il est en effet établi d'une part que l'intéressée était parfaitement informée de ses obligations à l'égard de la caisse puisqu'elle avait déjà obtenu une prise en charge de sa première intervention chirurgicale et d'autre part qu'elle a adressé deux fois la nouvelle demande d'entente préalable pour la seconde intervention ; qu'en revanche rien ne permet de déterminer dans quel service la seconde demande d'entente préalable datée du 8 janvier 2008 a été initialement réceptionnée à la caisse, avant sa transmission au « pôle contrôle-contentieux » ; qu'en effet, le cachet du 11 mars 2008 apposé sur le document par ce service, ne suffit pas à rapporter la preuve par l'organisme qu'il a effectivement réceptionné cette pièce, à cette date, dans son service d'accueil ; qu'il n'apporte à cet égard aucune précision sur le suivi du traitement de son courrier qu'il reçoit dans une telle hypothèse ; qu'au vu des indices suffisamment concordants relevés permettant d'accréditer la version de la requérante et en l'absence d'une contestation sérieusement fondée de la caisse, il convient d'annuler la décision de la commission de recours amiable et faire droit à la requête de mademoiselle X... s'agissant de la prise en charge de l'acte opératoire litigieux ;
1. – ALORS QUE la preuve de l'accomplissement de la formalité de l'entente préalable incombe à l'assuré ; qu'il appartenait donc à mademoiselle X... de rapporter la preuve de ce qu'elle avait bien adressé sa demande d'entente préalable en date du 8 janvier 2008 à la CPAM de Seine Saint Denis dans les délais réglementaires pour permettre la prise en charge de l'intervention chirurgicale du 13 février 2008 ; qu'en reprochant à la Caisse primaire de ne pas apporter la preuve de la date à laquelle elle a reçu la demande d'entente préalable, le tribunal des affaires de sécurité sociale a renversé la charge de la preuve et violé l'article 1315 du code civil ;
2. – ALORS QUE la bonne foi de l'assuré ne saurait suppléer à l'absence de preuve de l'accomplissement de la formalité de l'entente préalable ; qu'en faisant droit au recours de l'assurée au motif inopérant que sa bonne foi ne saurait être mise en cause quand elle affirme avoir déposé sa demande d'entente préalable au guichet de la caisse le 17 janvier 2008, la Cour d'appel a violé l'article L.315-2 du code de la sécurité sociale et l'article 7 de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ;
